PATHOLOGIES BENIGNES DE LA THYROIDE

CAS CLINIQUE 1

me Madame B. 57 ans, dentiste, mariée, sans enfant Pas d’ATCD particulier Depuis 15 jours rhinopharyngite avec fièvre persistante à 38 ° Depuis 8 jours douleurs cervicales antérieures avec otalgie, irritabilité A l’examen goitre hétérogène très dur pseudonodulaire, tachycardie

1 .Quels examens biologiques demandez vous en première intention ? TSH T4 libre NFS VS CRP Thyroglobuline Anticorps antirécepteurs de la TSH (TRAK) Anticorps antithyroïdiens

2. Quels examens morphologiques demandez vous ? Echographie thyroïdienne Scintigraphie thyroïdienne Radiographie des poumons Scanner cervical IRM cervicale

3. La scintigraphie est blanche. Quel est votre diagnostic ? Thyroïdite de Hashimoto ? Maladie de Basedow ? Thyroïdite subaigue de Dequervain ? Cancer de la thyroïde ? Surcharge en iode ?

4. Quel est votre traitement ? Antithyroïdiens de synthèse Anti-inflammatoires Antibiotiques Antalgiques Abstention

5. Quelle est l’évolution la plus probable ? Hypothyroïdie définitive Hyperthyroïdie transitoire Hyperthyroïdie, hypothyroïdie et retour à l’euthyroïdie Euthyroïdie Maladie de Basedow

Thyroïdite Subaiguë de DE QUERVAIN THYROIDITE VIRALE

Fréquence : 0,5 % de la pathologie thyroïdienne Facteurs prédisposants : Adulte jeune, femme (sexe ratio 2/1) Atteinte rhinopharyngée 2 à 6 semaines avant Fin du printemps ou été

Signes Cliniques Début brutal, dysphagie, douleur cervicale Thyroïde très douloureuse, irradiation vers les oreilles et l’angle des mâchoires, thyroïde augmentée de volume, mobilité réduite avec des ganglions. Position antalgique: flexion du cou

Examens paracliniques Scintigraphie : image non fixante plus ou moins diffuse, jusqu’à scinti blanche Echographie: aspect plus ou moins hypoéchogène Biologie : polynucléose neutrophile, VS très élevée, thyrotoxicose au début de l’inflammation. Histologie: thyroïdite granulomateuse (monocytes, macrophages, cellules géantes multinucléées)

Evolution séquentielle stéréotypée Phase destructrice avec thyrotoxicose suivie d’une phase de reconstruction avec hypothyroïdie et enfin récupération fonctionnelle < 5 % d’hypothyroïdie définitive

Scintigraphie thyroïdienne 123I. Thyroïdite

Diagnostic différentiel Thyroïdite suppurée Hyperthyroïdie commune avec surcharge en iode Cancer de la thyroïde Thyroïdite de Hashimoto avec poussées évolutives aiguës

Traitement Salicylés : formes simples AINS : formes peu douloureuses Corticoïdes : formes sévères prednisone 30 à 40 mg à diminuer rapidement sur 4 à 6 semaines. Suivi du bilan thyroïdien tous les 2 mois, et échographie de contrôle à six mois

CAS CLINIQUE 2

Madame B. 65 ans, infirmière, présente un goitre hétéromultinodulaire ancien. Elle se plaint d’une gêne cervicale récente. Elle n’a pas d’ATCD médical particulier. On note des ATCD familiaux de chirurgie thyroïdienne A l’examen, goitre bien palpable avec un nodule lobaire D de 2,5 cm, un deuxième isthmique de 1 cm et un troisième lobaire G de 1,5 cm, pas de ganglion palpé, TA 14/7 FC 68/mn.

1. Quels examens demandés pour faire le bilan de son goitre ? TSH TSH, T4 libre Echographie thyroïdienne Scanner cervical Radiographie cervicale

2. TSH est à 0,24 mU/L (0,2-4), T4 libre à 15 pmol/L (12-20) 2. TSH est à 0,24 mU/L (0,2-4), T4 libre à 15 pmol/L (12-20). Que faites vous ? Une scintigraphie thyroïdienne. Un dosage des anticorps antithyroïdiens. Un dosage de thyroglobuline. Un dosage de calcitonine. Un dosage de TRAK.

3. Pratiquez-vous une cytoponction ? Si oui, sur quels types de nodules ? Nodule hypoéchogène. Nodule hyperéchogène. Nodule avec calcification. Nodule avec hypervascularisation centrale. Nodule isoéchogène avec couronne hypervasculaire (halo clair).

4. Quels sont les examens de surveillance ? L’échographie thyroïdienne. La scintigraphie thyroïdienne. La TSH dosée 1/an. La thyroglobuline. Les anticorps antithyroïdiens.

5. Quelles sont les indications opératoires ? Nodule évolutif supérieur à 3 cm. Goitre compressif. Goitre plongeant. Adénopathie. Refoulement trachéal.

NODULES THYROIDIENS Circonstances de découverte: La palpation un nodule sur deux, Signes fonctionnels de dysthyroidie, Compression, gêne cervicale, douleur d ’apparition brutale,image doppler La fréquence des nodules et l ’importance de l ’examen clinique justifient la palpation systématique

DIAGNOSTIC DU NODULE THYROIDIEN Hypertrophie arrondie et localisée cervicale antérieure sous hyoïdienne, mobile à la déglutition. Un nodule > 1 cm est en principe palpable et doit être exploré.

EPIDEMIOLOGIE: PATHOLOGIE FREQUENTE Prévalence variable en fonction du mode de découverte Palpation : 2,5 à 4 % Echographie : 27 à 51 % Séries autopsiques : > 50 % Nette prédominance chez la femme environ 4 femmes pour 1 homme Nette augmentation avec l ’âge : 70 ans 60 %

EPIDEMIOLOGIE: PATHOLOGIE FREQUENTE Prévalence variable en fonction du mode de découverte Palpation : 2,5 à 4 % Echographie : 27 à 51 % Séries autopsiques : > 50 % Nette prédominance chez la femme environ 4 femmes pour 1 homme Nette augmentation avec l ’âge : 70 ans 60 %

EPIDEMIOLOGIE : Les cancers thyroïdiens sont rares 1,2 % de l ’ensemble des cancers (cutanés exclus) Incidence annuelle faible : 2,5 /100 000 Plus de 90 % des nodules sont bénins. Des cancers occultes sont retrouvés dans 2 à 28 % des thyroïdes

BILAN INITIAL : L ’INTERROGATOIRE ATCD personnels ou familiaux: Irradiation dans l ’enfance. Nodule ou cancer thyroïdien. NEM2 Caractéristiques du nodule: Evolutivité à l ’interrogatoire

BILAN INITIAL : EXAMEN CLINIQUE Caractéristiques du nodule: unique ou multiple siège, consistance, dimension et contour sensibilité, mobilité Signes de compression: dyspnée, dysphonie, dysphagie Signes de dysfonctionnement thyroïdien ou de carcinome médullaire

LIMITES DE LA PALPATION Geste essentiel mais parfois difficile: nodule profond ou postérieur cou court, obésité goitre multinodulaire Apport essentiel de l ’échographie: 50 % des nodules dépistés à l ’échographie ne sont pas palpables (dont 30 % > 2 cm)

ELEMENTS CLINIQUES D ’ORIENTATION: SUSPICION DE MALIGNITE Facteurs de risque de malignité: Age extrême (enfant et plus de 60 ans) Sexe masculin (risque x 4 chez l ’homme) Irradiation cervicale (surtout dans l ’enfance, risque dose dépendant) ATCD familiaux de cancer thyroïdien

SIGNES CLINIQUES EVOCATEURS DE MALIGNITE Nodule dur, fixe, très volumineux ou d ’évolutivité rapide Signes de compression locale Adénopathies cervicales suspectes INDICATION CHIRURGICALE D ’EMBLEE

Goitre nodulaire simple

EXAMENS BIOLOGIQUES TSH en première intention Calcitonine (pré-opératoire) VS ACE Thyroglobuline inutiles

ECHOGRAPHIE THYROIDIENNE Appareil adapté, opérateur entraîné, doppler pulsé Echogénicité Nodule anéchogène :liquididien pur 1 à 3 % bénin ( kyste, hématocèle) Nodule hyperéchogène 13 à 20 % souvent bénin Nodule isoéchogène 3 à 28 % Nodule hypoéchogène 40 à 65 % le plus suspect de malignité

ECHOGRAPHIE THYROIDIENNE Autres signes de malignité Contours du nodule peu nets et irréguliers Vascularisation périphérique et centrale Micro-calcifications périphériques (carcinome papillaire) les autres calcifications ne sont pas significatives. Adénopathies suspectes

Echographie thyroïdienne normale Coupe horizontale

Echographie thyroïdienne normale Coupe horizontale. Lobe droit Lobe droit homogène Carotide trachée

Echographie thyroïdienne. Nodule droit Coupe horizontale

Scintigraphie thyroïdienne 123 I. Nodule droit « froid »

Goitre plongeant. RX de thorax de face

CYTOPONCTION THYROIDIENNE Examen ayant la meilleure valeur diagnostique de malignité Contre indication : syndromes hémorragiques, anticoagulants

TRAITEMENT: LA CHIRURGIE Concerne 30 à 40 % des nodules La chirurgie serait rassurante sur le plan carcinologique mais risque d ’intervention inutile dans 90 à 95 % des cas. Et problème des récidives controlatérales

SURVEILLANCE D ’UN PATIENT OPERE D ’UN NODULE BENIN Complications post-opératoires rare avec un chirurgien spécialisé paralysie récurentielle transitoire hypoparathyroidie (contrôle de la calcémie) Rechercher hypothyroïdie Récidive nodulaire controlatérale

TRAITEMENT : LA SURVEILLANCE UNE ALTERNATIVE A LA CHIRURGIE Quand tout oriente vers la bénignité Bilan clinique, échographique, cytoponction progressivement espacé: 6 mois, 1 an, 2 ans … +/- Traitement freinateur

CAS CLINIQUE 3

Mademoiselle B., 19 ans, étudiante, a perdu 5 kg, elle est fatiguée, se plaint de palpitations, et d’insomnie. Vous notez une exophtalmie. A l’examen, goitre homogène assez volumineux, vasculaire, TA 14/8, FC 98/mn. Vous pensez à une maladie de Basedow.

1. Que faites-vous pour confirmer le diagnostic ? TSH. TSH T4 libre. TRAK. Anticorps antithyroïdiens. Thyroglobuline.

2. Quels sont les examens morphologiques indispensables ? Echographie thyroïdienne. Scintigraphie thyroïdienne. Radiographie cervicale. Scanner cervical. IRM cervicale.

3. Quel traitement proposez-vous ? Bêta-bloquant. Anxiolytiques. Antithyroïdiens de synthèse. Chirurgie. Iode radioactif.

4. Quelle est la surveillance biologique ? NFS tous les 15 jours Bilan thyroïdien tous les 15 jours. Bilan thyroïdien tous les mois. Thyroglobuline. Calcitonine.

5.Quelle est la durée du traitement ? 6 mois. 12 mois. 18 mois. 24 mois. 48 mois.

La plus fréquente des hyperthyroïdies MALADIE DE BASEDOW La plus fréquente des hyperthyroïdies

Clinique Signes cardiaques: tachycardie, ACFA Signes digestifs: diarrhée Signes neurologiques: agressivité, nervosité, insomnie. Amaigrissement Goitre diffus homogène vasculaire Exophtalmie

Goitre basedow

Exophtalmie bilatérale, oédème palpébral, rétraction, signes inflammatoires

Exophtalmie et rétraction Droites. Paralysie de l’élévation Exophtalmie bilatérale prédominant à gauche. Rétraction. Hyperhémie conjonctivale. Chémosis G Exophtalmie et rétraction Droites. Paralysie de l’élévation droite

BIOLOGIE TSH, T4 libre TRAK NFS Bilan hépatique

MORPHOLOGIE Echographie thyroïdienne : goitre homogène hypervasculaire (doppler vitesse circulatoire accélérée). Scintigraphie : hyperfixation homogène du traceur.

Scintigraphie thyroïdienne 123I. Hyperfixation diffuse et homogène (Basedow)

Basedow

TDM orbitopathie

TRAITEMENT Propanolol 40 à 120 par jour Antithyroïdiens de synthèse 30 à 60 mg les 2 premiers mois puis 15 à 30 mg ensuite Antithyroïdiens de synthèse et hormones thyroïdiennes NFS tous les 15 jours en début de traitement et surtout en cas de fièvre, d ’angine. DUREE: 18 mois

EVOLUTION 60 % de rémission 2 ans après arrêt du traitement Fonction volume du goitre et valeur des TRAK

CAS CLINIQUE 4

Madame H., 33 ans, comédienne, présente une hypercholestérolémie récente et se plaint de frilosité, de constipation, de vertiges et de crampes. A l’examen, petit goitre palpable, 65 kg 1m56, TA 11/7 FC 60/mn. Vous pensez à une hypothyroïdie.

1. Quel est l’examen biologique de dépistage ? TSH. TSH, T4 libre. TSH, T4 et T3 libres. TSH et T3 libre Test au TRH.

2. La TSH est à 10 mU/L (0,2-3,5). Quel bilan biologique demandez-vous ? TSH, T4 libre. Anticorps antithyroïdiens. Thyroglobuline. Calcitonine. TRAK.

3. Demandez-vous des examens morphologiques ? Echographie thyroïdienne. Scintigraphie thyroïdienne. Scanner de la thyroïde. Radiographie cervicale. IRM cervicale.

4. Quel est le traitement ? L.thyroxine à dose progressive 1,7 µg/kg/jour. Lévothyrox 75 µg d’emblée. L.thyroxine. Euthyral. Cynomel.

5. Quel est le délai après le début du traitement pour faire une TSH de contrôle ? 15 jours. 6 semaines. 3 mois. 6 mois. 1 an.

6. La TSH est normalisée à 1mU/L 6. La TSH est normalisée à 1mU/L. Quelle est la fréquence du dosage de TSH ? Annuelle. Semestrielle. Trimestrielle. Bimestrielle. Mensuelle.

7. La patiente souhaite une grossesse 7. La patiente souhaite une grossesse. Que faites-vous lorsqu’elle est enceinte ? Même dose. Augmentation de 30 % de son traitement habituel. Diminution de son Lévothyrox. Arrêt du traitement. Contre-indication de l’allaitement.

THYROIDITE LYMPHOCYTAIRE CHRONIQUE THYROIDITE DE HASHIMOTO

9 femmes pour 1 homme âge : 30-60 ans 10 % de la population Signes d ’hypothyroïdie: perte de cheveux, crampes, fatiguabilité musculaire, vertiges, asthénie, trous de mémoire, troubles de l ’humeur, constipation. goitre symétrique indolore ferme homogène ou modérément bosselé.

hypothyroïdie

Anticorps anti-TPO 100 % Anticorps anti-thyroglobuline 90 % Echographie : lésions hypoéchogènes très étendues Scintigraphie : fixation très hétérogène en damier Cytoponction : cellules lymphoïdes

ETIOLOGIES IATROGENES Médicamenteuses: sels de lithium, amiodarone, produits de contraste, interféron, interleukine Séquelles de radiothérapie cervicale ou thoracique

TRAITEMENT SUSTITUTIF 1,5 à 1,7 µg/kg/jour soit 1 comprimé de lévothyrox 75 à 150 le matin à jeun, augmentation par palier progressif de 25 µg d ’une semaine environ. Attention chez le sujet âgé et sujet coronarien; diminution des besoins avec l ’âge.

Augmentation des besoins en hormones thyroïdiennes Grossesse, THS Augmentation des besoins en hormones thyroïdiennes Grossesse, THS. Médicaments : pansements digestifs, sels de fer, calcium, sucralfate, barbituriques, inducteurs enzymatiques.

Scintigraphie thyroïdienne 123 I. Nodule gauche « chaud » (adénome toxique)

Basedow + papillaire

Goitre multinodulaire toxique

Goitres multinodulaires toxiques

TDM cervical. Coupe horizontale

TDM cervicomédiastinal. Coupe horizontale

TDM cervicomédiastinal. Coupe horizontale

TDM cervicomédiastinal. Coupe horizontale Goitre compressif sussternal