Docteur Chantal Girtanner CHU St Etienne Mardi 11 Avril 2006 . Prise en charge des Symptômes Comportementaux et Psychologiques des Syndromes Démentiels .(S.C.P.D) Docteur Chantal Girtanner CHU St Etienne Mardi 11 Avril 2006 .

La Singularité de chaque Patient ; même maladie et pourtant hétérogénité et présentation clinique différente . La Maladie d’Alzheimer n’est pas une Maladie d’un individu isolé mais une maladie d’un Personne avec toute son histoire de vie ; son vécu antérieur . Les troubles de la mémoire vont favoriser une perte d’identité progressive ; perte de lien avec son histoire ; remaniement profond des liens familiaux . Souffrance des Aidants : Familles ; Soignants ou Autres.

Les Modifications du comportement Elles sont fréquentes mais non systématiques, et parfois transitoires. Elles peuvent être inquiétantes mais surtout épuisantes C’est pourquoi il est important de les connaître pour mieux les comprendre mais aussi éviter les situations qui les produisent et limiter leurs conséquences Ne pas attendre d’être en situation de crise pour en parler C.Girtanner Avril2006

Pourquoi ? Qu’est-ce qu’une attitude dérangeante ????? Les troubles du comportement sont la conséquence de la progression de la maladie et des lésions neurologiques mais aussi le reflet des mécanismes psychologiques d’adaptation de la personne face à sa maladie Il est plus juste de parler de Symptômes Psychologiques et Comportementaux associés à la maladie C.Girtanner Avril2006

Est –ce réellement un trouble du comportement ? Traits de caractères anciens ou troubles du comportement ? Trouble du comportement ou majoration des traits de caractères ? Le trouble du comportement est radicalement différent du trait de caractère . Le trouble du comportement est pathologique s’il y a rupture avec le comportement antérieur et impossibilité d’assurer les taches quotidiennes, habituelles . C.Girtanner Avril2006

Un mode de communication? L ’atteinte du langage altère la communication verbale . Le vécu interne, les besoins, les angoisses sont difficiles à exprimer . La vie affective continue ….. Les manifestations comportementales sont souvent à comprendre comme « l ’expression agie » de la vie psychique C.Girtanner Avril2006

Le Problème C ’est le plus souvent une urgence pour s ’en sortir la première chose: l ’évaluation Le Problème C ’est le plus souvent une urgence Alors qu ’ il faut du temps … C.Girtanner Avril2006

1. Identification du trouble et intérêt Devant un S.C.P.D 3 étapes 1. Identification du trouble et intérêt ( échelle NPI)avec 1 aidant ou soignant ; préciser le symptôme agitation ? Agressivité ? Délire ? 2. Analyse et signification - Est-ce un trouble du comportement lié au malade (douleur physique, déficience sensorielle,vécu d'abandon…) ? - Est-un trouble issu du contexte, réactionnel à l'environnement ? 3 . Proposition thérapeutique . C.Girtanner Avril2006

Le comportement se mesure donc par rapport à quelque chose qui n'est pas forcément maladie ou à "psychiatriser". C.Girtanner Avril2006

Pics de fréquence des manifestations psycho-comportementales C.Girtanner Avril2006

Savoir Préciser le type de symptômes Affectifs et émotionnels Dépression Anxiété Apathie Exaltation de l’humeur Perturbations émotionnelles Conduites régressives Psychotiques Hallucinations Troubles perceptifs Idées délirantes Comportementaux Agitation Agressivité Instabilité psychomotrice Compulsions Troubles des conduites élémentaires Du sommeil Des conduites alimentaires C.Girtanner Avril2006

Comprendre les réactions comportementales Ou ? Quand ? Comment? Pourquoi ? Dans quelles circonstances ? Quelle situation ? Facteurs déclenchant ? Changement récent ? A quel moment de la journée ? Quel est ce trouble ? Depuis combien de temps ? Quel sens lui donner ? C.Girtanner Avril2006 14

attention aux solutions trop rapides Recherche Du Diagnostic Par Exemple ...attention aux solutions trop rapides… « elle est agitée » «  à chaque fois que sa fille passe la voir » -> pb psy -> globe « il est agité » « tous les jours au moment de se mettre à table » -> les chaussons C.Girtanner Avril2006 (N.Bazin 2005)

SCPD : Savoir rechercher cause psychologique ou confusion (somatique) Soit une maladie qui donne lieu à des manifestations psychologiques voire comportementales dues à la présence de conflits psychiques dont nous devons rechercher le sens et la fonction avant de débuter un suivi et mise en place de projet de soins individualisés MAIS Savoir rechercher une cause somatique :confusion . C.Girtanner Avril2006

Attentions aux modifications brutales du comportement Pensez à un problème médical En cas de changement brutal de comportement, ne pas hésiter à appeler son médecin traitant: Une maladie d ’alzheimer ne s ’aggrave pas en 24 ou 48 heures C.Girtanner Avril2006

Confusion . Les états infectieux . Les troubles métaboliques: glycémie , natrémie(DEC), urée et créatinine , TSH , calcémie . Bas débit cérébral avec hypoxie ; TA ou ,anémie I.C par troubles du rythme , E.P , IDM …… Pneumopathie . Les causes neurologiques : Comitialité ,Tumeurs cérébrales AVC , hématome sous –dural . C.Girtanner Avril2006

Confusion . Divers : fécalome , globe vésical , douleur (dentaires cancer du colon……) Facteurs psychologiques :tout choc émotionnel (deuil ,maladie d’un proche , changement de cadre de vie (hospitalisation , entrée en EHPAD…) C.Girtanner Avril2006

Vérifier la prise médicamenteuse et le type de médicaments . Confusion Vérifier la prise médicamenteuse et le type de médicaments . Attention aux psychotropes : certains très confusiogènes par leurs effets anticholinergiques comme les neuroleptiques (ex Haldol ,Melleril , Neuleptil , Tercian…Contre indiqués.) idem pour certains anti dépresseurs ( Tricycliques :Anafranil ,Laroxyl… ) pour préferer les I.R.S. Contrôler les ordonnances et leur renouvellement . C.Girtanner Avril2006

Attentions aux modifications brutales du comportement Rechercher une situation de stress Ne pas oublier que par effet miroir, votre proche peut être très sensible à votre état émotionnel: cercle vicieux Manifestation comportementales Dépression de l’aidant

L’agressivité : manifestation d’angoisse ; j’ai encore le choix et je m’exprime ; Parfois seul moyen d’expression si aphasie ou manque de mots Elle a un sens et un rôle et peu avoir une valeur antidépressive => Savoir la respecter Mais "la contenir" = Tout n'est pas possible - Savoir rappeler la Loi Dépression hostile . C.Girtanner Avril2006

Agressivité famille - patient L’agressivité : manifestation d’angoisse ; j’ai encore le choix et je m’exprime ; Parfois seul moyen d’expression si aphasie ou manque de mots Agressivité famille - patient "Symptôme qui unit et sépare les groupes" = Toujours en soi, nous avons l'illusion d'une famille indivisible, pleinement unie = Accepter son parent comme être séparé = C'est accepter la vieillesse et permettre la mort…" Revendication, exigences… Reflet de l'attitude du soignant… Patient trop "stimulé" ? C.Girtanner Avril2006

Exemple : Mr P…… Plainte majeur de son épouse car violence verbale +++++ Raisons : dispute de son épouse car erreur dans les courses…d’où il refuse d’admettre ses oublis et ce qu’elle fait pour lui ….. Importance de ne pas accepter les interprétations de l’entourage et de vérifier et comprendre les circonstances d’apparition des attitudes dérangeantes ; C.Girtanner Avril2006

Face à l’agressivité : 2 Questions . Problèmes somatiques = Douleur, globe vésical , fécalome , température ? iatropathologie…Examiner le Patient …….Poids , température , T.A ….. Environnement ? Qualité des liens ? . Projet de soin individualisé Cadre : Travail psy : Tt psychotropes ou contenant autre Tt à visée somatique . sécurisant Famille ; groupes Liens Familiaux? Thérapeutiques ou Equipe soignante? occupationnelles Cohérence ? Complémentarité ? Clivage ?

Quelques conseils visant à contrôler l’agressivité . Ne jamais répondre à l’agressivité par l’agressivité . Isoler l’agresseur du public . Le faire asseoir et s’asseoir à côté de lui. Lui montrer que l’on a perçu l’agressivité. Reconnaître notre propre agressivité en écho en réponse . Inviter l’agresseur à s’expliquer . Lui manifester une attitude d’écoute neutre et bienveillante . L’aider à exprimer la totalité de ses griefs .

Les cris Ne pas prescrire dans l'urgence MAIS Analyse fine afin d'en retrouver l'explication avec équipe soignante ou / et famille « Le déambulant agit sans penser , le grabataire crie « La douleur physique Angoisse d'abandon (calmée par la présence d'un tiers) .Angoisse de la nuit ou du noir (léger éclairage) C.Girtanner Avril2006

Les cris Paroles ritualisées (comptage, récitation de mots, de noms, de phrases…) = Rituel servant à évacuer une angoisse névrotique ancienne . Penser iatropathologie Excès Nleptiques = akatisies, mouvements répétitifs et impossibilité de rester assis C.Girtanner Avril2006

Fugues ; en lien avec l’anxiété. Réactionnelles à la frustration, à l'ennui… Fuite devant la réalité trop anxiogène Si + délire = Tentative d'échapper à une menace imaginaire Désir de "retrouver son domicile", chez lui ….sa maison , son histoire ….. Aide à resituer le patient dans son histoire de vie Et changement ou modification de son environnement avec famille +/- soignant référent -> aide à la séparation C.Girtanner Avril2006

Fugues ; en lien avec l’anxiété. Dans l'urgence = tt Anx + ou – Nlpt . Si + délire = dans l'urgence Tt Nleptique gouttes (ou IM) Tiapride + tt IRS Tt Nleptique antipsychotique Rispéridone (2 mg/j) Savoir réévaluer et stopper tt Ax ou Nleptique C.Girtanner Avril2006

Tentative d'adaptation à une réalité trop difficile Troubles psychotiques ; « Deliria: sortir du sillon » ; Hallucinations visuelles ou auditives . Tentative d'adaptation à une réalité trop difficile Brutal : Confusion => tt étio (dont -> iatropathologie, comitialité) -> Penser concept de désafférentation sensorielle Visuelle ORL Si visuelle = H. visuelle colorée = Syndrome Charles Bonnet Si ORL = délire plutôt Eventuellement = Tt Nleptique Rispéridol 1 à 2 mg C.Girtanner Avril2006

Délire chronique Problème psychiatrique ; Fonction du délire = Maintenir le contact du sujet avec son environnement Mécanisme de défense partiellement réussi face à la dépression = Travail de deuil d'une image antérieure de soi Les traitements médicamenteux si nécessaire C.Girtanner Avril2006

Délire Tt relationnel : Savoir respecter, ne pas "casser" le délire, ni sédater, rassurer et Savoir reformuler de façon cohérente et organisée a toujours un effet thérapeutique. Ce travail contribue à rétablir la continuité narcissique. Rechercher les facteurs déclenchants : Environnement - Famille - Soignant C.Girtanner Avril2006

Troubles des conduites élémentaires Les conduites alimentaires . Hypophagie : Poids Causes organiques = Masticatoires, dentaires, maladie somatique à chercher et tt étiologique Bio : NF - Iono +/- Tx albumine (urée, créatinine) Penser déshydratation par perte de sel, soif Ou tt diurétique Ou régime sans sel Ou tt Nleptique sédatif Absorption excessive de liquide = Diabète Hyperthyroïdie, excès diurétique Hypophagie : Poids C.Girtanner Avril2006

Troubles des conduites élémentaires Les conduites alimentaires . Lié à maladie d’Alzheimer et favorisé par les traitements ! Prudence IRS anorexigène, intérêt Miansérine Causes psy Dépression Intérêt Tt IRS, IRS Na Moclobémide (IMAO A) Grignotage souvent Equivalent état dépressif Préférer IRS Hyperphagie C.Girtanner Avril2006

Troubles des conduites élémentaires . Les conduites sexuelles . Peu souvent parlés… Famille ou soignant Soit réduction de la libido Soit perte de la décence, désinhibition Evaluation objective des troubles Sans jugement et évaluation souffrance Aidant soignant - Observer le comportement relationnel Observer le comportement sexuel et séduction Prudence sur les tentatives de manipulation et clivage par les uns ou les autres C.Girtanner Avril2006

Troubles des conduites élémentaires . Les conduites sexuelles . Entretien avec le patient - Savoir les répéter ET entretien patient - famille ou patient – soignant Non sous le mode d'un interrogatoire, mais conversation empathique et ouverte . Ne pas prendre partie, mais savoir rappeler la loi . Synthèse des entretiens Intérêt synthèse pluridisciplinaire et projet de soin adapté Eventuellement Impact tt IRS et tt IACHE . C.Girtanner Avril2006

Le Bon Sens ... Rester souple dans la prise en charge Adapter l ’environnement au patient Réduire les facteurs stressants Favoriser les automatismes et éviter les changements Etre attentifs aux déficits sensoriels Eviter l ’abandon et la sur-stimulation (agitation) Favoriser les centres d ’intérêt antérieurs Eviter les situations d ’échec … etc ... C.Girtanner Avril2006

Projet de soins . Quelques conseils . La maladie d’Alzheimer entrave la capacité du patient à affronter les situations de stress et d’imprévu avec Frustration aggravée par les déficits sensoriels sur ou sous stimulation (retrait ou agitation) situation d’inconfort physique . C.Girtanner Avril2006

Projet de soins . Quelques conseils . Intérêt des groupes médiatisés (photo-langage, histoire de vie , journal , peinture ,musique ….)Veiller à un fonctionnement ritualisé s’appuyant sur la mémoire procédurale ; ex. clés au même endroit , rangement deshabits , des papiers ….. Abonnement à un journal ,radio , Maintien de lien social . C.Girtanner Avril2006

Conclusions Seul un projet de soin individualisé intégrant Patient , Famille et équipe soignante peut permettre qualité de vie et de soin et donner du sens au soin garant de professionnalisme . L’épuisement des Equipes soignantes est souvent lié à un manque de formation ……clivage ..manque de cohérence , divergence dans l’équipe non compléméntaire et problème de pouvoir……. Les SCPD résultent d’une inadaptation du malade aux changements qui l’affectent ou de réactions inappropriées de l’entourage liées à l’épuisement de celui ci ; C.Girtanner Avril2006

Conclusions « Se poser des questions reste essentiel car cela reste la seule possibilité de se tourner vers l’histoire du Patient ,voir ce qui lui manque et éprouver le besoin de mieux le connaître. Ainsi l’équipe investit un peu plus le Patient et son entourage familial et reste dans le soin . » P . Charazac . C.Girtanner Avril2006

C.Girtanner Avril2006

Projet de soins . Quelques conseils . La maladie d’Alzheimer entrave la capacité du patient à affronter les situations de stress et d’imprévu avec Frustration aggravée par les déficits sensoriels sur ou sous stimulation (retrait ou agitation) situation d’inconfort physique . Intérêt des groupes médiatisés (photo-langage, histoire de vie , journal , peinture ,musique ….)Veiller à un fonctionnement ritualisé s’appuyant sur la mémoire procédurale ; ex. clés au même endroit , rangement deshabits , des papiers ….. C.Girtanner Avril2006

TRAITEMENT 1- Traitement étiologique +++ 2- Sinon: Evaluation Facteur déclenchant / étiologie 2- Sinon: Le « bon sens «  Les techniques non médicamenteuses Aide aux aidants Les médicaments C.Girtanner Avril2006

Ne pas oublier le contexte affectif UN Projet de soins est toujours possible quel que soit la sévérité de la maladie si l’on s’intéresse à la vie Psychique du patient . Bon sens avant tout . Savoir penser à un syndrome confusionnel cad cause somatique et problèmes lié aux médicaments . Ne pas oublier le contexte affectif et environnemental :Famille ou équipe soignante . C.Girtanner Avril2006

LE BON SENS ... Rester souple dans la prise en charge Adapter l ’environnement au patient Réduire les facteurs stressants Favoriser les automatismes et éviter les changements Etre attentifs aux déficits sensoriels Eviter l ’abandon et la sur-stimulation Favoriser les centres d ’intérêt antérieurs Eviter les situations d ’échec … etc ... C.Girtanner Avril2006

LE BON SENS ... Rester souple dans la prise en charge Adapter l ’environnement au patient Réduire les facteurs stressants Favoriser les automatismes et éviter les changements Etre attentifs aux déficits sensoriels Eviter l ’abandon et la sur-stimulation Favoriser les centres d ’intérêt antérieurs Eviter les situations d ’échec … etc ... C.Girtanner Avril2006

LE BON SENS ... Plus facile si Formation … ex: éviter le « on » dépersonnalisant « on va se changer »   « on va faire sa toilette  » … ex: éviter les situations infantilisantes « mamie », tutoiement ... C.Girtanner Avril2006

Maintien des repères +++ LE BON SENS ... Plus facile si Formation … Mise en place et Maintien des repères +++ C.Girtanner Avril2006

LES TECHNIQUES NON MDTEUSES: Quelques études La lumière - agitation motrice, 6 patients, 30 mn 2/j, 5 jours de suite Haffman, 2001 - agitation nocturne, 8 patients, 2 conditions (double aveugle, aléatoire, crossover avec 1 sem. libre), lux thérapie vs lux placebo, ttt pdt 4 sem de suite, 1 H ts les matins -> sommeil nocturne + 2H Lykestsos, 1999 La musique - agitation (CMAI), 39 patients, 30 mn 2 fois par sem Gerdner, 2000 - comportements agressifs /bain en musique Clark, 1998 C.Girtanner Avril2006

LES TECHNIQUES NON MDTEUSES: Quelques études La « Présence simulée » - 54 patients déments avec tr. du comportement - 3 conditions (dble aveugle, aléatoire, 2 fois/j): 1- enregistrement audio: évocation d’un souvenir agréable à répéter « a fresh and live telephone call » , 2- enregistrement audio: lecture d ’un journal 3- soins habituels - efficace Camberg, 1999 C.Girtanner Avril2006

LES TECHNIQUES NON MDTEUSES: Quelques études La « pet « thérapie Comportement irritable Zisselman 1996 Le Toucher-Massage 4 patientes, MMS: 11, 0, 0, 0 errance, écholalie, cris, stéréotypies Malaquin 1997 C.Girtanner Avril2006

QUELQUES REGLES DE TRAITEMENT A VISEE RELATIONNELLE I. AVEC LE PATIENT Prendre son temps Ne pas réagir dans l'urgence 1. Réunion Personne Agée avec sa Famille autour d'une table dans une pièce fermée 2. Importance du cadre précis et d'une certaine disponibilité sans lesquels un travail ne peut se faire Importance de recevoir Patient, Famille avec IDE référent (qui le restera par la suite) 3. Objectifs clairs et précis à expliquer en fin d'entretien (rythme visite, traitement, effet secondaire…) 4. Entretien : chacun doit pouvoir s'exprimer ET veiller à ce qu'il soit compris 5. Observation du patient et de sa famille Etude de clivages familiaux : Ex : fille - mère, fusionnels C.Girtanner Avril2006

1. Importance de l'accueil des familles avant l'entrée II. AVEC LA FAMILLE OU L'EQUIPE SOIGNANTE 1. Importance de l'accueil des familles avant l'entrée 2. Triangulation Famille - Patient - Soignant à préserver 3. Importance de la complémentarité et cohérence des projets de soin dans la continuité Sans clivage entre les différents soignants OU entre Soignant et Famille Spécificité de chaque soignant IDE, AS, Médecin Mais complémentarité = Qui fait quoi ? Travail en équipe 4. Plus une famille est "procédurière", plus elle souffre => Prendre du temps et de l'écoute Mais la loi à l'intérieur de l'institution doit être claire pour tout Soignant et Soigné. => Et cadre précis de soin C.Girtanner Avril2006

Accompagnement d'un travail de liaison interne CONCLUSION Intérêt  Du décodage des symptômes : interaction de facteurs individuels (personnalité antérieure, biographie, habitudes de vie) et de facteurs environnementaux  Du travail des liaisons avec ce qui se passe = Maintenant = Avec la famille Et le rattacher progressivement à l'histoire ancienne pour leur donner du sens = Accompagnement d'un travail de liaison interne C.Girtanner Avril2006