LES COMAS DIABETIQUES Pr YAQINI

Définition Urgence médicale due à une décompensation aigue du diabète engageant le pronostic vital et nécessitant une prise en charge immédiate On distingue 4 types: Coma hypoglycémique Acidocétose Coma hyperosmolaire non cétonique Acidose lactique

Signes de gravité immédiats Dyspnée (dyspnée de Küssmaul  acidose métabolique: respiration ample, profonde, bruyante et assez rapide) troubles de conscience ( de la somnolence au coma profond) Déshydratation ( extra cellulaire avec hypotension artérielle, pli cutané, tachycardie, hypotonie des globes oculaires et/ou intracellulaire avec sécheresse des muqueuses)

Hypoglycémie

Définition Association d’un malaise évocateur et une glycémie inférieure ou égale à 3,3 mmol l–1 (0,6 g l–1). Complication grave voire mortelle sur certains terrains Signes cliniques dépendent de la rapidité d’installation et de la durée de l ’hypoglycémie Souvent iatrogènes: due à des erreurs thérapeutiques chez des patients traités par insuline ou sulfamides hypoglycémiants

Clinique symptômes neurovégétatifs mains moites, sueurs froides, pâleur tremblements des extrémités, tachycardie avec palpitations, troubles du rythme, poussées hypertensives, crises d’angor asthénie et d’une sensation de faim intense. symptômes neuroglycopéniques Malaise asthénie importante, tble de la concentration intellectuelle, céphalées, troubles psychiatriques,tbles moteurs déficitaires, visuels… En l’absence de resucrage : coma brutalement avec tachycardie, sueurs abondantes, sd pyramidal, Babinski bilatéral…

Diagnostic Un dg d’interrogatoire y penser en 1ère intention devant tout tble de la conscience chez un diabétique traité par l’insuline ou SH glycémie capillaire et prélèvement pour glycémie au laboratoire (ne doit pas retarder le traitement)

Diagnostics différentiels Devant un malaise Malaise vagal : circonstances déclenchantes différentes, bradycardie, soulagé en position allongé Crise d’angoisse : circonstances déclenchantes, présence de signes respiratoires (suffocation), de signes digestifs (douleur abdominale en barre, diarrhée...) Angor : circonstances déclenchantes parfois semblables (effort) Devant un coma: Épilepsie essentielle AVC

Traitement

Acidocétose diabétique

Définition Complication aigue du diabète préférentiellement type I ( souvent révélatrice) Caractérisée par : hyperglycémie, acidose, et une cétose Pronostic sévère avec taux de mortalité à 5% : collapsus, Œdème cérébral, SDRA (dépend de la capacité du patient à réagir devant une hyperglycémie aiguë et de la rapidité d’instauration du traitement) liée à la combinaison de deux anomalies : une insulinopénie (mal observance du traitement, infection, un traumatisme, une prise médicamenteuse ou une pathologie intercurrente: IDM, AVC, hyperthyroïdie ...) une élévation hormones de la contre régulation.

Facteurs déclenchants Carence insulinique absolue: Acidocétose révélatrice ( 15% ) Arrêt accidentel ou volontaire +++ de l’insulinothérapie ( 25 % ) Causes médicamenteuses Carence insulinique relative: Infections+++ ( 40%) IDM, causes vasculaires Traumatisme, chirurgie, grossesse Désordres endocriniens : hyperthyroïdie, phéochromocytome, hypercorticisme

Physiopathologie

Clinique Phase de cétose simple: Symptômes de l’hyperglycémie (polyuropolydipsie,crampes nocturnes,troubles visuels) Symptômes de la cétose ( troubles digestifs: nausées, vomissements, douleurs abdominales, anorexie….) l’haleine « pomme de rénette » caractéristique

Phase d’acidocétose: Déshydratation à prédominance extracellulaire (pli cutané hypotension et tachycardie) parfois associée à une déshydratation intracellulaire (soif, sécheresse buccale, hypotonie des globes oculaires) Dyspnée de Kussmaul associée à une polypnée initialement > 20 cycles/min Tableau digestif parfois simule un abdomen chirurgical Troubles de conscience: Coma vrai <10%: calme, flasque, aréflexie ostéo-tendineuse sans signes de localisations 70% stupeur, confus 20% conscience normale Hypothermie (acidose, vasodilatation périphérique)

Para clinique Glycémie capillaire >14 mmol/l (2,55g/l) acétonémie capillaire (>0,6 mmol/l) bandelette urinaire (sucre ++++ et corps cétoniques +++ à ++++) Gazométrie : acidose pH<7.3 et CO2 total (CO2T) est abaissé <15mmol/l ( hypocapnie sans hypoxémie) Ionogramme sanguin, bilan rénal et hépatique ECG Bilan infectieux (NFS, ECBU, CRP, hémocultures, Rx thorax ) Lipasémie, échographie abdominale ou rénale…

Prise en charge Hospitalisation et mise en condition Insulinothérapie en IV continue: 0.1 U/Kg/h si G> 2g/l, puis 0.05 jusqu’à correction de la cétose et la déshydratation Réhydratation par sérum salé 0.9% : 20ml/kg la 1ère heure puis 4 à 14 ml/kg/h (risque d’oedème cérébral) Adjonction de potassium si K+ < 4 à 5 mmol/l puis fonction de l’évolution de la kaliémie Traitement de la cause déclenchante Prévention des complications thromboemboliques

Surveillance Clinique: toutes les heures : Biologique: Fréquence respiratoire, pouls et PA, diurèse, conscience, état des bases pulmonaires Glycosurie et cétonurie Glycémie capillaire toutes les heures, puis toutes les 2 heures Biologique: ionogramme sanguin immédiat puis toutes les 3 heures gaz du sang répétés si acidose sévère au début ECG toutes les 4 à 6h

Coma hyperosmolaire

Définition La complication la plus rare (10 fois moins fréquent que l’acidocétose ) mais de plus mauvais pronostic +++ : mortalité 20 à 50 % Diabète type II ( surtout sujet âgé ) Association d’une hyperglycémie et d’une déshydratation majeure avec troubles de la conscience sans cétose

Facteurs favorisants Personnes âgées, diabétiques de type II connus ou ignorés, peu autonomes et incapables d’une réhydratation hydrique spontanée dès le début des troubles Toutes les causes de déshydratation peuvent favoriser sa survenue: Infection intercurrente, vomissements, diarrhée Traitement par diurétiques, B-bloquants corticoïdes, hydantoïne, immunosuppresseurs Démence, AVC, IDM, I mésentérique, pancréatite… Évolution marquée par la survenue de complications :iatrogènes ( collapsus, œdème cérébral) infection, thrombose, IRorganique, tbles du rythme, rhabdomyolyse, CIVD, SDRA…

Physiopathologie

Clinique Phase de pré coma : Peut durer des jours ou semaines, peut passer inaperçue pour un entourage peu attentif : Adynamie, détérioration des fonctions supérieures Perte de poids, Polyurie Glycémie très élevée, supérieure à 3 g/L

Phase de « coma » confirmé Déshydratation majeure et globale : - intracellulaire (perte de poids, sécheresse des muqueuses, fièvre) et - extracellulaire (pli cutané, orbites enfoncés, chute de la PA, voir choc). les troubles neurologiques: - altération de conscience est variable ( de l’obnubilation au coma profond) - crises convulsives focalisées ou généralisées - signes de localisation à type d’hémiparésie, d’aphasie, d’amaurose ou de quadriplégie Dextro: glycémie capillaire au maximum bandelette urinaire : sucre ++++, acétone traces ou une seule croix

Para clinique Glycémie: Hyperglycémie considérable, > 6 g/L, pouvant atteindre 20 g/L Ionogramme sanguin: Hyperosmolarité plasmatique (> 320 mosm/l). Natrémie et kaliémie variables ( calcul de la natrémie corrigée permet d’apprécier le degré de déshydratation intracellulaire) Urée, créatinine +++ : insuffisance rénale fonctionnelle NFS : Hémoconcentration ( augmentation des protides et de l’hématocrite) Bilan infectieux: Rx thorax, ECBU… ECG: signes de dyskaliémie, ID

Traitement Mise en condition ( VVP, LVA, oxygénation, SU, SG) Réhydratation et électrolytes  10 à 12 litre sur 24 heures, dont la moitié doit être passée dans les 5 premières heures ; 1 à 2 litres de sérum physiologique dans les deux premières heures à adapter en fonction de l’état cardio-circulatoire. A partir de la 3ème heure, on perfuse du sérum glucosé hypotonique (G 2,5 %) ou isotonique (G 5 %) selon l’osmolalité. Adjonction de K Insulinothérapie - bolus de 0,1 à 0,2 UI/kg (soit 5 à 10 UI) puis administration continue de 3 à 5 UI/h Traitement de la cause déclenchante Prévention des complications thromboembolique

Surveillance surveillance est clinique (pouls, tension artérielle, fréquence respiratoire, état de conscience, auscultation pulmonaire, recherche d'une thrombose veineuse) et paraclinique (glycémie capillaire, glycosurie à la bandelettes toutes les h; ionogramme sanguin et ECG toutes les 4 à 6h)

Acidose lactique

Généralités accident rare, mais grave, mortel dans la moitié des cas préférentiellement chez le diabète type II acidose très sévère liée à une lactatémie>5mmol (libération d’ions H+ par l’acide lactique ) dû le plus souvent à la prescription inappropriée de biguanides ou non respect de ses contre indications ( Insuffisances rénale et hépatique, hypoxies chroniques.) Parfois lors d’état de choc+++, une circulation extracorporelle, une déshydratation massive, une insuffisance rénale ou hépatique, une infection ou une injection de produit de contraste, situations majorant la production de lactates

Physiopathologie

Clinique Prodrômes: Phase confirmée Polypnée intense Crampes, asthénie sévère Douleurs abdominales ou thoraciques pseudo angineuses Phase confirmée Polypnée intense Tachycardie Troubles de conscience plus ou moins importants Collapsus et troubles du rythme dus à l'acidose et à l'hyperkaliémie

Biologie Acidose métabolique avec hyperkaliémie Diminution de la réserve alcaline et du pH ≤ 7.35 sans cétose Présence d’un trou anionique (comblé par l’acide lactique) ; lactacidémie très augmentée > 6 mmol/l

Traitement Mesures de réanimation générale préservation ou la restauration de l’état hémodynamique et de la fonction ventilatoire l’alcalinisation par BS n’est pas indiquée sauf pour des pH très bas (pH < 7) le dichloroacétate La dialyse permettant à la fois d’éliminer l’acide lactique en excès, le biguanide responsable, et de contrôler la volémie

conclusion Les hypoglycémies, le coma acidocétosique et le coma hyperosmolaire sont les 3 complications métaboliques aiguës du diabète. Ce sont des situations à connaître et à redouter en présence d'un sujet diabétique La démarche diagnostic doit être rigoureuse du fait d'une urgence thérapeutique, différente selon l'étiologie. Il faudrait garder à l'esprit l'importance de la prévention par une information claire donnée au patient concernant les risques, les signes annonciateurs et la conduite à tenir.

Merci pour votre attention