02/2001 femme, 70 ESSOUFFLEMENT * maladie de von Recklinghausen * crise d’asthme en 2000 ex-fumeuse (stop 2000) médic. lipanthyl; duovent AD à la demande examen : 66 kg/1m52 neurofibromes cutanés

Rx thorax : N EFR : N CV 2,20l (104%) VEMS 1,69L (103%) sR 0,92 (nl 0 -1) TCO 77% prédit Plan : persévérer dans un arrêt définitif du tabac duovent à la demande

09/2002 ESSOUFFLEMENT HTA  bêta-bloquant examen : rares craquements bibasaux EFR : N Effort 60 Watts V02 Max 1140 ml/min. (prédit 1072-1129) Sa 02 97% repos - perte de signal à l’effort FC Max 94/min. (prédit 162) (bêta-bloquant) Plan : stopper bêta-bloquant ( zestril) exercice physique régulier

10/2003 prothèse totale genou D  aucune complication 03/2005 ESSOUFFLEMENT Echo CG (12/2004) : N (légère dysfonction diastolique VG) Trait. empirique symbicort 2 x 1/j  inefficace

03/2005 examen : craquements bibasaux francs (suite) CYANOSEE SaO2 : 74% Gazo : pH 7,45 paCO2 32,7 paO2 34,4  hospitalisation

03 – 04/2005 angio CT thorax : pas d’embolie pulmonaire emphysème léger biologie : N EFR : déficit obstructif léger (VEMS 77% prédit) très nette  TCO (39% prédit)

04/2005 echo CG : PAPs estimée à 55 mm Hg (suite) cavités droites non dilatées dysfonction diastolique du VG TEE : idem; foramen ovale non perméable cathé D : PAP 66/17/34 sans O2 PAPo 8 58/17/33 avec O2 53/12/31 avec O2 + test NO

04/2005 biologie auto-immune : négative (suite) sérologie HIV : négative PSG : AI = 0; HI = 10/h sous O2 6l/min. proBNP : 572 6 MWT : 158 m sous O2 6l/min. (moyenne prédite 487 m)

04/2005 Conclusion : HTAP primitive (pas de prise (BPCO légère) (suite) d’anorexigène) (BPCO légère) Traitement : O2 6l/min. (convention) sintrom lasix zestril (HTA) atrovent AD à la dem. (BPCO)

05/2005 Expert HTAP  bosentan (tracleer) A 3 mois PAPs 66  45 mm Hg WMax 0  20 Watts 02/2006 Légère dégradation : ajout treprostinil inhalé (remodulin)

03/2006 Dyspnée aiguë  USI Effet secondaire du remodulin ?  stop 06/2006 Toxicité hépatique majeure  stop tracleer 11/2006 Fracture col fémur D  intervention  décès per-opératoire (embolie pulmonaire massive ?)

HTA primitive Définition : HTAP (PAP moyenne > 25 au repos ou > 30 à l’effort) exclusion cardiopathie (yc congénitale) maladie respiratoire chronique connectivite maladie thrombo-embolique Etiologie ? Facteurs de risque : anorexigènes HT portale; infection HIV; cocaïnomanie; histoire familiale

Diagnostic :. difficile (délai moyen 2 ans depuis le début des Diagnostic : difficile (délai moyen 2 ans depuis le début des symptômes) DYSPNEE douleurs thoraciques, syncopes, phénomène de Raynaud écho CG Pronostic : mauvais : survie médiane = 2 ans et demi

REGISTRE NATIONAL DE L’HTAP EN FRANCE 674 patients enregistrés 10/2002  10/2003 définition : PAP moyenne > 25 mm Hg au repos âge moyen 50 ans HTAP idiopathique (39%), sur connectivite (15%), sur… PAP moyenne 55 mm Hg conclusion : l’HTAP est souvent diagnostiquée TARDIVEMENT Humbert et al Am J Respir Crit Care Med 2006

Traitement 1) Transplantation : cœur – poumons, mono ou bipulmonaire 2) Vasodilatateurs : (analogues de la prostacycline) a) epoprostenol en perfusion IV continue - efficace : augmente la survie des patients en attente de transplantation permet de postposer la transplantation pour de longues périodes dans > 2/3 des cas - inconvénients : cathéter central à demeure, placé chirurgicalement tolérance  augmentation régulière des doses indispensable

b) treprostinil en sous-cutanée - efficace : cf. epoprostenol - inconvénient : douleur localisée (arrêt de traitement dans 8% des cas) c) iloprost en inhalation 6 à 12 inhalations/jour  difficilement compatible avec une vie sociale active d) beraprost per os utilisable dans les formes modérées d’HTAP

3) Antagonistes des récepteurs de l’endothéline ex. bosentan : au départ, considéré comme efficace uniquement dans les formes modérées d’HTAP actuellement, utilisé également dans les formes sévères d’HTAP risque d’altération des tests hépatiques

BOSENTAN COMME TRAITEMENT DE PREMIERE INTENTION 169 patients avec HTAP idiopathique 1 an 2 ans bosentan 96% 89% survie prédite sans traitement 69% 57% Mc Laughlin Eur J Clin Invest 2006

IPPH Study Group N Engl J Med 1996; 335 : 609 – 616 - 95 HTAP  versus 355 contrôles (appariés pour le sexe et l’âge) - anorexigènes (surtout (dex) fenfluramine) odd ratios 6.3 prise anorexigène (30/95 versus 26/355) 10.1 prise au cours de l’année précédente 23.1 prise pendant > 3 mois fenfluramine = FENTRATE RETARD, PONDERAL UNICAPS Dexfenfluramine = ISOMERIDE