Chirurgie cardiaque et âge physiologique Paul Menu, Pierre Corbi ,Christophe Jayle, Hervé Lanquetot ,Sébastien Franco Luxe 2006

Toujours jeunes … ou merveilles de la chirurgie?

Depuis 25 ans la moyenne d’age des opérés du cœur ne fait que d’augmenter : quelle est la limite raisonnable ? En 2004 premier case’report d’un RVAo chez un centenaire!

Augmentation de la moyenne d’âge dans tous les domaines de la chirurgie . Plus pour la femme que pour l’homme.

Accepter nos limites ou donner de l’espoir ? Le piège des angioplasties Espoir d’un geste simple La chirurgie du visuelle L’escalade des explorations non invasives Le calcul des surfaces La soif d’éternité

Vieillissements et amélioration des connaissances L’objectif de notre présentation est de donner des éléments de réflexion pour savoir jusqu’ou aller dans les indications et les explorations? en dehors des aspects économiques. Vieillissements et amélioration des connaissances Les scores et les marqueurs de l’age physiologiques Les références et les statistiques en chirurgie cardiaque

Encore plus de rigueur dans l’évaluation préopératoire et dans l’indication Amélioration des connaissances sur le vieillissement Les scores et les marqueurs de l’age physiologiques Les références et les statistiques en chirurgie cardiaque dans cette tranche d’âge Comment éviter ou évaluer le concept imprécis du « 85 ans mais bien »?

Manifestations majeures des modifications touchant les personnes âgées Confusion organique Vision de près Cataracte Atrophie musculaire Perte du sens vibratoire Système Nerveux Système respiratoire Système cardio-vasculaire Système endocrinien Système rénal os Réduction de la CV Réduction du volume de réserve Réduction de la saturation artérielle Augmentation du risque d’infection Réduction de la tolérance à l’effort Élargissement de la pression artérielle Augmentation de l’hypotension orthostatique Augmentation du risque de FA

Les scores et les marqueurs de l’age physiologiques Scores Cardio Vasculaire et globaux Scores encéphaliques Euroscore Parsonnet MMSE (mini mental test Echelle ADL de Katz Echelle de la dépression gériatrique de Yesavage

c’est un début de problème Hygiène alimentaire Autonomie 1 Aide partielle 0.5 Dépendant 0 Habillage Aller aux toilettes Locomotion Continence Continent 1 Incontinence occasionnelle 0.5 Incontinent 0 Repas Mange seul 1 Aide pour la viande 0.5 Dépendant 0 6 c’est parfait < à 4 c’est un début de problème Echelle ADL de Katz

Vrai Faux Ss0pi En vieillissant les choses me semblent mieux J’ai eu plus de bon temps que ceux que je connais C’est la période la plus triste de ma vie Je suis aussi heureux que quand j’étais jeune Ce sont les meilleures années de ma vie Les choses que je fais sont ennuyeuses Les choses sont toujours aussi intéressantes Lorsque je considère ma vie passée je me sens satisfait J’ai fait des projets dans un mois ou dans un an J’ai trop souvent le cafard J’ai obtenu une bonne partie de ce que j’attendais de la vie En dépit de ce que les gens disent,le sort de l’homme devient pire

Multiplication et non addition Un score ADL < à 4 multiplie le risque de l’Euroscore par 3. Un périmètre abdominal > à 102 cm multiplie le risque cardiovasculaire d’IDM par 3.76 (étude euroheart) La présence de lacune corticale au scanner contre indique la CEC

Les références et les statistiques en chirurgie cardiaque Amélioration des résultats surtout dans cette population Mais biais de sélection RVAo > PAC > RVM Encore des résultas médiocres dans les cas de pathologies associées

Evolution de la mortalité en fonction de l’age

Evolution de la mortalité en fonction de l’age

Gravité de dysfonction rénale

Merci mesdames Nous avons augmentés l’activité Augmenté la moyenne de vie des patients opérés Augmenté le score moyen des patients Et diminués la mortalité des patients programmés

Ratio Femme/homme en fonction de l’âge

Aggravation de la mortalité avec l’insuffisance rénale

Quelques références en 2005 Outcome of ederly patients undergoing open-heart surgery in a developing country; Haribaran S, Fakoory MT, Int J Clin Pract 2005;59:953-7 « The hospital mortality rate was 3.9% for all patients and 9.8% for octogenarians » Predictors of low cardiac output syndrome after isolated aortic valve surgery; Maganti MD, Borger MA, David,TE ; circulation 2005,30;112: 1448-52 The independents predictors factors of LOCS were Renal failure (5.0) Earlier year of opération (4.4) Left ventricular ejection fraction (3.6) Shock (3.2) Female gender (2.8) Increasing age (1.2) The independents predictors factors of mortality were Renal failure (5.0) urgency (3.4) Previous shock (3.6) Congestive heart failure (2.6) Previous cardiac surgery (2.3) Small AV size (1.3)

Quelques références en 2005 (suite…) Predictors of combined cognitive and physical decline; Atkinson HH, Williamson JD , J of Geriatr Soc 2005 53,:1197-202 Potential predictors factors of cognitive and physical performance decline were identified with the use of MMSE. The association between smoking and lower hemoglobin levels and combined cognitive and physical decline may represent potentially modifiable risk factors ans shoul be confirmed in futures studies

Outcome and quality of life after cardiac surgery in octagenarians, GoyalS, Henry M, Mohajeri M, ANZ J Surg 2005 ;75(6): 429-35 > 80 ans < 80 ans p Mortalité 8 % 2 % 0.052 Def resp 6 % 0.029 AVC/Bas Débit/ Ins Ren NS Transfusion 19 % 9% 0.042 Réanimation 1.O 0.9 0.039

Octogenarians undergoing coronary artery bypass graft surgery: resource utilisation,postoperative mortality and morbidity, Scott BH, Grimson R, Glas PS;J Cardiothorac Vasc anesth; 2005;19,5,583-8

évidence Il faut tenir compte de cette évolution dans le choix des prothèses valvulaires à implanter après 70 ans

Les arguments du choix en 1998: Groupe de valvulo-vigilance de la SFCCTV.

L’espérance de vie L’espérance de vie est meilleure avant 60 ans avec une Valve mécanique L’espérance de vie après 70 ans est meilleure avec une valve Biologique

Les grandes variables dont il faut tenir compte Mortalité globale Constante 1.4 % pt/ année Dégénération tissulaire Variable avec l’âge, décroissante avec le patient âgé mais augmentant avec le temps par rapport à l’implantation Défaillance mécanique Constante 0.4 % pt /année Mortalité à la ré opération Régression logistique augment avec l’âge Saignement AVK Fonction exponentielle augmente avec l’age Mortalité par saignement

Le bon choix ! Le choix entre mécanique et biologique dépend des considérations risques contre bénéfices de chacune des prothèses Mais… Il existe une évolution très nette du patient candidat au RV depuis 10 ans Il existe une modification permanente de l’espérance de vie. Les règles et les anticoagulants eux-mêmes peuvent évoluer

Le croissement des courbes entre biologiques et mécaniques se fait entre 60 et 65 ans

L’arbre décisionnel de Rahmitoola

Les prévisions des chirurgiens sont A propos des scores… les découvertes pour la chirurgie générales sont-elles applicables ? Les prévisions des chirurgiens sont Aussi bonne pour les mauvais résultats Bien meilleure que les scores pour les issues favorables! Etude multicentrique européennes sur la comparaison entre le score prédictif de mortalité s’appuyant sur 21 critères précis et sur le « feeling du chirurgiens » classé en trois groupes. Plus de 150.000 patients

Les grandes règles La chirurgie ne commence pas quand la médecine est débordée. Une information précise et détaillée doit être donnée de façon personnalisé. C’est le patient qui doit décider ,pas la famille,mais la famille doit être derrière de façon réelle.

En guise de conclusion Dans le cimetière d’Omaha Beach la moyenne d’âge est de 23.5 ans Celui de nos hôpitaux ne cesse de vieillir tant mieux Pour les miracles prévoir un délai..