Métastases cérébrales

Données générales Epidémiologie Présentations Catégories pronostiques Distribution Unique ou multiples Présentations Catégories pronostiques

Données générales Epidémiologie 278 000 nouveaux cas de cancers 25% de métas cérébrales  >69000/an Sein, poumon, mélanome, rein, digestif Distribution Sus-tentorielles >> sous-tentorielles>>médullaires Unique ou multiples TDM: 75% IRM <50%

Données Générales Présentation Inaugurales isolées Synchrones Méta-synchrones

Quelles sont les classifications pronostiques utilisées?

Catégories pronostiques Une classification générale Classes RPA du RTOG Une classification pour la radiochirurgie Score index Publication de Kaal, Lancet Neurology, vol 4, 2005

Cas Clinique 1 Homme 75 ans Une crise Atcds: Carcinome rénal à cellules claires mars 2007 TDM abdominal normal en nov. 2008 Adénocarcinome prostatique irradié HTA, tr. rythme cardiaque

Hypothèses? Propositions thérapeutiques et argumentaire?

Hypothèses Méta rénale Méta prostatique Méningiome

Propositions thérapeutiques et argumentaire Chirurgie histologie Radiochirurgie Score index? Que conseille la littérature?

Chirurgie d’exérèse Tumeur « méningiome-like » Envahissement dure-mérien Exérèse en bloc Plastie de dure-mère

Et après?

Catégorie RPA du patient? Après Radiothérapie Radiochirurgie Chimiothérapie Que dit la littérature? Catégorie RPA du patient?

Cas Clinique 2 TAL Pi, homme 65 ans Adénocarcinome pulmonaire traité Syndrome confusionnel

Propositions?

Propositions Traitement médical Traitement chirurgical Corticothérapie 1 à 2mg/kg/j Anticonvulsivant? Traitement chirurgical Pourquoi? Comment?

Cas Clinique 3 SOU Ro, femme 60 ans Carcinome mammaire Chirurgie, radiothérapie, 3ème ligne de chimio Tableau d’hypertension intracrânienne et Sd. cérébelleux

Propositions?

Propositions Radiothérapie Radiothérapie dose unique Chirurgie Non pourquoi? Radiothérapie dose unique Chirurgie

Synthèse Différents points de vue Contrôle local/contrôle de la maladie

Cas Clinique 4 LEF Je, 60 ans Peu d’antécédents Syndrome cérebelleux IRM

Propositions?

Propositions possibles Biopsie stéréotaxique Biopsie exérèse par abord direct Solution retenue Anapath: amyloidome

Pathologie Non tumorale

Cas Clinique 1 ARN Je, 41 ans Hospitalisé 3 sep. pour crise convulsive État général moyen, dentaire catastrophique

Propositions?

Propositions Bio Radio poumons Antibiothérapie VS 31, GB 14900, CRP 31 Radio poumons Condensation base droite Antibiothérapie Augmentin, rovamycine Transfert Neurochirurgie 48ème heure Proposition ponction ou ponctions?

Modalités de la prise en charge Au total Homme jeune Abcès cérébraux multiples Abcès pulmonaire Flore mal identifiée 3 abcès ponctionnés Modalités de la prise en charge

Propositions?

Proposition Nouvelle biopsie

Que dit la littérature?

Cas clinique 2 MAR Ch, 15 ans Contexte de sinusite depuis une quinzaine de jours – antibiothérapie Hospitalisation pour céphalées, crise convulsive TDM

Commentaires

Commentaires Empyème extra-dural Hypodensité frontale droite

Conduite à tenir?

Conduite tenue Bilan pré-opératoire Information Chirurgie Comment?

Chirurgie Petit volet frontal (14 janv) Cocci gram + en chainettes Prélèvements bactériologiques Rinçages Suspensions Remise en place du volet Cocci gram + en chainettes Ceftriaxone + Flagyl + Fosfocine

Conduite à tenir?

Conduite tenue Ponction biopsie stéréotaxique

Pas de modification de l’antibiothérapie Bilan porte d’entrée Cultures stériles Bilan porte d’entrée Bilan retentissement Écho cardiaque Surveillance évolution

Cas Clinique 3 BAB Ch, 12 ans Hospitalisation (21 sep) pour céphalées, vomissements, contexte de toux GCS 15, œdème facial le lendemain TDM

Conduite à tenir?

Conduite tenue Information Bilan pré-opératoire Chirurgie en urgence Petit volet frontal Prélèvements bactériologiques Temps ORL Clous de Lemoine Sondes d’Albertini

Bactériologie Flore polymicrobienne: Flagyl, rocéphine, fosfocine J4: anaérobie, BG-, cocci+ Flagyl, rocéphine, fosfocine J4: Rocéphine, dalacine, flagyl Problèmes de logistique : rifadine

Evolution

Evolution RAS sur le plan neurologique Tuméfaction puis fistulisation cicatrice (2 oct) État de mal 5 oct, soit à J13

Modification de l’antibiothérapie Ré-intervention Empyème extra et sous-dural Modification de l’antibiothérapie Tazocilline, rifadine dalacine Puis relai per os à J21 Poursuite bilan porte d’entrée Extraction dent 26: granulome Échos cœur

Explications Inefficacité de l’antibiothérapie Flore polymicrobienne Antibiogrammes décalés.

Evolution

Cas Clinique 8 DES Jo, femme 60 ans Professeur de musique Schizophrène Céphalées depuis une quinzaine de jours, puis vomissements, puis aphasie fébrile Hospitalisation aux urgences TDM cérébral

Conduite à tenir?

Conduite tenue Transfert neurologie Augmentin IRM le lendemain

Conduite à tenir?

Conduite tenue rocéphine, fosfocine, flagyl Bilan porte d’entrée TAP, écho cœur, écho abdominale

Evolution 26 sept soit 10 jours après l’admission et 9 après l’introduction de la triple antibiothérapie GCS 10 TDM

Conduite à tenir?

Conduite tenue Intervention chirurgicale en urgence Position du volet? Antibiothérapie Flagyl, vanco, fosfo, claforan

Evolution Très favorable cliniquement IRM à J12

Evolution Poursuite de l’amélioration IRM à J 24

Synthèse Peu d’efficacité de l’antibiothérapie sans geste chirurgical Que dit la littérature?