Epanchement articulaire du genou Conduite à tenir Patrice Fardellone, AMIENS 1

Monsieur Bertrand X âgé de 65 ans, a présenté une douleur du genou droit, survenue sans facteur déclenchant. A l’examen clinique vous observez un épanchement. 1

Quels sont les signes clinique d’un épanchement du genou ? 1

Que faites-vous ? 1

Ponction du genou systématique et en urgence : analyse cytologique du liquide synovial : orientation étiologique en fonction du nombre d'éléments cellulaires on distinguera : 1- les liquides "mécaniques" (<1000 éléments par mm3) 2- les liquides "inflammatoires" (>1000/mm3) 3- les liquides hémorragiques (hémarthroses) 1

Épanchement articulaire arthrose arthrite Liquide mécanique : citrin Visqueux Jaune citrin Peu cellulaire GB < 2000/mm3 < 50% PNN Pauvre en protéines < 40 g/l Liquide inflammatoire : Citrin, trouble, purulent Fluide Trouble, purulant, puriforme Riche en cellules GB > 2000/mm3 > 50 % PNN Riche en protéine > 40 g/l Cristaux ? Germes ? 1

LE LIQUIDE EST "INFLAMMATOIRE" 1

monoarthrite du genou examen clinique comparatif avec le côté opposé 1- Douleur Spontanée A la mobilisation A la pression 2- Chaleur Selon l'intensité de l'inflammation. 3- Rougeur 4- Gonflement le gonflement = synovite + épanchement liquidien Visible : aspect en fer à cheval ouvert en bas autour de la rotule lorsqu'il est volumineux. Palpable : choc rotulien Mesurable : périmètre comparatif avec un mètre ruban 1

c'est une monoarthrite aigüe du genou (genou > 50 % monoarthrites) Aiguë : guérison en < 3 mois Chronique : > 3 mois 1

autres examens biologiques devant une monoarthrite confirment la nature inflammatoire de l'affection : NFS VS CRP Électrophorèse des protéines oriente du diagnostic étiologique : Uricémie facteurs rhumatoïde anticorps antinucléaires antistreptolysines (ASLO) complément sérique. 1

Histologie ? La biopsie synoviale est un geste simple mais pas systématique  Elle se fait à l'aiguille sous AL  devant une monoarthrite qui ne fait pas sa preuve étiologique telles: arthrite septique décapitée par antibiotiques : infiltration par de nombreux polynucléaires avec dépôts de fibrine arthrite tuberculeuse : image histologique spécifique; arthrite rhumatoïde : avec au moins trois des altérations histologiques suivantes: - hypertrophie villeuse - prolifération des cellules synoviales superficielles agencées en plusieurs couches - importante infiltration lymphoplasmocytaire de la synoviale avec tendance à la formation de nodules - dépôts de fibrine - foyers de nécrose Dans la majorité des cas de polyarthrites rhumatoïdes, l'aspect histologique est non spécifique et ne permet pas d'aller plus loin dans le diagnostic étiologique. 1

radiographie debout de face Face en position de schuss (30° de flexion) profil couché une incidence axiale à 30° 1

déminéralisation épiphysaire gonflement des parties molles Au minimum : déminéralisation épiphysaire gonflement des parties molles opacité du cul-de-sac quadricipital sur le profil La présence précoce : pincement global des interlignes (à ne pas confondre avec un flexum) Érosions Géodes doit orienter vers une cause bactérienne infectieuse Autres imageries Il est parfois nécessaire d'aller plus loin. C'est alors l'IRM qui est susceptible de fournir le plus de renseignements étiologiques 1

Diagnostic différentiel ? 1

1- Inflammation aiguë périarticulaire 2- Lésion osseuse de voisinage   2- Lésion osseuse de voisinage 3- Arthropathie pseudo inflammatoire 1

Inflammations aiguës péri-articulaires Bursite aiguë prérotulienne Bursite de la patte d'oie Dermohypodermite infectieuse ou inflammatoire Kyste poplité rompu simulant un tableau de phlébite 1

Bursite aiguë prérotulienne (hygroma) 1

Lésions osseuses de voisinage Ostéite infectieuse Tumeur osseuse épiphysaire: bénigne ou surtout maligne Infarctus osseux, nécrose osseuse Maladie de Paget (augmentation de volume et chaleur cutanée) Fracture ou fissure de fatigue 1

Arthropathies pseudo-inflammatoires Algodystrophie Arthropathie nerveuse : forme pseudo-phlegmoneuse de tabès Hémarthrose Hydarthrose post-traumatique 1

Quels diagnostics étiologiques doit évoquer en premier ? 1

On doit évoquer tout d'abord les arthrites infectieuses et microcristallines 1

Arthrites infectieuses Pyogènes : 50% secondaires à une infiltration signes locaux très importants + signes généraux impotence fonctionnelle totale liquide purulent culture positive dans les formes typiques permettant un antibiogramme 1

Arthrites infectieuses Parasites : filariose de Medine chez le Noir africain 1

Arthrites infectieuses Virus : ils donnent surtout des polyarthrites et non une monoarthrite, sauf le virus de la rubéole et le parvovirus B19 chez l'adulte 1

Arthrites infectieuses Arthrite de Lyme : Borrelia burgdorferi succède à une piqûre de tique manifestations variées : érythème chronique migrateur, méningoradiculite, trouble de la conduction cardiaque diagnostic : sérologie spécifique 1

Arthrites microcristallines 1

Goutte débute au genou dans 5 à 10 % dosage de l'uricémie ( > 420 µmol/l = 70 mg/l) recherche de micro-cristaux dans le liquide synovial (cristaux d'urate sont effilés, en aiguille, intra- et extracellulaires biréfringents en lumière polarisée) dans le doute un test thérapeutique à la colchicine 1

Goutte - Longueur : 10 à 20 µ. - Forme : bâtonnets fins à extrémité pointue, aiguilles de longueur variée. - Réfringence : forte. - Localisation : extra ou intracellulaire. - Peuvent se regrouper sous forme de pelotes (beach ball). - Encore visibles après coloration de May GrunWald Giemsa (MGG). 1

Chondrocalcinose articulaire diffuse (CCA) monoarthrite dans un tiers à la moitié des cas genou est le siège d'élection avec la cheville et le poignet radiographie : incrustation calcique des cartilages articulaires et des fibrocartilages (ménisques) 1

méniscocalcinose radiologique 1

le diagnostic est fait par la mise en évidence de microcristaux dans le liquide articulaire: ils sont trapus, quadrangulaires, intracellulaires, peu réfringents en lumière polarisée, résistants à l'uricase - Longueur : 0,5 à  10  µ. - Forme : losanges,  parrallélépipèdes  trapus, plus rarement bâtonnets. - Réfringence : faible et variable selon les cristaux. - Localisation : extra ou intracellulaire. - Parfois très rares ( moins d'une dizaine sur une lame) ou très petits et échappant à l'analyse. - Encore visibles après coloration de May Grunwald Giemsa (MGG). 1

toute CCA impose une enquête étiologique à la recherche d'une hyperparathyroïdie, une hémochromatose, une hypomagnésémie, une maladie de Wilson, voire pour certains, une hypothyroïdie; en fait, très souvent, elle est « primitive », notamment après 70 ans 1

Autres étiologies moins fréquentes de monoarthrite aiguë du genou 1

le terrain : homme jeune le caractère très fluxionnaire. Monoarthrite inaugurale d 'un syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter (FLR) ou d’une arthrite réactionnelle à HLA-B27 En sa faveur : le terrain : homme jeune le caractère très fluxionnaire. Le diagnostic repose sur les autres signes cliniques : atteinte de l‘oeil, de l'urètre, des muqueuses, des intestins (diarrhée), présence d'une balanite circinée 1

Balanite circinée de syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter 1

examens sérologiques: sérodiagnostics de shigellose, yersiniose; prélèvement uréthral pour isoler Chlamydia trachomatis coproculture en demandant de cultiver également au froid pour les Yersiniae présence de l'antigène HLA-B27 1

Maladie de Behçet arthrites récidivantes aphtose bipolaire panuvéite non granulomateuse Phlébites Origine ethnique HLA B5 aphtes répartis dans la bouche et au niveau des organes génitaux Uvéite antérieure avec dépôt horizontal dans la chambre antérieure de l'oeil (hypopion stérile) 1

Rectocolite hémorragique (RCH) Entérocolopathies Maladie de Crohn Rectocolite hémorragique (RCH) arthrites récidivante, rythmée par les poussées digestives 1

monoarthrite aiguë, récidivante fièvre douleurs abdominales Maladie périodique monoarthrite aiguë, récidivante fièvre douleurs abdominales terrain particulier (sujets originaires du pourtour méditerranéen : Juifs sépharades, Arméniens, Turcs...) diagnostic génétique actuellement possible 1

Erythème noueux presque toujours d'origine sarcoïdosique lorsqu'il s'accompagne d'une monoarthrite Les chevilles sont souvent les seules localisations articulaires 1

rarement arthrite septique rôle de complexes immuns circulants Sir William Osler (1849-1919) Maladie d 'Osler rarement arthrite septique rôle de complexes immuns circulants Faux panaris d'Osler 1

Spondylarthrite ankylosante (SPA) peut avoir un début aigu et fluxionnaire et peut récidiver diagnostic : radiographies des sacro-iliaques présence de l'antigène HLA-B27 critères d'AMOR ou de l'ESSG. 1

Rhumatisme post-angineux de l'adulte origine streptococcique l'expression clinique peut être monoarticulaire et subaiguë (contrairement au RAA de l'enfant) 1

Madame raymonde Y âgé de 65 ans, a présenté un gonflement du genou droit, survenue sans facteur déclenchant. Elle est obèse et présente un DNID. Elle souffre de ces deux genoux depuis 3 ans A l’examen clinique vous observez un épanchement. 1

LE LIQUIDE EST MÉCANIQUE 1

Cest une hydarthrose 1

La gonarthrose douleur d'horaire mécanique, calmée par le repos trouble statique, genu-valgum ou genu-varum prédisposent respectivement à l'arthrose fémoro-tibiale externe et interne douleur à la descente d'un escalier ou d'un chemin pentu évoquant une atteinte fémoro-patellaire. La radiographie en schuss de face et du défilé fémoro-patellaire visualise le pincement localisé à un seul compartiment du genou La poussée congestive d'arthrose est le résultat d'une réaction synoviale hyperhémique. Elle impose la mise en décharge jusqu'à disparition de l'épanchement en plus du traitement général et local 1

Arthrose fémoro-patellaire interne prédominant à droite Gonarthrose fémoro-tibiale externe évoluée 1

Méniscopathie dégénérative Survient à la cinquantaine fissuration aiguë avec incarcération d'une anse de seau après un mouvement en flexion inusité diagnostic est confirmé par l'arthroscanner ou l'IRM traitement arthroscopique évite une évolution arthrogène tardive. 1

Arthropathie de chondrocalcinose L'épanchement articulaire peut être d'allure mécanique, en particulier au début ou en fin de crise, voire entre deux épisodes. L'évolution peut être lente, sur plusieurs années, analogue à celle de l'arthrose, mais il existe des formes destructrices rapides. cristaux sont présents dans le liquide synovial peu cellulaire et sont visibles sur la radiographie dans les ménisques et/ou les cartilages hyalins des condyles 1

Cette affection peut être comparée à un orage vasomoteur épiphysaire : Algodystrophie Cette affection peut être comparée à un orage vasomoteur épiphysaire : douleur vive, boiterie avec impotence majeure, contrastent avec une mobilité passive conservée Il peut exister des signes locaux inflammatoires, mais le liquide est de type mécanique et la VS est normale scintigraphie montre une hyperfixation globale des épiphyses (plus rarement d'un condyle seul) L'IRM peut aider au diagnostic. 1

Scintigraphie d'algodystrophie du genou hyperfixation intense 1

Nécrose épiphysaire Il nécrose condylienne interne favorisée par un genu-varum avec ou sans arthrose début est très aigu, avec impotence marquée chez un sujet âgé radiographie : rien ou un début d'aplatissement de la courbure condylienne IRM est l'examen de choix : nécrose ou fissure de contrainte, le mécanisme lésionnel n'est pas définitivement tranché Ostéonécrose du condyle fémoral interne aplatissement de la courbure condylienne 1

Ostéochondrite disséquante terrain : adolescent ou grand enfant douleur aiguë avec impotence ou plus modérée, gênant la pratique sportive symptomatologie parfois à type de blocage, par mobilisation du fragment détaché (souris articulaire) signes radiographiques : ostéonécrose 1

chondromatose synoviale tumeur bénigne Divers chondromatose synoviale tumeur bénigne 1

Monsieur julien Z âgé de 25 ans, a présenté un épanchement du genou droit, survenue après un match de foot. A l’examen clinique vous observez un épanchement. 1

LE LIQUIDE EST HEMORRAGIQUE : HEMARTHROSE 1

éliminer une cause traumatique : fractures articulaires, rupture des croisé 1

troubles de l'hémostase 1. Congénital hémophilie A ou B maladie de Willebrand épanchements sont franchement sanglants dès l'âge des premiers pas, et de façon récidivante touchant successivement plusieurs articulations conduisent à une arthropathie destructrice avec remodelage de la rotule très caractéristique Tardivement il existe cependant des formes frustes incomplètes à révélation tardive.   2. Acquis traitement anticoagulant mal équilibré : héparine, AVK insuffisance hépatocellulaire malabsorption digestive des vitamines liposolubles 1

chondrocalcinose articulaire diffuse arthrose fémoro-patellaire Plusieurs affections articulaires sont susceptibles de déclencher un saignement intra-articulaire chondrocalcinose articulaire diffuse arthrose fémoro-patellaire arthropathie nerveuse destructrice tumeurs synoviales bénignes dystrophies 1

destruction massive avec fragments osseux postérieurs Tabès du genou destruction massive avec fragments osseux postérieurs 1

Synovite villonodulaire hémopigmentée épisodes récidivants d'hémarthrose sujet jeune synovite avec dépôt d'hémosidérine visible en IRM. arthroscopie : confirmation visuelle et dirige la biopsie qui montre de nombreux histiocytes synoviaux spumeux chargés d'hémosidérine 1

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MONOARTHRITE CHRONIQUE DU GENOU Durée 3 mois 1

Examen clinique signes locaux : habituellement moins intenses que dans les monoarthrites aiguës douleur gonflement mobilité active et positive plus ou moins limitée Les signes régionaux : kyste poplité adénopathie, poplitée ou inguinale atteinte des articulations, de voisinage ou controlatérale signes généraux rares : fébricule, sueurs nocturnes 1

Biologie syndrome inflammatoire d'importance variable selon l'étiologie (VS, CRP, EPP, fibrine) sérologies bactériennes ou virales autoanticorps (facteurs rhumatoïdes, AAN) groupes HLA B27 examen le plus utile : analyse du liquide synovial et culture sur milieux appropriés 1

Histologie C'est devant une monoarthrite chronique que la biopsie synoviale revêt de l'intérêt : recherche d'un granulome tuberculoïde gigantocellulaire avec nécrose caséeuse pour la tuberculose. 1

Imagerie Radiographies standard : déminéralisation des épiphyses érosions ou des géodes débutantes pincement global des interlignes fémoro-tibiaux IRM : précisions sur le volume de la synoviale et des parties molles intraarticulaires et juxtaarticulaires (kyste synovial) 1

Diagnostic différentiel : Affections à éliminer 1. Arthropathie pseudo-inflammatoire arthropathie nerveuse hémarthrose algodystrophie 2. Tuméfaction juxta-articulaire bursite chronique prérotulienne (travailleurs à genou) paquet cellulo-graisseux précondylien interne 1

Un diagnostic essentiel : les arthrites infectieuses chroniques 1

Arthrite tuberculeuse rarement fluxionnaire, plus souvent torpide. Le diagnostic est suspecté sur un faisceau d'arguments : patient non vacciné ou originaire du tiers monde notion de comptage signes généraux positivité des tests tuberculiniques tuberculose pulmonaire éventuelle actuelle ou passée image radiographique de déminéralistion diffuse des épiphyses ou d'érosions diagnostic : histologie synoviale, résultats tardifs des cultures sur Lowenstein, voire PCR 1

déminéralisation des épiphyses et de la rotule 1

Brucellose notion de profession exposée (bergers, vétérinaires, abattoirs) ou origine géographique d'endémie brucellienne Diagnostic : sérologie spécifique cultures sont rarement positives dans le liquide synovial 1

Pyogènes Infections abatardies par un traitement antibiotique insuffisant, ou d'infections à germes peu virulents (staphylocoque blanc) ou infections où l'inflammation est masquée au début par une corticothérapie donnée pour un autre motif Diagnostic : Radiographie Histologie synoviale Mise en culture du liquide ou d'un fragment de biopsie synoviale 1

Maladie de Lyme chronique certaines formes d'arthrites persistent au delà de trois mois sous forme d'une monoarthrite diagnostic : sérologie 1

Les rhumatismes inflammatoires chroniques 1

les spondylarthropathies Arthrites réactionnelles, dont un faible contingent évolue sur plus de trois mois SPA à début périphérique Rhumatisme psoriasique monoarticulaire. L'arthrite précède l'éruption cutanée typique dans 30% des cas Rhumatisme des entérocolopathies chroniques SAPHO (synovite-acnée-pustulose palmo-plantaire-hyperostose-ostéite) 1

La sarcoïdose articulaire chronique très rare histologie synoviale montre un granulome épithélioïde et giganto-cellulaire sans nécrose caséeuse 1

La monoarthrite rhumatoïde début monoarticulaire est rare mais possible 1

Le rhumatisme post-streptococcique de l'adulte diagnostic difficile origine post-angineuse et élévation des stigmates d'infection streptococcique 1

spondylarthropathie (SPA, psoriasis) Chez l'enfant spondylarthropathie (SPA, psoriasis) oligoarthrite avec anticorps antinucléaires risque d'uvéite torpide à rechercher systématiquement par la lampe à fente 1

La chondrocalcinose articulaire parfois révélée par une monoarthrite récidivante ou chronique radiographie standard mise en évidence de cristaux calciques dans le liquide synovial 1

Il n’y a pas de signes généraux Madame E., 55 ans, consulte pour des douleurs et un enraidissement des poignets et des mains ayant débuté 6 semaines auparavant. Elle a constaté un gonflement des poignets ainsi que de certains doigts. Elle a dû faire couper son alliance car la tuméfaction de l’interphalangienne de l’annulaire gauche empêchait de la retirer. Les douleurs sont maximales le matin ainsi que l’enraidissement qui touche également un genou et les chevilles. Il n’y a pas de signes généraux 1

L’interrogatoire vous apprend que l’an passé, la patiente a déjà eu deux épisodes régressifs de douleurs des doigts, ayant chacun duré 2 à 3 semaines et disparu sous la prise d’un anti-inflammatoire non stéroïdien. Le seul autre antécédent personnel est une tuberculose pulmonaire à l’âge de 20 ans, traitée 9 mois par trithérapie. La patiente a eu 3 enfants et est ménopausée depuis 4 ans. Elle reçoit un traitement hormonal substitutif œstroprogestatif. Sa sœur aînée est atteinte d’une polyarthrite rhumatoïde destructrice et la patiente est très inquiète d’être atteinte de la même maladie. 1

À l’examen clinique, outre les gonflements des poignets, des MCP II, III et IV des deux mains, des IPP II, IV à gauche, il existe un choc rotulien à gauche et la pression transversale des métatarsiens déclenche une grimace de douleur des deux côtés. La peau est normale. Vous palpez deux tuméfactions sous-cutanées le long de la crête cubitale du côté droit et des adénopathies axillaires. L’auscultation pleuropulmonaire et cardiaque est normale. 1