SURVEILLANCE D’UN MALADE SOUS PLÂTRE (item 283)

Principes généraux INDICATIONS Traitement orthopédique d’une fracture non déplacée ou d’une entorse Traitement orthopédique d’une fracture déplacée réduite sous anesthésie En complément d ’un traitement chirurgical (protège une ostéosynthèse ou une suture) Nécessite une surveillance REGULIERE

OBJECTIFS Efficacité du traitement Suivre l’évolution pathologie sous-jacente Détecter la survenue de complications liées à la pathologie ou à la mise en place du plâtre

PLAN I - DIFFERENTES COMPLICATIONS II – SURVEILLANCE Vasculaires: DIRECTE SYNDROME DES LOGES +++ THROMBO-EMBOLIQUES +++ Cutanées Nerveuses Ostéo-articulaires Générales II – SURVEILLANCE Clinique Radiologique biologique III – PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS Mesures préventives Indications selon le diagnostic établi

Complications Cutanées Prurit et macérations sont fréquents Compression cutanée directe Escarres Frottement ss plâtre mal adapté plaies Grattage avec des objets (pédiatrie+++) lésions cutanées sévères INFECTION LOCALE

Complications Nerveuses Compression directe d’un nerf superficiel Paresthésies voire déficit sensitif et/ou moteur NFC: col de la fibula et botte plâtrée Nerf ulnaire: gouttière épitrochléo-olécrânienne et BABP Pulpe des doigts: attelle digitale

Complications Vasculaires Compression vasculaire directe : Veineuse: gêne du retour veineux avec œdème et cyanose facteur de risque majeur de TVP Artérielle: ischémie soit positionnelle, soit permanente Douleur, pâleur, refroidissement, pouls distaux Concerne toutes les zones de flexion: creux axillaire, poplité triangle de Scarpa face ant. du cou etc…

Syndrôme de loge : GRAVITE+++ Lié à l’affection initiale (hématome et écrasement des tissus) + aggravation par le plâtre (baisse du retour veineux et artériel) Augmentation de la pression dans des loges musculaires INEXTENSIBLES AVANT-BRAS et JAMBE surtout ISCHEMIE PUIS NECROSE MUSCULAIRE ET NERVEUSE RETRACTIONS TENDINEUSES ET FONTE MUSCULAIRE SEVERES IRREVERSIBLES

DOULEUR VIVE ET CONSTANTE+++ : 1er signe clinique à type de brûlure Membre turgescent et gonflé TENSION DOULOUREUSE DES MASSES MUSCULAIRES Rechercher un déficit sentivo-moteur : mauvais pronostic POULS PRESENTS+++ , chaleur normale des extrémités, pas de cyanose Pas d’ex. complémentaire en urgence +++ (mesure des pressions des loges pour formes subaigues: ≥40 mmhg ou différence avec la pression diastolique ≤ 30 mmhg) ET BLOC EN URGENCE

Complication thrombo-embolique : TVP est très fréquente Favorisée par la stase veineuse Douleur, œdème, cyanose des extrémités, 38°T, Hommans + Diagnostic = écho-doppler veineux, D-Dimères etc… Urgence thérapeutique

Complications ostéo-articulaires Déplacement secondaire Démontage d’une ostéosynthèse Infection du site opératoire Enraidissement des articulations avoisinantes ou des articulations immobilisées Ostéoporose post-immobilisation Algoneurodystrophie (SDRC) DOULEUR

Complications générales Gène respiratoire : plâtre thoraco-brachiale ou BABP avec coude au corps Complication décubitus : personnes âgées avec perte d’autonomie Intolérance gastrique (vomissements , nausées) : corsets ou plâtres pelvi-pédieux

SURVEILLANCE I – CLINIQUE : SYSTEMATIQUE, REPETEE ET RAPPROCHEE initialement J2 – J7 – J14 Engage la responsabilité du médecin Information du malade systématique: surélévation du membre coloration cutanée douleur +/- appui pas mouiller le plâtre CONSULTATION SYSTEMATIQUE AU MOINDRE DOUTE +++

SIGNES D’ALARMES: Douleur : Sd loge TVP Infection Déplacement IIre Tb trophique des extrémités cyanose et œdème = comp. Veineuse pâleur et abs pouls = comp. artérielle Tb sensitivo-moteur persistant Odeur désagréable Signes généraux d’infection ou d’EP: Dyspnée, fiévre, AEG

II – Radiologique : Détecter des complications ostéo-articulaires: Déplacement secondaire Démontage d’une ostéoΣ Fréquence dépend de la pathologie initiale Fracture: contrôle à J7 systématique Entorse: pas d’intérêt le plus souvent

III – Biologique : TT préventif : numération plq TT curatif: TP – INR – TCA – INR Sepsis: NFS – VS – CRP

PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS I – Traitement préventif : HBPM à doses préventives, si immobilisation du membre inférieur +++ Surélévation du membre Mobilisation des articulations laissées libres Contractions isométriques régulières des muscles

II Traitement selon étiologie : Sd de loge: APONEVROTOMIE EN URGENCE TVP: anticoagulants curatifs (QS) Spécifique à chaque complication ABLATION DU PLATRE AU MOINDRE DOUTE +++

Réalisation : Position d ’immobilisation Position de réduction Position de fonction Membre supérieur Coude en flexion 90° Poignet neutre pouce vers le haut Malade assis, aide tient les doigts et le bras du patient

Réalisation : Position d ’immobilisation Position de fonction Membre inférieur Flexion genou 10-20° Cheville à 90° Barre à genou ou patient en décubitus ventral, genou en flexion à 90°, aide exerçant une pression sur la tête du 5ième métatarse

Réalisation : Technique Mise en condition du patient Position confortable Protection des vêtements Préparation du membre Mise en place d’un Jersey tubulaire Mise en place de ouate orthopédique Mise en position d’immobilisation Et maintien de celle-ci par un aide

Réalisation : Attelle Postérieure Epaisseur suffisante (supérieure à 15 bandes) Mise en place dans un Jersey Trempage Essorage Application et mise en place de bandes velpeau sans serrer

Réalisation : Circulaire Trempage et essorage Mise en place des bandes en recouvrant la précédente de moitié Si utilisation de plâtre moulage et lissage

Réalisation : Technique Attendre le durcissement sans points d ’appui Ne pas poser le plâtre avant 48H00 sur une surface ou un point dur Mb sup : écharpe Mb inf. : sur un coussin Surélévation du membre pour éviter l ’œdème

Les Gestes Interdits INTERDITS Ne pas fermer l’angle d’une articulation Ne pas dérouler un bande en traction, la poser sur le membre