Examen oral Irsp T. Penseyres (1G 4) CEA Avril 2002

Mesure de la charge de travail Implantation d’un système de mesure unifié dans plusieurs unités de soins intensifs périphériques. T. Penseyres, avril 2002

Le TISS 28 pour définir la catégorie SSMI Présentation du contexte général Présentation du contexte spécifique Présentation des motivations Présentation du projet Présentation de l’outil SSMI Présentation de l’outil TISS 28 Présentation de la méthode de corrélation entre les deux systèmes Présentation des avantages et inconvénients d’une méthode unifiée Présentation des difficultés envisagées Présentation des solutions envisagées pour y répondre Présentation des perspectives d’évolution Conclusion

Contexte général Forte pression économique sur le secteur sanitaire. Le milieu infirmier cherche des outils scientifiques pour :  Quantifier et exposer objectivement son activité.  Défendre des dotations cohérentes avec les missions. Conséquence: diffusion rapide d'outils de mesure de la charge de travail infirmière.

Contexte spécifique aux unités de soins intensifs régionales Dans le milieu des soins intensifs:  Ces préoccupations sont encore plus aiguës, car les coûts sont importants.  Les outils de mesure usuels sont mal adaptés: trop lourds et non validés scientifiquement pour les soins intensifs. Dans les hôpitaux périphériques:  Il faut plus se justifier... Contexte politique / planification sanitaire => Remise en question systématique.  Les moyens pour se doter d'outils lourds manquent.

Motivation La SSMI accrédite les unités selon certains critères. Parmi ces critères figurent des exigences de dotation.  Proportionnelle au nombre de lits (2.5 EPT par lit).  Proportionnelle à la charge de travail. La SSMI a développé son propre outil de mesure. Pour l’instant, c’est le seul système de mesure commun à toutes les unités de soins intensifs reconnues.

Motivation Cet outil est aujourd'hui très critiqué et remis en question car il a été démontré peu fiable.  Règles de saisie imprécises, sujettes à interprétations.  Un même patient est "quotté" très différemment d'un établissement à l'autre. Pour l’instant, c’est le seul système de mesure commun à toutes les unités de soins intensifs. Pourtant, si l'outil est le même, les résultats ne sont pas comparables…

Dans le canton, plusieurs unités de SI d’hôpitaux non-universitaires sont en train de se rapprocher pour:  comparer leur activité  défendre des intérêts communs  développer des synergies ou des collaborations Pour ce faire, il faudrait un outil de mesure de la charge de travail commun. Le système SSMI est aujourd’hui inadéquat pour cela puisqu'il est utilisé de manière tout à fait différente d’un service à l’autre. Motivation

Le projet Projet en deux étapes:  Développer un système permettant de classer les patients dans les catégories SSMI de la même manière dans tous les services partenaires. (A l’aide d'un outil de mesure objectif de la charge: le TISS 28).  Implanter ce système dans les diverses unités de soins intensifs partenaires.

Présentation de l’outil SSMI Les catégories SSMI (telles qu'utilisées habituellement) classent les patients dans trois catégories en fonction des soins requis.  Si une infirmière peut assumer un seul patient de ce type, il est classé catégorie 1 (on lui attribue 24 h. de soins par jour).  Si une infirmière peut assumer deux patients de ce type, il est classé catégorie 2 (on lui attribue 12 h. de soins par jour).  Si une infirmière peut assumer trois patients de ce type, il est classé catégorie 3 (on lui attribue 8 h. de soins par jour).

cette utilisation usuelle comporte deux erreurs:  On ne devrait pas "noter" le patient en fonction de la compétence d'une infirmière spécifique. (ou de la compétence moyenne d'une équipe).  Un patient catégorie 2 ne nécessite pas 12 heures de soins mais 16 heures. (puisqu'il est demandé deux infirmières pour trois patients). * SSMI-SGI, (1991), Directives pour la reconnaissance des unités de soins intensifs (USI), Société suisse de médecine intensive 4.1: Pourtant si l’on se réfère strictement aux directives,* Présentation de l’outil SSMI

Présentation de l’outil TISS 28 * Miranda DR, de Rijk A, Schaufeli A (1996), Simplified Therapeutic Intervention Scoring System : The TISS-28 items- Results from a multicenter study. In Crit Care Med 24: afin de:  faciliter la saisie  réactualiser les items  diminuer les risques d’erreurs dues aux interprétations. Ne comporte plus que 28 items utilisés comme indicateurs de la charge de travail infirmière. Version simplifiée du TISS 76. Développée en 1996, *

Définition de la corrélation Selon les études de validation, * * Moreno R, Morais P, (1997), Validation of the simplified therapeutic intervention scoring system on an independant database. In Intensive Care Med 23: « …40 à 50 points TISS par jour, correspondent au travail de trois infirmières ou à celui d’une infirmière pour un horaire de 8 heures ». Donc:  La charge maximum moyenne qu'une infirmière peut assumer seule est un (ou des) patient(s) de 45 points TISS au total.  Si 45 points représentent une infirmière en continu pendant 24h.  Le point TISS vaut: 1440min / 45pts = 32 minutes de soins / 24h. Ou: 10.7 minutes de travail par horaire de 8 heures 16 minutes de travail par horaire de 12 heures

Définition de la corrélation Selon les études de validation, * * Moreno R, Morais P, (1997), Validation of the simplified therapeutic intervention scoring system on an independant database. In Intensive Care Med 23: TISS:Un patient de plus de 45 points TISS requiert plus d’une infirmière en continu. SSMI:Un patient qui requiert plus d’une infirmière en continu. correspond à la catégorie SSMI 1A. C'est un patient nécessitant plus de 24h de soins par jour 45 points TISS = limite inférieure de la catégorie 1A. 45pts IAIA

Définition de la corrélation Selon les études de validation, * * Moreno R, Morais P, (1997), Validation of the simplified therapeutic intervention scoring system on an independant database. In Intensive Care Med 23: TISS:Un patient de 45 points TISS requiert une infirmière en continu. SSMI:Un patient qui requiert une infirmière en continu correspond à la catégorie SSMI 1B. C'est un patient nécessitant 24h de soins par jour. 45 points TISS = limite supérieure de la catégorie 1B. 45pts IAIA IBIB

Définition de la corrélation Selon les études de validation, * * Moreno R, Morais P, (1997), Validation of the simplified therapeutic intervention scoring system on an independant database. In Intensive Care Med 23: TISS:Un patient de 30 points TISS requiert 2/3 d'infirmière en continu. SSMI:Un patient qui requiert 2/3 d'infirmière correspond à la catégorie SSMI 2. C'est un patient nécessitant 16h de soins par jour. 30 points TISS = limite supérieure de la catégorie 2. 45pts IAIA IBIB II 30pts

Définition de la corrélation Selon les études de validation, * * Moreno R, Morais P, (1997), Validation of the simplified therapeutic intervention scoring system on an independant database. In Intensive Care Med 23: TISS:Un patient de 15 points TISS requiert 1/3 d'infirmière en continu. SSMI:Un patient qui requiert 1/3 d'infirmière correspond à la catégorie SSMI 3. C'est un patient nécessitant 8h de soins par jour. 15 points TISS = limite supérieure de la catégorie 3. 45pts IAIA IBIB II 30pts III 15pts

Avantages Les avantages d'utiliser cette corrélation sont nombreux: Par exemple, quand le système de mesure de la charge de travail sera comparable d'une unité à l'autre:  Les partenaires seront en avance sur tous les autres établissements du canton, y compris univesitaires.  Cela leur donnera du poids dans les discussions futures quant au choix d'un système unique par la SSMI. ("Soyons acteurs et interlocuteurs du système !" P. Horner)  Les partenaires pourront enfin collaborer: par exemple comparer l'efficacité de leur organisation / répartition horaire.  Les partenaires pourront négocier des dotations avec des arguments scientifiquement validés et profiter du benchmarking.

Faiblesse  Cette « calibration » a été faite en Hollande en  Les auteurs précisaient alors qu’une validation dans d’autres pays était peut-être nécessaire.  10 ans plus tard, et dans un autre pays, il est probable que les habitudes et les standards de soins sont un peu différents.  Pour être scientifiquement rigoureux, il faudrait donc vérifier (ou refaire) la calibration du point. * Miranda DR, de Rijk A, Schaufeli A (1996), Simplified Therapeutic Intervention Scoring System : The TISS-28 items- Results from a multicenter study. In Crit Care Med 24: Faiblesse principale:  C’est seulement après avoir mesuré la charge maximum que pouvait assumer une infirmière (45 pts) que les auteurs ont pu rapporter au point TISS une valeur en minute. *

Inconvénient Un inconvénient majeur:  Les unités qui serait aujourd'hui sur-dotées pourraient voir leurs dotations diminuer si les directions avaient accès aux chiffres des autres établissements.

Difficultés envisagées Résistances à prévoir:  Méfiance des équipes quant à la validité du système et à l’utilisation que l’on va en faire.  Outils complexes et précis (comme le LEP ou le PRN) mal ressentis car très « chronophages »…  Outils simples (comme le TISS) mal ressentis parce qu’ils reflètent mal la situation particulière de chaque patient.  Temps consacré à la tenue des dossiers de soins et autres papiers pas montré par le TISS.

Solutions envisagées Information objective et intensive! Exposé des enjeux et réponses aux objections:  la récolte de données n’est pas une photographie précise des actes qui prennent du temps chez un patient mais une saisie d’indicateurs généraux.  Si le TISS photographie mal un patient précis, il donne une excellente idée de l’activité générale d’un service de soins intensifs sur une année, un mois ou une semaine.  Les points TISS représentent un temps qui comprend les actes répertoriés par le TISS, mais aussi les actes non répertoriés: soins indirects, tenue du dossier, temps de pause.

Perspectives Perspectives d'évolutions du TISS  Les outils PRN et LEP se complexifient pour tendre à un inventaire complet des prestations.  Le TISS est une recherche d'indicateurs. La tendance est donc à une simplification supplémentaire.  Certaines équipes sont déjà en train de tester un TISS 28 épuré à 9 items : Le NEMS (pour Nine equivalent of nursing manpower use score). * * Miranda DR, Moreno R, Iapichino G, (1997), Nine equivalent of nursing manpower use score (NEMS) Intensive Care Med 23:  Les concepteurs de Nursing Data s'intéressent à ce NEMS car il pourrait représenter le"dénominateur commun" de tous les autres systèmes de mesure.

Conclusion En attendant que la SSMI décide d’un outil et que les moyens soient donnés aux petites unités comme les nôtres pour acquérir et maintenir cet outil, l’adoption du TISS 28 permet de faire facilement et à moindre frais un premier pas. Cela sans bouleverser les habitudes puisqu’il est possible de garder la fréquence de cotation que chaque unité avait jusque- là (entre une et trois fois par jour). En outre, l’utilisation de la méthode proposée par le présent travail pour classer les patients dans les différentes catégories SSMI à l'aide du TISS 28 offrirait la possibilité d’obtenir, dès l’année 2002, des chiffres fiables et comparables d’une unité à l’autre. Planification:

Fin de la présentation

Présentation de l’outil TISS 76 * Cullen DJ, Civetta JM, Briggs BA, Ferrara LC (1974) Therapeutic Intervention Scoring System: a method for quantitative comparison of patient care. In: Crit Care Med 11: 1-3 Développé en 1974 avec 57 items. *  Attribue au patient un certain nombre de points selon qu’il bénéficie ou non de certaines prestations.  Quatre catégories de prestations: Prestations à 4 pts Prestations à 3 pts Prestations à 2 pts Prestations à 1 pt ** Keene AR, Cullen DJ (1983), Therapeutic Intervention Scoring System: update Crit. Care Med 2: Révision majeure en 1983, augmenté à 76 items. **  Proposé initialement comme score de gravité.  Depuis le début des années 1980, utilisé principalement pour quantifier la charge de travail infirmière. Retour

Infirmières par horaire / patient Infirmières par jour / patient Cat. IA4 / 34 Cat. IB3 / 33 Cat. II2 / 32 Cat. III1 / 31 Directives SSMI Retour

Infirmières par horaire / patient Infirmières par jour / patient Cat. IA4 / 34 Cat. IB3 / 33 Cat. II2 / 32 Cat. III1 / 31 Directives SSMI (I A ) Retour

Infirmières par horaire / patient Infirmières par jour / patient Cat. IA4 / 34 Cat. IB3 / 33 Cat. II2 / 32 Cat. III1 / 31 Directives SSMI (I B ) Retour

Infirmières par horaire / patient Infirmières par jour / patient Cat. IA4 / 34 Cat. IB3 / 33 Cat. II2 / 32 Cat. III1 / 31 Directives SSMI (II) Retour

Infirmières par horaire / patient Infirmières par jour / patient Cat. IA4 / 34 Cat. IB3 / 33 Cat. II2 / 32 Cat. III1 / 31 Directives SSMI (III) Retour

Planification du projet Retour