LES PROBLEMES RESPIRATOIRES AUX URGENCES Dr Dominique MEYNIEL ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES

DYSPNEE Perception consciente d ’un desaccord entre la demande ventilatoire et les possibilités mécaniques du système thoraco-pulmonaire.

ECHELLE DE BORG 0  Nulle 0,5  Très très discrète (à peine perceptible) 1  Très discrète 2  Discrète 3  Modérée 4  Légèrement intense 5  Intense 6 7  Très intense 8 9  Très très intense (presque maximale) 10  Maximale

EPIDEMIOLOGIE I : LES PROBLEMES RESPIRATOIRES NON PNEUMOLOGIQUES 1/ Les dyspnées hautes : - œdèmes de Quincke, - cancer ORL, - corps étranger : exceptionnel chez l ’adulte. 2/ Les dyspnées sans hypoxémie : - anémie aiguë, - les dyspnées d ’acidose, - les dyspnées psychogènes (oxymètre, GDS). 3/ Les hypoxémies sans dyspnée : - les ivresses, - les intoxications médicamenteuses, - les overdoses, - les intoxications au CO. 4/ Les pathologies neuro-musculaires

EPIDEMIOLOGIE II : LES DYSPNEES D ’ORIGINE BRONCHO-PULMONAIRE LES SUJETS JEUNES : 1/ Les asthmes aigus : 400/an dont 1/2 H parmi lesquels 1/4 H en unité de soins intensifs. 2/ Les pneumothorax : 50/an dont 1 à 3 suffocants, 100 % H. 3/ Les pneumopathies aiguës : 100/an, 2/3H 4/ Les embolies pulmonaires : 20 à 30/an.

EPIDEMIOLOGIE II : LES DYSPNEES D ’ORIGINE BRONCHO-PULMONAIRE LES PERSONNES ÂGEES : 1/ Les OAP : 400/an, H 100 %, facteurs déclenchant : embolie pulmonaire ? IDM, pathologie infectieuse broncho-pulmonaire ? 2/ IRA des BPCO : 200/an, H 100 %, facteurs déclenchant infectieux +++, embolie pulmonaire, bronchospasme associé. 3/ Les pneumopathies aiguës : 200/an, H100 %; souvent, pneumopathie d ’inhalation, parfois, embolie pulmonaire. Globalement 50 % de ces dyspnées = 1 ou 2 ou 3. Mais 50 % = +/- 1,+/- 2, +/- 3.

EPIDEMIOLOGIE II : LES DYSPNEES D ’ORIGINE BRONCHO-PULMONAIRE LES TERRAINS PARTICULIERS : LES CANCERS : Bronchiques, +/- épanchement pleural ou d ’autres origines avec métastases intra-thoraciques : + de 100/an. La plupart des cancers bronchiques arrivent un jour aux urgences … LE SIDA : Fréquence décroissante surtout pour les pathologies spécifiques. +++ pneumopathies aiguës de type communautaire. Les ACS des drépanocytaires homozygotes. LES MARGINAUX : - Bronchite et broncho-pneumopathie, - pneumopathie aiguë +++, - tuberculose.

QUELQUES TRUCS EN PNEUMOLOGIE DANS LA PRISE EN CHARGE DE L ’ASTHME: 1/ L’état basal et l ’histoire récente du sujet. 2/ Pourquoi le Peak Flow? 3/ Crises d ’asthme chez des non asthmatiques après inhalation de toxiques. 4/ Pensez à rechercher systématiquement un pneumomédiastin. 5/ Attention au sujet démunis ou comprenant mal la nécessité d ’un suivi. 6/ Attention aux effets shunt persistants. 7/ Asthme et tachypnée. 8/ Les asthmatiques meurent d ’hypoxémie. L’asthme n ’est pas une maladie à hypercapnie chronique. 9/ De très nombreux asthmatiques ne savent pas inhaler les sprays : école de l ’asthme. 10/ Pour ce qui est des aérosols, humidificateurs, O2. 11/ Les corticoïdes n ’agissent qu ’au bout de 4 heures. 12/ L ’OAP et l ’embolie pulmonaire peuvent se révéler sur le mode bronchospastique. 13/ Les infections bronchiques à chlamydiae sont asthmogènes. 14/ Signes droit électrocardiograpgiques au cours de l ’asthme.

Tableau 1 : asthme aigu grave : Toute crise ressentie comme inhabituelle par le patient Difficulté à parler ou à tousser FR > 30/min Orthopnée Sueurs Cyanose Contracture des SCM . Silence auscultatoire FC > 120/min (onde P) Pouls paradoxal > 20 mmHg* (de dépression inspiratoire) Anxiété, agitation DEP < 150 l/min ou < 25 % théorique paCO2 > 40 mm Hg

Tableau 2 : critères d’asthme aigu très grave : Troubles de conscience Arrêt ou pauses respiratoires, bradycardie Respiration paradoxale Hypercapnie > 50 mmHg

Tableau 3 : signes d’asthme instable : Fréquence des crises augmentée, Dyspnée intercritique invalidante Diminution de la sensibilité des crises aux 2+ Majoration récente du traitement (2+, CS...) Aggravation progressive du DEP Variation circadienne du DEP >20 %

Tableau 4 : facteurs de risque d’asthme aigu grave : Antécédent d’intubation pour AAG ATCD de pneumothorax au cours d’un AAG Maladie cardiaque ou respiratoire associée Hospitalisations ou consultations d’urgence fréquentes ou récentes Corticothérapie orale au long cours. Non compliance au traitement, précarité Déni de la maladie Alcoolisme ou tabagisme actif Troubles psychiatriques ou psychologiques Déficit intellectuel Corticophobie

Traitement de la crise d’asthme O2, sonde nasale ou masque, 3 à 10 l/mn selon gravité voie d’abord si signes de gravité aérosol B2 (A ?) : V ou B : 5 mg, à renouveler selon évol corticoïdes : S 60 à 80 mg IVD si S gravité, instabilité, facteurs de risque d’AAG persistance/aggravation : avis réa et B2 IVSE (1mg/H) AB non urgent, selon contexte.

ASTHME : CONDITIONS DE RETOUR A DOMICILE crise résolutive avec stabilité après 4 h de surveillance aux urgences. absence à l'arrivée de tout signe de gravité ou de critère d’asthme instable DEP > 75 % de la théorique ou des valeurs de référence du patient. le patient est entouré, apte à se prendre en charge, il possède et sait utiliser son dispositif d’inhalation de 2+ (à vérifier +++). avis spécialisé avant sortie dans tous les autres cas. Traitement de sortie : corticothérapie PO (0.5 mg/kg/j x 7-10j). antibiothérapie si facteur infectieux suspecté. 2+ inhalés (2b x 4 + 8 ALD)  corticoïdes inhalés (augmentation des doses antérieures). observance thérapeutique douteuse et refus d'hospitalisation : Célestène Chronodose® 1 amp IM. Si récidive de crise à J1: appel SAMU. Consultation de pneumologie impérative dans les 10 jours qui suivent.

BPCO 1/ O2 bulle à bulle et/ou selon sat. 2/ Pose de la sonde à oxygène. 3/ Au cours des décompensations de BPCO : infectieuses, cardiaques ou bronchospastiques. 4/ Les décompensations de BPCO, 2 mimétiques en aérosol additionné d ’atropiniques Atrovent). 5/ Aérosols avec ou sans O2 chez le BPCO hypercapnique ? 6/ GDS chez l ’IRC. 7/ Attention aux fluidifiants.

OAP 2/ OAP et pneumopathie d ’inhalation. 3/ OAP et perfusion. 1/ OAP et Troponine (+++ PA, diabète). 2/ OAP et pneumopathie d ’inhalation. 3/ OAP et perfusion. 4/ Attention aux ponctions pleurales au cours de l ’IVG. 5/ OAP et spasme.

EMBOLIE PULMOANIRE Angio-scanner : intérêt par rapport à la scintigraphie en cas d ’image pulmonaire anormale. D.Dimères ? Embolie pulmonaire et antécédents personnels ou familiaux. Embolie pulmonaire et phlébite. Embolie pulmonaire et AVC. Embolie pulmonaire bilan étiologique initial/augmentation du TCA.

PNEUMOPATHIES Pneumopathies d ’inhalation. L ’allergie à la pénicilline. Les pneumopathies tuent par leur extension (+++ pneumocoque). C ’est le pneumocoque qui tue. Pneumopathie et radiographie pulmonaire normale.

Pneumopathie : Facteurs de risque de gravité ou de germe particulier Age > 65 ans Alcoolisme Comorbidité : BPCO, insuffisance cardiaque, rénale ou hépatique, maladie neurologique, drépanocytose, diabète sucré, immunodépression, séropositivité VIH... Antécédent de pneumonie Infection grippale récente Troubles de déglutition Vie en institution Hospitalisation au cours de l'année écoulée

Tableau 2 : Signes de gravité des pneumonies communautaires Neurologiques : agitation, confusion, troubles de conscience Respiratoires : FR > 30/min, tirage, cyanose, épuisement, indication à une ventilation assistée Cardiovasculaires : FC > 120/min, marbrures, PA < 90/60 mmHg, nécessité de vasopresseurs, oligurie < 20 ml/h (en l'absence d'hypovolémie) Généraux : ° < 35°C ou > 40°C Gazométriques : paO2 < 60 mmHg (< 50 mmHg), acidose (pH < 7.30), hypercapnie Radiologiques : opacités alvéolaires bilatérales, étendues (> 1 lobe) ou rapidement extensives Biologiques : GB < 4000 ou > 20000/ml, anémie < 9 g/dl, insuffisance rénale, nécessité de dialyse, anomalies de l'hémostase (CIVD) Contexte : néoplasie associée, pneumopathie d'inhalation ou sur obstacle bronchique

Tableau 3 : Critères d'hospitalisation : Age < 65 ans et au moins 2 facteurs de risque (voire 1 seul suivant les cas), âge > 65 ans et au moins 1 facteur de risque (tableau 1). Présence d'au moins un signe de gravité. En réanimation si 1 critère en gras du tableau 2. Pneumonie compliquée (suspicion d'épanchement pleural ou d'abcédation . Prise en charge à domicile impossible : conditions socio-économiques défavorables, inobservance thérapeutique prévisible, vomissements, isolement, notamment chez les personnes âgées. ...).

PNEUMOTHORAX : SIGNES DE GRAVITE CLINIQUES Insuffisance respiratoire aiguë : dyspnée sévère, polypnée, cyanose, tirage, SpO2 < 95 %... Compression : malaise, syncope, turgescence jugulaire, pouls paradoxal, distension thoracique, emphysème sous-cutané... Déglobulisation (hémopneumothorax) : pâleur, soif, tachycardie, hypotension artérielle...

PNEUMOTHORAX : SIGNES DE GRAVITE RADIOLOGIQUES Pneumothorax compressif : déviation médiastinale controlatérale, coupole aplatie. Pneumothorax bilatéral. Bride (accolement localisé de la plèvre à la paroi : risque de rupture avec hémothorax). Niveau liquide (hémopneumothorax jusqu'à preuve du contraire). Parenchyme homo ou controlatéral pathologique.