1 Systems ambiguity and guideline compliance : a qualitative study of how intensive care units follow evidence-based guidelines to reduce healthcare-associated infections A P Gurses, K L Seidl, V Vaidya, G Bochicchio, A D Harris, J Hebden and Y Xiao Qual. Saf. Health Care 2008;17; Universités du Maryland et du Minnesota Biblio. DIHSP. Fev. 2009

2 Contexte (1) Application systématique des « evidence-based guidelines » améliore la sécurité et la qualité des soins. Challenge = appliqués par chacun, pour chaque patient, à « chaque » moment… Barrières : –Reco mal connue ou non connue –Désaccord du professionnel avec les recommandations –Charge de travail trop importante –Communication insuffisante entre professionnels –Culture du service constitue un obstacle à limplantation dune nouvelle pratique (surcoût initial)

3 Contexte (2) Compliance systématique avec les guidelines : –Approche individuelle : Résultat des décisions et des habitudes de chaque professionnel –Approche système : Conséquence des interactions entre professionnels, temps, lieux, patients, dans le contexte culturel et environnemental de la réanimation.

4 Objectif de létude Pourquoi les systèmes « réas » ne respectent-ils pas systématiquement les guidelines (PAV, CVC, ISO, IUSV) ? Quelles sont les stratégies mises en place par ces réas pour en améliorer le respect ?

5 Méthode « grounded theory approach » Qualitative, sciences sociales Productive, par opposition à la confirmation dune hypothèse initiale : Données textuelles > comparaison (régularités, variations) > catégorisation > « savoir » Permet de théoriser un phénomène empirique à travers la codification, la catégorisation, la mise en relation, l'intégration, la modélisation et la théorisation. Glaser BG. and Strauss AL. Awareness of Dying (1965) The discovery of grounded theory: strategies for qualitative research. (1967) Théorisation ancrée

6 Collecte des données Réa. chirurgicale A grand hôpital universitaire 19 lits 991 admissions en 2006 DMS : 5,5 jours en 2006 Réa. chirurgicale B hôpital de vétérans 10 lits 252 admissions en 2006 DMS : 5,8 jours en professionnels Permanents (réas, IDE, kinés, RQ, EOH 1 à 10 ans) Internes (qq semaines) Entretien semi-directif avec un même enquêteur Validation préalable de la clarté des questions (5 professionnels)

7 2 questions générales Pour chacune des 18 recommandations : Des questions spécifiques Quels sont les pbm et les barrières qui empêchent la compliance avec cette recommandation dans votre service ? Quelles sont les stratégies et les outils mis en place pour améliorer cette compliance ? Quel professionnel doit sassurer que cette recommandation est appliquée ? De quelle information avez-vous besoin pour être capable dappliquer cette recommandation pour votre patient ? Collecte des données

8 Méthode « grounded theory approach » Extraction de variables de cette base de données textuelle : open coding : points-clés regroupés en catégories définies et leurs propriétés (De quoi cela parle, à quoi cela fait référence ?)……12 catégories axial coding : affinage des définitions des catégories et des sous-catégories, pas de chevauchement, etc….5 catégories selective coding : émergence dune des catégories comme concept permettant dexpliquer les variations et les points principaux des résultats … 1 concept 3 codages successifs

9 Résultats (1) Concept : ambiguïté du système « réa » : Incertitude ou imprécision qui peut empêcher le système datteindre son but. 5 catégories dambiguïté concernant lapplication des recos de prévention des IAS –Tâches –Attentes –Responsabilités –Méthodes –Exceptions

10 Résultats (2) Patient : connaissance des recos applicables à mon patient ? Statut : Déjà fait ? Pas encore fait ? Planification : Que dois-je encore faire et quand ? Quels sont les objectifs à atteindre pour ce patient ? Ambiguïté des tâches Absence de traçabilité de la date/heure et des conditions de pose du dispositif invasif (CVC, SU, …) Stratégies damélioration Affiche imprimée par la secrétaire (lit incliné > 30°) et scotchée au dessus du patient. Ordonnance pré-imprimée pour les prescriptions à ladmission en réa : choix de lanti-ulcéreux

11 Résultats (3) Standard : Quelles sont les pratiques acceptables dans cette réa vis-à- vis de cette recommandation ? Quelles sont les pratiques habituelles ? Performances dans lapplication des recos : Individu ? La réa ? Faisable dappliquer ces recos en sus de mes autres responsabilités ? Ambiguïté des attentes Retour dinformation : lannonce de taux dinfection type N infections /1000 jours de procédure nest pas perçu par lIDE comme directement lié à ses pratiques quotidiennes Stratégies damélioration proposées Formation one-on-one Retour des performances à lindividu (au groupe) concerné par le patient, sans instaurer la culture du blâme

12 Résultats (4) Rôle : Qui est responsable de cette étape de la recommandation ? Responsabilité : Quel(s) professionnel(s) est(sont) responsable(s) de la déviance dans lapplication des recos ? Autorité : Qui peut prendre la décision vis-à-vis de lapplicabilité dune reco à un patient particulier ? Ambiguïté des responsabilités Prescription de maintien de la glycémie post-opératoire entre 0,8 et 1,2 g/L Le médecin pense que lobtention du résultat est sous la responsabilité de lIDE, et ne prête pas attention aux mesures « out of range ». LIDE pense alors quelle fait « bien ». Stratégies damélioration proposées Immédiatement après le constat dune infection AS, réunion de tous les professionnels concernés : posé le Kt, changé la ligne… Désigner un professionnel pour les changements de ligne des KT

13 Résultats (5) Procédure : comment réaliser cette étape particulière de la reco Source : où trouver linformation nécessaire ? Matériel et équipement : où et comment le rassembler ? Aide : Qui contacter pour de laide ? Comment ? Ambiguïté des méthodes Comment maintenir la glycémie post-opératoire entre 0,8 et 1,2 g/L ? (F : < 2 g/L) difficultés dajuster linsuline à injecter avec la glycémie capillaire horaire algorithme complexe et impossible à respecter quantité injectée selon jugement et expérience de lIDE Stratégies damélioration proposées Protocole lisible et utilisable, facilement accessible Regrouper le matériel sur un chariot « prêt à lemploi »

14 Résultats (6) Est-ce que ce patient doit être exclus de lapplication de cette reco, eu égard à son état ? Quelles sont les critères dexclusion de cette reco pour éviter à ce patient des risques supplémentaires ou affecter le confort du patient ? Ambiguïté des exceptions Lit > 30 °C pour les obèses : difficultés respiratoires selon les IDE Attacher la SU à la cuisse si patient avec œdème Stratégies damélioration proposées Avoir anticiper les exceptions au stade de la rédaction du protocole Avoir défini qui peut décider de la non-application du protocole à un patient donné

15 Discussion Constat : « ambiguïté dans les organisations » altère la prévention des IAS. –Erreurs médicales (Spear) –Antibioprophylaxie (Tan JA) Limites : –2 hôpitaux universitaires, –échantillon restreint –Points de vue des soignants (« normal ») Spear SJ, Schmidhofer M. Ambiguity and workarounds as contributors to medical error. Ann Intern Med 2005;142:627–30. Tan JA, Naik VN, Lingard L. Exploring obstacles to proper timing of prophylactic antibiotics for surgical site infections. Qual Saf Health Care 2006;15:32–8.

16 Perspectives Utilisation du concept « ambiguïté du système » –A priori : anticiper lidentification des barrières à la compliance dune nouvelle reco, similaire Analyse Mode Défaillance Effets –A posteriori : outil diagnostique pour comprendre les causes sous-jacentes de la non-compliance à la reco.