HEPATITE VIRALE C EN HEMODIALYSE Carlos VELA Service de Néphrologie Hôpital Saint Jean Perpignan

Introduction I Les infections hépatiques virales sont fréquentes chez les patients dialysés. Les infections chroniques par VHB, VHC et VHG/VHGB-C son plus fréquentes que dans la population générale. Une diminution majeure de la prévalence des hépatites B et delta est notée après vaccination systématique.

Introduction II En France 14%des patients dialysés sont Hbs Ag+ Pour l’hépatite C, l’incidence est variable selon les séries, entre 10 et 30%, selon la période, l’ancienneté en dialyse, le type de traitement de suppléance et la région.

Population des patients dialysés dans la région I 1 321 patients I.R.C.T. ont été pris en charge dans les structures du Languedoc-Roussillon. La moyenne d'âge des patients est de 61,1 ans pour une médiane de 64 ans. La plupart des patients sont des malades "lourds", 32,5 % sont porteurs d'une maladie cardiaque lourde, 21 % ont une artérite des membres inférieurs, 15 % présentent un diabète, 11 % un cancer. 17% sont porteurs de l'anticorps de l'hépatite C.

Caractéristiques des patients dialysés I La prévalence de l’hépatite C est plus haute chez les dialysés chroniques que dans la population générale. Cette prévalence augmentée peut être partiellement expliquée par le recours aux transfusions sanguines chez les patients avec une anémie d’origine rénale. Depuis l’introduction du traitement de l’anémie d’origine rénale par l’EPO, des tests de routine à la recherche de l’hépatite C dans les dérivés sanguins, et la sélection des donneurs le risque est devenu moindre.

Caractéristiques des patients dialysés II Risque de sous-estimation en dialyse L’hypertransaminasémie n’est observée que dans un tiers des patients. La séroconversion est retardée. Présence des sérorevérsions. Augmentation de la fréquence des faux négatifs. Présence d’inhibiteurs de la PCR. Clearance du virus en HD et en HDF.

Étude de prévalence et séroconversion en 7 pays (DOPPS) (Fissel et al Kidney Int 65:2335; 2004) 8615 patients Étude prospective, international, observation. 308 centres de dialyse. Age moyenne 59.9 années. Hommes 56.8%, Noirs 17.4%

Étude de prévalence et séroconversion en 7 pays (DOPPS) (Fissel et al Kidney Int 65:2335; 2004)  

  Étude de prévalence et séroconversion en 7 pays (DOPPS) (Fissel et al Kidney Int 65:2335; 2004)

Étude de prévalence et séroconversion en 7 pays (DOPPS) (Fissel et al Kidney Int 65:2335; 2004)

Étude de prévalence et séroconversion en 7 pays (DOPPS) (Fissel et al Kidney Int 65:2335; 2004) Pais Prévalence Séroconversion UK 2.7 1.2 France 14.7 2 Allemagne 3.9 1.7 Italie 22.2 Japon 19.9 3 Espagne 3.5 USA 14.4 2.5

European Multicenter Study HCV in Hémodialyse (Nephrol Dial Transplant European Multicenter Study HCV in Hémodialyse (Nephrol Dial Transplant. 19:904-909; 2004. Jadoul et al) Diminution de la prévalence de 13.5% en 1991, à 6.8% en 2000 en Belgique.(p<0.001) Diminution de façon moins important mais toujours significative en France, Suède et Italie (p<0.05). Diminution non significative en UK, et Hongrie. Pas de diminution: Allemagne, Espagne, Pologne.

Patients IRC en hémodialyse au CH de Perpignan Population totale 95 patients. Population présentant une sérologie positive d’hépatite: 21 patients Hépatite B: 3 patients Hépatite C: 15 patients Hépatite B+C: 3 patients ARN +Hépatite G: 6 patients (2B+,3C+,1G+)

Biologie des populations Hd(t) TGO TGP Bili GGT Alb C+ 16.7 (+8.8) 19.25 (+9.1) 17.5 (+8.3) 10.5 (+2.5) 86.7 (+90) 34.2 (+4.8) (C+B) C+B+ 15.6 (+8.9) 18.4 (+7.8) 15.05 (+8.1) 10.22 (+2.3) 71.3 (+84) 35.43 (+4.7) B+ 13 (+9.4) 16.6 (+2.4) 9.2 (+3.7) 9.1 (+1.1) 17.5 (+12) 39 (+2.4) * ** ns

Population hémodialyse en secteur dit »Positif » 13 Hommes, 8 Femmes Age 66.61+11.1 Temps en dialyse 18.47+7.8 années ARN 11/15 PBF 7/15

Complément C3 C+ 0.82+0.13 (C+B) C+B+ B+ 0.85+14

Histoire naturelle des patients porteurs d’une hépatite C en Hémodialyse (Okuda et al World J Gastro 2004) Case control study. 189 patients en hémodialyse Traitement en hémodialyse: plus de 4 ans. 25 patients en hémodialyse HCV+ depuis plus de 15 ans: 15/25 PCR négative. Évolution vers cirrhose/ 0 dans le groupe hémodialysé, et 25% dans le groupe control.

Augmentation de la morbidité et la mortalité chez le patient dialysé HCV + Fabrizi et al Hepatology 36:3;10-2002 Nakayam et al J Am Soc Nephrol 11:189;1999 Maisonneuve et al Lancet 354:93; 1999

Morbidité et mortalité des patients HCV + en hémodialyse (Kelantar-Zabeh et al. Nephrol Dial Transplant 2005) 3700 patient hémodialysés. 2778 testés en ELISA III 363 patients positifs (13%) Suivie mortalité: d’origine cardiovasculaire, dans la tranche d’age de moins de 65 ans, augmentation de 40 à 60% vs la population non infecté de la même age.

Proposed relative contribution of non-inflammatory components (such as low intake of protein and energy due to uraemic anorexia, underdialysis, physical inactivity, etc.) and the inflammatory components of malnutrition in patients with type 1 and type 2 malnutrition, respectively Stenvinkel, P. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2000 15:953-960; doi:10.1093/ndt/15.7.953

The vicious circle of malnutrition, inflammation and atherosclerotic cardiovascular disease (MIA syndrome) in patients with chronic renal failure Stenvinkel, P. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2000 15:953-960; doi:10.1093/ndt/15.7.953

Transmission La transmission nosocomiale est toujours associée au respect insuffisant des précautions d’hygiène. Ce mode de transmission est connu lors d’épisodes de cas groupés d’infection à VHC (centres d’hémodialyse, gestes invasifs, endoscopie, utilisation inappropriée d’auto-piqueurs…).

Épidémies en hémodialyse France et Andorre: 1997, Delarocque et al, Réseau National de Santé Publique, CLIN Paris Nord: 9 cas entre 1994-1997, même centre, même génotype. Conclusion: transmission croisée: manu-portage, machine dialyse?. Mesures immédiates: application de mesures universelles et pose d’un 2ème filtre sur la tubulure reliant le capteur de pression. 2000, 15 patients, fermeture du centre 2002, 22 patients/70, 2 résultats sérologiques positifs, 20 sur ARN+. Trois génotypes différents, fermeture du Centre.

Prévention en hémodialyse I Importance de la sérologie? PCR systématique? Quelle intervalle? Mesures préventives: Bonnes pratiques d’hygiène, a surveiller et insister avec des rappels programmés: lavage des mains, utilisation de gants. Matériel a usage unique. Désinfection des générateurs (guide de bonnes pratiques Conseil supérieur d’hygiène 1998) Prévention de risque de contamination du capteur de pression par reflux (Circulaire de l’AFSSAPS du 19/03/99) Secteur isolé? Machine captive?

Prévention en hémodialyse II l’élaboration de bonnes pratiques d’hygiène en dialyse (groupe de travail de la Société française d’hygiène hospitalière, à la demande du Comité technique national des infections nosocomiales), la réalisation d’un guide d’aide à la gestion du risque infectieux en hémodialyse (groupe de travail avec une subvention de la direction générale de la santé). Réseau d'alerte, d'investigation et surveillance des infections nosocomiales (RAISIN) sur la prévalence et l’incidence de l’hépatite C en hémodialyse en France.

Conclusions Discussion sur l’intérêt des secteurs d’isolement des patients contaminés Compter sur des données fiables pour les infections nosocomiales liées à la dialyse afin de pouvoir évaluer l’impact médical et financier des stratégies de prévention. Création d’un système de surveillance adapté et capable de détecter précocement une augmentation des infections (prévalence et séroconversions) dans les unités de dialyse