Médecine tropicale et pathologie des voyages Sophie Farbos décembre 2011

Importance de l’environnement Environnement géographique Température Eau Saisons

Importance de l’environnement géographique Température

Importance de l’environnement géographique Saisons

Importance de l’environnement géographique Eau

Importance de l’environnement socio-économique Urbanisation galopante Niveau de vie RNB < 735 $ / hab.

Transports internationaux

Importance de l’environnement socio-économique Manque d’hygiène Malnutrition Conditions d’habitation

Apports caloriques quotidiens (OMS, 2009)

Importance de l’environnement Environnement politique mais projets innovants... Beaucoup de pathologies + Peu de moyens   Santé individuelle Santé Publique Restrictions budgets  priorités = pas la santé

définir des priorités, faire des choix Situation sanitaire Indicateurs de santé Priorités de santé Moyens disponibles Solutions définir des priorités, faire des choix programmes de lutte

Le paludisme

Le paludisme Définition Le parasite Le réservoir de virus Epidémiologie Le vecteur Cycle du parasite Clinique Diagnostic Traitement Prévention

Epidémiologie OMS 2009

SITUATION DU PALUDISME DANS LE MONDE WHO MALARIA REPORT 2010 225 millions de cas en 2009 781 000 décès (985 000 en 2000) Impact des mesures OMS ? Moustiquaires imprégnées longue durée Pulvérisations intra domiciliares Traitement préventif intermittent Associations médicamenteuses Ou modification des notifications ?

Situation du paludisme en France 4 à 5000 cas / an En diminution jusqu’en 2008, stable depuis Plasmodium falciparum ( pls de 75%des cas) Pas de prévention ou non adéquate Forme graves 5 à 10 %, en  Décès 20 à 30 cas /an = retard diagnostique ++, migrants

Le paludisme implique la coexistence géographique de Un agent pathogène : protozoaire = plasmodium Un réservoir = homme Pas d’immunité naturelle le plus souvent Immunité acquise = prémunition, constituée en 5 ans disparaît en 1 à 2 ans Un vecteur = anophèle femelle Moustique , repas sanguin inoculant piqûre la nuit 23h – 4h Vit à 18°, près points d’eau Autres vecteurs : transfus°, TMF, toxicomanie, labo, aéroport…

Piqûres infectées/h/an D. BAUDON, IMTSSA Le PHARO

Le paludisme Accès palustre = urgence thérapeutique Toute fièvre au retour d ’un séjour en zone d’endémie doit faire évoquer un paludisme Attention aux formes trompeuses

Formes cliniques (1) Primo-invasion : incubation silencieuse (15 à 21 jours) symptômes non spécifiques Troubles digestifs fébriles avec malaise général Accès palustre simple : fièvre, frissons puis sueurs avec polyurie (4 à 6 heures) tous les 2 ou 3 (P malariae) jours splénomégalie clinique

Formes cliniques (2) Critères gravité révisés en 2007 Accès palustre grave Troubles neurologiques fébriles coma, confusion, troubles psychiatriques … avec défaillance multi viscérale associée Critères gravité révisés en 2007 Tout accès palustre simple à P. falciparum non traité peut évoluer vers forme grave

Accès grave très souvent dû à : p Accès grave  très souvent dû à : p. falciparum et à 1 retard de diagnostic URGENCE   13 Signes de gravité : si 1  Avis réanimateur Coma, Ictère Acidose Convulsions Insuffisance rénale Hémoglobinurie Collapsus Anémie< 7 gr HB Parasitémie  4 %, SDRA Hypoglycémie Hémorragies Hyperlactatémie

Facteurs de risque des formes sévères (482 accès à P falciparum, in Phillips A, et al. CID 2009) Zone voyage Afrique Ouest < Afrique de l’Est < Asie du Sud-Est Âge Parasitémie (OR à 5 si > 2 %) Thrombopénie (< 50 000) Race Accès paludisme antérieur (fc protecteur)

Le paludisme Diagnostic = frottis sanguin + goutte épaisse Test rapide de diagnostic détection d’Antigène Résultat dans les 2 heures

Prise en charge accès palustre simple à p. falciparum (adulte) Ambulatoire ou hospitalisation Traitement adapté Contrôle FGE J3 : parasitémie < 25 % valeur initiale J7 : parasitémie doit être négative J28 : détection rechute tardive Pas de reprise chimiprophylaxie sauf si nouveau séjour en zone endémie

Ttt paludisme simple En l’absence vomissements voie orale Si vomissements : quinine IV sans dose de charge 8 mg/kg toutes les 8 heures sur 4 heures relais oral rapide Quinine, Malarone®,, Riamet®, Lariam® délai de 8 heures après perfusion quinine

Molécules pour le ttt du paludisme

Paludisme grave Hospitalisation (réanimation ou USC) Quinine IV avec dose de charge CI : traitement curatif (< 48 h) par quinine, halofantrine ou méfloquine (< 12 heures), allongement QT (> 25 %) Mesures réanimation adaptées : hydratation, transfusions, oxygénottt, glucose, dialyse… Ne sont pas recommandés : le traitement anti-comitial préventif les exsanguinotransfusions la corticothérapie (anti-oedémateux)

Le paludisme : traitement Forme grave : Quinine IV 24 mg/kg/jour perfusé dans du G5 : dose de charge 16 mg/kg sur 4h puis 8 mg/ kg/ 8 h en perfusion lente sur 4 h

Paludisme grave Avenir = Artésunate IV Etude SEAQUAMAT 1461 patients (Asie) Mortalité réduite de 34.7 % (22 % Q vs15 % A) Différence augmente avec parasitémie (> 10 %) Moins d’hypoglycémie, clearance parasitaire + rapide Etude AQUAMAT (pédiatrique) 10000 patients, supériorité Artésunate confirmée ATU nominative (Malacef®) en France (déjà aux USA et autres pays Europe)

Surveillance traitement accès palustre grave Contrôle glycémie : toutes les heures pendant dose charge puis toutes les 4 heures; Surveillance parasitémie (< 0) Quininémie : Contrôle quotidien (72 h)10 à 12 mg/l adaptation dose fonction taux quinine si IR ou insuffisance hépatique ECG avant traitement puis tous les jours, monitorage scopique Relais oral à J3 si possible, FGE à J3, J7 et J28

Cas particuliers

Prévention du paludisme Information +++ Professionnels Voyageurs Prophylaxie anti-vectorielle individuelle Chimioprophylaxie [traitement de réserve]

La prophylaxie anti-vectorielle 3 mesures de protection anti-vectorielle ont fait la preuve de leur efficacité chez l’enfant et l’adulte : - la protection vestimentaire avec le port de vêtements imprégnés d’insecticides (perméthrine) - les répulsifs cutanés (insectifuges) - la moustiquaire imprégnée de pyréthrinoïdes (deltaméthrine ou perméthrine)

et < 30 mois on fait quoi ? Les répulsifs cutanés 3 fois/24h 20-35% IR 3535 femme enceinte 30-50% 20-50% 20-30% citriodiol DEET KBR 3023 enfant > 12 ans adulte 2 fois/24h 30 mois-12 ans fréquence maximum d’application concentrations substance active âge et < 30 mois on fait quoi ? Recommandations de l’AFSSAPS, BEH 2010

Les répulsifs cutanés En fait utilisation du DEET possible dès l'âge de 2 mois, à condition de ne pas dépasser 30% et de limiter les applications (recommandations des CDC reprises par le Haut Conseil de la Santé Publique)

Risque de transmission et de chimiorésistance des souches de P Falciparum : www. invs.sante.fr/BEH

Zones de ChimioRésistance Classification BEH juin 2010 3 2 3 3 1 3 3 2

Zone de résistance de p. falciparum Source : Centre National de Référence du Paludisme (2008)

La chimioprophylaxie du paludisme Destination zone 0 = pas de palu, zone 1 : Nivaquine 100 mg/j (chloroquine) zone 2 : Savarine 1 cp/j, Malarone 1 cp/j zone 3 : Malarone 1 cp/j Doxycycline 100 mg/j Lariam 1 cp/semaine,

Conclusions Pathologie liée aux voyages (augmentation +++), Absence prévention (> 50 %) Y penser (retard diagnostique peut être fatal) Diagnostic simple (prélèvement même si absence fièvre ou frissons) Traitement curatif (nouveautés) Traitement prophylactique (formation et information)

Conseils aux voyageurs Risque 1 Accidents voie publique Risque 2 Infectieux Paludisme Tourista Hépatite A Assurance

Conseils aux voyageurs Risque infectieux Pathologies cosmopolites : + fréquentes, + sévères transmission alimentaire oro-fécale transmission aérienne transmission sexuelle transmission animale Pathologie tropicale : parasitaires ++ transmission vectorielle directe transmission vectorielle indirecte (hydrique, tellurique)

Conseils aux voyageurs Combien de temps ? Comment ? Qui ?

Conseils aux voyageurs Les vaccins La prophylaxie du paludisme L’hygiène La trousse de voyage

Les vaccins Fièvre jaune Tétanos polio Hépatite A Méningite A + C Typhoïde Hépatite B Rage Encéphalite japonaise La trousse de voyage

L’hygiène Boissons Alimentation Peau Piqûres d ’insectes Relations sexuelles

Diarrhée Risque +++= déshydratation Prévention Ttt Aliments refroidis, mal cuits, crudités, fruits de mer, glaces, lait, eau , boissons… Aliments chauds, pain, biscuits, sucre, fruits épluchés Ttt Réhydrater : thé, jus de fruits "sûrs", ORS, petites quantités à la fois Glucides Arestal, Smecta arrêt à 48 h AB

La trousse de voyage Répellents, antipaludiques Antidiarrhéiques Ecran total Antiseptiques, pansements, sutures adhésives Antibiotiques Petits bobos perso :collyres, zovirax, anti- mycosiques...

Au retour Consulter au moindre problème….

Merci de votre attention...

Importance de l’environnement Environnement socio-économique Niveau de vie PNB < 500 $ / hab. Malnutrition Manque d’hygiène Conditions d’habitation Urbanisation galopante

Malnutrition 2005 (FAO)

La fièvre jaune Définition Vecteur Clinique Forme pseudo grippale Forme épidémique grave Diagnostic Traitement Prévention