STRATEGIE DE REVASCULARISATION MYOCARDIQUE Illustration par 2 cas cliniques Philippe Lacoste – DESC CTCV 7 Oct.2011

1er Cas clinique : Mr H.R 58 ans (21-07-1953) IMC: 25,1 (173cm/75kg) , 1,9 cm2 antécédents: 1999, infarctus inférieur traité par angioplastie (stent nu Coronaire droite 2ième segment) facteurs de risque cardiovasculaire: tabagisme sevré (20 PA), hérédité (DC prématuré frère)

Histoire De la Maladie symptomatologie: dyspnée et angor d’effort scintigraphie myocardique: ischémie transmurale, réversible, territoire antéro-septale étendue, ainsi qu’une séquelle de nécrose inférieure.

Bilan pré-opératoire ECG: sinusal échographie cardiaque : FEVG 60%, pas de valvulopathie, pas de trouble de cinétique segmentaire. EDTSA : pas d’anomalie

CORONAIRE Gauche OAG 45 – craniale 25 (« double gauche »)

CORONAIRE Gauche OAG 45-caudal 30 (« spider ») Lésion non significative du tronc commun

CORONAIRE Gauche OAD 30 Sténose significative de l’ostium de la première marginale

CORONAIRE Gauche face – craniale 30 Sténose IVA prox, lésion de bifurcation IVA moy-1ère diag

CORONAIRE Gauche incidence à 90 Sténose IVA prox, lésion de bifurcation IVA moy-1ère diag

Resténose intermédiaire Cdte moy (stent) CORONAIRE droite OAG 30 Resténose intermédiaire Cdte moy (stent) Occlusion longue IVP Sténose longue RVP

Ventriculographie Altération globale FEVG 45% Hypokinésie modérée diaphragmatique

Résultats Coronarographie TRI-tronculaire : IVA: sténose serrée IVA proximale, sténose IVA moyenne, sténose 1ère diagonale - Cx: sténose 1ère marginale Droite: sténose intrastent (2ième segment), occlusion 3ième segment Problématique de revascularisation : Patient jeune en pleine activité professionnelle réseau extrêmement calcifié

GUIDELINES EACTS 2010 indication for revascularisation in stable angina CAD = coronary artery disease; CHF = chronic heart failure; FFR = fractional flow reserve; LAD = left anterior descending; LV = left ventricle; OMT = optimal medical therapy; VD = vessel disease

Stratégie de revascularisation Prélèvements greffons: artère thoracique interne gauche squelettisée artère thoracique interne droite squelettisée 2 greffons saphènes internes jambe gauche 4 pontages: IVA distale par ATI gauche 1ère marginale par ATI droite 1ère diagonale par greffon veineux saphène (anastomose prox sur Aorte) IVP par un second greffon veineux saphène (anastomose prox sur Aorte)

Intervention L’ensemble du réseau coronaire est excessivement athéromateux et calcifié La face inférieure du massif ventriculaire est le siège de séquelles étendues d’infarctus ancien avec de nombreuses plages de fibrose. Devant la discordance échographie-ventriculographie, le doute a bénéficié au patient (âge), et nous avons proposé une revascularisation complète (avec pontage de l’IVP).

2ième CAS CLINIQUE Monsieur M P, né le 26/01/1932 Antécédents : Cardiopathie ischémique AOMI (Angioplastie iliaque droite 2010) / Stenose carotide interne gauche 80% ( indication de geste de revascularisation à distance) / Varices membres inférieurs avec dermite ocre sévère bilatérale. Facteur(s) de risque cardiovasculaire(s): Diabète de type 2 insuline, HTA, Tabac sevré

Histoire de la maladie Cardiopathie ischémique à bonne fonction systolique gauche depuis 2007. Angioplastie en 2007 IVA1, IVA2, bifurcation Cx-Mg (Stents nus) sur SCA ST-. SCA ST- en mars 2011 sur occlusion Mg1 => nouveau stent nu. Récidive le 28 mars 2011: SCA ST+ latéral sur thrombose de stent => Stent nu dans le stent de la Mg1 + Stent nu sur la Diag1. => en attente d’un avis chirurgical sur Bordeaux. Récidive à nouveau le 26 avril à St-Nazaire (vacances) par un SCA ST- Tropo-: Coronarographie le 28/04 sur récidive de la douleur => diagnostic de dissection du Tronc Commun distal => Transfert USIC Nantes pour prise en charge chirurgicale.

Guidelines SCA non-ST+

Les paramètres préopératoires Echographie préopératoire: FE=60%. Ventricule droit non dilaté. Valve mitrale: Insuffisance mitrale 1/4. Cinétique ventriculaire: Hypokinésie antérieure – latérale Echographie des troncs supra-aortiques: Sténose carotidienne gauche significative (>70%) .Coronarographie préopératoire: Tri-Tronculaire

Tronc commun Sténose proximale 50-70% du tronc commun Tronc commun Sténose proximale 50-70% du tronc commun. Sténose distale >90% du tronc commun

Tronc commun Sténose proximale 50-70% du tronc commun Tronc commun Sténose proximale 50-70% du tronc commun. Sténose distale >90% du tronc commun

IVA Sténose proximale >90% de l'interventriculaire antérieure IVA Sténose proximale >90% de l'interventriculaire antérieure. Sténose 70-90% de l'interventriculaire antérieure moyenne et distale. Sténose 50-70% de l'artère bissectrice Angioplastie pré-op: Stent nu IVA1 IVA2 et Cx-Marg1 en 2007 / Stent nu Mg1 le 13 mars 2011 / Stent nu Mg1 intrastent et Dg1 le 28 mars 2011

IVA Sténose proximale >90% de l'interventriculaire antérieure IVA Sténose proximale >90% de l'interventriculaire antérieure. Sténose 70-90% de l'interventriculaire antérieure moyenne et distale. Sténose 50-70% de l'artère bissectrice Angioplastie pré-op: Stent nu IVA1 IVA2 et Cx-Marg1 en 2007 / Stent nu Mg1 le 13 mars 2011 / Stent nu Mg1 intrastent et Dg1 le 28 mars 2011

Circonflexe Sténose proximale <50% de la première marginale Circonflexe Sténose proximale <50% de la première marginale. Sténose proximale <50% de la seconde marginale Angioplastie pré-op: Stent nu IVA1 IVA2 et Cx-Marg1 en 2007 / Stent nu Mg1 le 13 mars 2011 / Stent nu Mg1 intrastent et Dg1 le 28 mars 2011

Circonflexe Sténose proximale <50% de la première marginale Circonflexe Sténose proximale <50% de la première marginale. Sténose proximale <50% de la seconde marginale Angioplastie pré-op: Stent nu IVA1 IVA2 et Cx-Marg1 en 2007 / Stent nu Mg1 le 13 mars 2011 / Stent nu Mg1 intrastent et Dg1 le 28 mars 2011

Coronaire Droite Sténose proximale >90% de l'interventriculaire postérieure. Sténose 70-90% de l'artère rétroventriculaire postérieure

Problématique de revascularisation Lésions multiples et complexes sur réseau coronariens athéromateux+++ (dissection TC, resténose intra stent…) Varices et dermite ocre bilatérales Pontage marginal à réaliser en distalité

Stratégie de revascularisation Prélèvements greffons: artère thoracique interne gauche squlettiséé artère thoracique interne droite squelettisée 1 artère radiale gauche 1 greffon saphène cuisse gauche 4 pontages: artère 2ème Marginale pontée par l'Artère Thoracique Interne Gauche. artère IVA pontée par l'Artère Thoracique Interne Droite. artère bissectrice pontée par un greffon veineux saphène interne. artère IVP pontée par l'artère radiale gauche.

Conclusion Stratégie de revascularisation dépendante de la topographie des lésions, mais aussi des greffons disponibles et des constatations per-opératoires. 1 constante: faire la revascularisation la plus complète possible, tout en prenant en compte : le terrain (BMI, FEVG,…), La possibilité d’associer une angioplastie complémentaire

Conclusion Problématique et pratique chirurgicale: Quelles artères coronaires ponter ? indications devant coronarographie, écho, épreuve de stress…et les recommandations associés Quels greffons? terrain,disponibilité (insuffisance veineuse), topographie, squelettisé? Radiale?... Quel greffons pour quelles artères? stratégie du 2ième greffon mammaire (AMIDte dans sinus de theil?, Y?..) attitude devant des calcifications importantes, +/-endarteriectomie?

Parfois la problématique de revascularisation peut venir de… La voie d’abord :

merci