Revascularisation coronaire Cas clinique MR P. G 53 ANS Non pas pour sa présentation atypique Anne Daoudal Service CTCV CHU Rennes Journées du collège de chirurgie cardio-thoracique et vasculaire

Antécédents Chirurgicaux: Médicaux: Familiaux: RAS Hernie inguinale droite opérée en 2006 Méniscectomie Médicaux: Chondropathie fémoro-tibiale SAS appareillé Familiaux: RAS

FDRCV Age Obésité: IMC=30,5 Dyslipidémie HTA

Histoire clinique Angor d’effort depuis 6 mois ECG: trouble de repolarisation en D3 Minime onde Q en aVf Echo: FEVG conservée Scintigraphie myocardique: Ischémie dans le territoire inferieur Coronarographie Onde T négative en D3 RSR 60:min

Histoire clinique

Histoire clinique

Histoire clinique

Histoire clinique

Quelle prise en charge?

Recommandations

Au cours de la coronarographie Prise en charge Au cours de la coronarographie Réalisation d’ une angioplastie trans- luminale de la coronaire droite Au niveau de sa portion moyenne

Contrôle post-ATL

Suite de la prise en charge?

Prise en charge Nouvelle angioplastie à J3 de la coronarographie 1ere marginale de circonflexe

Pré-dilatation

Et pour l’ IVA?

Prise en charge Hospitalisation au CHU de Rennes Prise en charge chirurgicale Contrôle coronarographique pré-opératoire

Quelle intervention?

Intervention Pontage diagonale et IVA Greffon: artère thoracique interne gauche pédiculée En séquentiel A cœur battant

Traitement chirurgical recommandé Traitement médical réalisé

Revascularisation coronaire Cas clinique MME M.N 37 ANS Anne Daoudal Service CTCV CHU Rennes Journées du collège de chirurgie cardio-thoracique et vasculaire

Revascularisation chirurgicale ? Histoire clinique Femme de 37 ans Envoyée par un cardiologue Prise en charge initiale dans un hôpital périphérique Revascularisation chirurgicale ?

Antécédents Chirurgie bariatrique: by-pass en mars 2009 SAS Goître multi-nodulaire Cancer du col de l’utérus

FDRCV Antécédent d’obésité morbide (IMC=40) HTA Tabagisme sevré depuis 2 mois

Histoire de la maladie Avril 2010: 23 avril 2010: infarctus antérieur de diagnostic tardif Coronarographie: occlusion IVA proximale + sténose de la première marginale 23 avril 2010: Après contrôle de la viabilité en antérieur Angioplastie avec mise en place d’un stent actif sur l’IVA Infarctus ant confondu avec des douleurs post-prandiales

Histoire de la maladie 28 juin 2010 (2 mois de l’IDM): Angioplastie de la marginale Mise en place d’un stent actif KARDEGIC + EFIENT(Prasugrel) pendant 1 an puis Monothérapie thyénopyridine

Histoire clinique 15 août 2011 (à 16 mois de l’IDM): Nouvelle douleur thoracique ECG: SCA ST- Troponine: 23

Tentative de désobstruction par voie endovasculaire de l’IVA  Echec Histoire clinique Coronarographie: Thrombose du stent de l’IVA proximale Aspect de thrombus de la circonflexe (bifurcation marginale-circonflexe) Tentative de désobstruction par voie endovasculaire de l’IVA  Echec

23 août 2011: Histoire clinique A J8 d’une anti coagulation efficace + double anti agrégation plaquettaire Nouveau contrôle coronarographique

IVA moyenne occluse au niveau du stent actif (TIMI 0)

Reprise de l’IVA par la droite

Echographie à la dobutamine Interrompue précocément (angor) Au repos: akinésie pointe et segment septoapical, hypokinésie antéroapicale, FEVG=56% Au pic: Angor, akinésie moitié apicale de paroi antérieure, onde T positive en V1 à V3  Séquelle limitée à l’apex et segment septo-apical Afin de documenter la viabilité

Proposition thérapeutique Devant la persistance de l’occlusion de l’IVA et malgré la disparition du thrombus dans la circonflexe: Réalisation d’un monopont IVA proximale Greffon: Artère thoracique interne À cœur battant

Les anti-agrégants plaquettaires et la chirurgie cardiaque RAPPEL

Conduite à tenir après angioplastie Actuellement 160000 stents / an (dont 70000 actifs) Stent nu: double anti-agrégant plaquettaire pendant 1 mois Stent actif: double anti-agrégant plaquettaire pendant 1 an

Stent nu- stent actif Pas de différence significative stent nu/actif sur la mortalité à 4 ans Sur le risque de thrombose à 3 ans

Stent nu- stent actif En cas d’arrêt des AAP prématuré: Augmentation du risque de thrombose dans le groupe « stent actif » JAMA, 2005

Procédure en cas de chirurgie programmée Arrêt du thyénopyridine 6 semaines avant l’intervention si possible, sinon 5 jours avant l’intervention Poursuite de l’aspirine en per-opératoire En cas de triple anti-agrégant plaquettaire  augmentation saignement post- opératoire

Risques liés à l’arrêt des AAP 5% des SCA 15% des récidives de SCA 2,5% des thromboses de stent (à 10 jours)

recommandations

Recommandations

Recommandations

Conclusion Pas de stent actif si intervention programmée

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