Ezétimibe Ezetrol® /Zetia® Cyffers Marion Secq Alexandre Masquelier Laurent Exposé de Certificat de M.S.B.M. 14 mai 2004 Faculté de Pharmacie de Lille

Introduction Ezétimibe: SCH58235 1-(4-fluorophenyl)-(3R)-[3-(4-fluorophenyl)-(3S)-hydroxypropyl]-(4S)-(4-hydroxyphenyl)-2azetidinone Premier inhibiteur de l’ absorption intestinale du cholestérol Exploité par Schering en association avec Merck, AMM obtenue le 27/01/04

Prise en charge du cholestérol: 120 millions de personnes concernés par l‘hypercholestérolémie et seulement la moitié sont pris en charge Options thérapeutiques déjà existantes: Statines fibrates Séquestrants d’ acides biliaires Acide nicotinique

Répartition du marché des hypolipidémiants Place de l’ ézétimibe??

Mécanisme d’ action différent Potentialisation des effets hypocholestérolémiants quand utilisé en association avec les statines Stratégie commerciale: parade à l’ expiration des brevets

Origines du cholestérol Rôle de deux organes: ­le foie: lieu de synthèse ­l’intestin: lieu d’absorption

La voie endogène Cible des statines Synthèse de novo dans le foie: point de départ=acétylcoA Étape limitante : action de l’HMG coA réductase HMGcoA réductase Hydroxy-méthoxy coA acide mévalonique ­Acide mévalonique=précurseur des stérols ­En diminuant la synthèse du cholestérol,indirectement:diminution du taux de VLDL plasmatiques Cible des statines D’où:

Autres cibles: Cible des fibrates = facteurs de transcription nucléaires Régulation de la transcription de gènes: augmentation de l’activité de la lipoprotéine lipase D’où : réduction des TG et des VLDL plasmatiques Cible de l’ac. nicotinique = hépatocytes et sécrétion des VLDL Diminution de cette sécrétion d’où réduction des taux plasmatiques

Cibles de la cholestyramine (Questran®) = résine échangeuse d’ions autre niveau d’action: séquestration d’acides biliaires Bloque leur réabsorption, la résorption digestive du cholestérol est donc diminuée Mais : beaucoup d’effets indésirables, très mauvaise tolérance

Cholestérol intestinal Deux sources: alimentaire : 300mg/jour Biliaire : 900mg/jour « Cycle » du cholestérol à partir de l’intestin : en plusieurs étapes

Lumière intestinale entérocytes : sous forme de micelles, contenant AG et Cholestérol Libre et Estérifié 2. Dans entérocytes : -soit re-excrété en partie dans lumière intestinale -soit intégré dans des chylomicrons Rôle de l’ACAT = AcylcoA-Cholestérol AcylTransférase Enzyme initiant le stockage intracellulaire du cholestérol

ACAT

Une découverte originale « rationale drug design »: terme utilisé pour désigner une approche directe de la découverte de médicament Connaissance de la cible (récepteur) Puis trouver une molécule se liant à cette cible: activation ou inhibition Découverte de l’ ézétimibe sans connaissance de la cible !!!

Projet initial: Programme de recherche d’ un nouvel inhibiteur de l’ ACAT Plusieurs prototypes ont ainsi été élaborés:

Autre idée: inclure l’ azote dans un cycle Mise au point des azétidinones 5: azétidinone d’ arrivée 4: azétidinone obtenue par déprotection de 5, réduction et acylation 6: sous produit non désiré (déprotonation de 5 puis condensation)

Essai de 4, 5, 6 in vivo et in vitro sur hamster Pb: 5 inhibe l’ ACAT mais pas d’ action sur le taux de cholestérol et inversement pour 6 6 agit donc autre part…

Poursuite des recherches « à tâtons » avec pour seul indicateur l’ activité in vivo: CHALLENGE Mise au point de règles de RSA

Chaîne aliphatique latérale: perte d’ activité Groupements méthoxy: redevient un inhibiteur de l’ ACAT

Introduction d’ un OCH3: augmentation d’ activité Enantiomère pur:Activité optimale

On se rapproche de l’ homme: expérience sur singes Espérance pour l’ homme…

Inhibiteur d’ ACAT empêche uniquement l’ accumulation cellulaire du CE: pas d’ effet sur cholestérol libre dans la barrière intestinale donc peu de diminution du SC 14 inhibe également l’ accumulation cellulaire du CE mais comme l’ activité de l’ ACAT reste intacte, cette réduction est due entièrement à la réduction de son substrat: le cholestérol libre 14 diminue donc également SC 14 agit par un mécanisme se situant EN AMONT de l’ ACAT

Problèmes Absence d’ essai in vitro: pas d’ information sur métabolisme et pharmacocinétique Toujours pas de cible…

Expérience de Van Heek

Il y a donc présence de métabolites plus actifs que 14

14 passe la barrière intestinale et se retrouve dans le foie où il y est métabolisé Les métabolites agissent au niveau du lumen Quels sont ces métabolites?

HPLC pour séparer ces métabolites puis test de leur activité sur le taux de cholestérol plasmatique

Pourquoi ne pas administrer immédiatement le métabolite le plus actif? Différence avec 14: déalkylation du groupement méthoxy Donc augmentation de l’ hydrophilie: diminution du passage de la barrière intestinale Pourquoi ne pas administrer immédiatement le métabolite le plus actif?

Expérience de Rosenblum 3 3 3 3 3 3 3 3

Mise au point d’ un composé dit « prémétabolisé »: l’ Ezétimibe Le fluor bloque les sites où la métabolisation est néfaste pour l’ activité Prémétabolisation des sites qui augmentent l’ activité

Synthèse de l’ Ezétimibe:

Recherche d’ une cible: Absorption: processus médié par un transporteur spécifique identité encore inconnue Deux hypothèses récentes: Annexin1-caveolin2 Protéine NPC1L1

Protéine Niemann-Pick C1 Like1: présente à la surface des entérocytes En cas de non expression de NPC1L1 (knock-out) insensibilité à l’ézétimibe Taux d’absorption du cholestérol identiques Pour une souris NPC1L1 (+), sous ézétimibe Pour une souris NPC1L1 (-) Rôle effectif de la protéine NPC1L1

Limites : Pas de preuves directes (in vitro) de l’interaction avec l’ ézétimibe Incapacité à reproduire le transport du cholestérol pour une cellule non-entérocyte d’ où: Nécessité de sous unités ou de cofacteurs supplémentaires À suivre…

Un objectif à atteindre: descendre en dessous de 150mg/dl

Pharmacocinétique:L.A.D.M.E. La majorité de l’ézétimibe reste dans l’intestin Ezétimibe résorbé Glucuronide d'ézétimibe 80 à 90 % Ezétimibe 10 à 20 % Cmax = 4 à 12 h Cmax = 1 à 2 h Lié à 99,7 % Lié de 88 à 92 %

L.A.D.M.E. (2) 1/2 vie = 22 heures Elimination : Fécès 78 % Urines 11 % Le reste subit à nouveau le cycle entéro-hépatique (soit 11%)

L’idée d’une association ? Une molécule agissant sur la voie endogène Avec les fibrates : Piste encore non exploitée à l’heure actuelle Raisons commerciales? Avec les statines : Diminution possible des posologies et potentialisation de l’effet ? Nb : Effets indésirables dose-dépendants

Données pré-cliniques

Données cliniques Essai 1 : en double aveugle (621 personnes) Atorvastatine seule Ezetimibe + atorvastatine

Données cliniques (2) Amélioration dès la 4ème semaine

Données cliniques (3)

Données cliniques (4) Essai 2 : en double aveugle (892 personnes) Ezetimibe seul Simvastatine seule Atorvastatine seule ou associé : atorvastatine simvastatine -12.5

Données cliniques (5) Comparaison de différentes statines entre elles et en association avec l'Ezetimibe

Données cliniques (6) L'Ezétimibe : une réelle amélioration du bilan lipidique ! Diminution du LDL-Cholestérol Diminution des Triglycérides (Augmentation du HDL-Cholestérol)

Indications Hypercholestérolémie primaire Hypercholestérolémie familiale homozygote Sitostérolémie homozygote (Phytostérolémie)

Emploi Prise quotidienne de 10 mg d'ézétimibe A tout moment Aucune adaptation posologique en cas de : insuffisance rénale, insuffisance hépatique légère. patients pédiatriques, patients gériatriques. Effets indésirables : Très peu Maux de tête, de ventre, diarrhée, allergies ( <2% des cas)

Conclusion AMM le 27/01/2004 Date de sortie en officine non connue Nouvelle classe médicamenteuse à exploiter Problèmes : Pas de cible précise Limite de l’association ézétimibe-statines : Coût élevé ~ 100 €

Un marché prometteur !

Bibliographie « Intestinal cholesterol absorption: … » Kramer W., Girbig F. et al; Biochimica et biophysica Acta 1633; (2003) « Niemann-Pick C1 like1 Protein is critical for instinal cholesterol absorption » S.W. Altmann et al; Science; 20/02/2004 « Ezetimibe », « Market analysis » John Earl & Peter Kirkpatrick; Nature Reviews; February 2003 « Genetic regulation of cholesterol absorption and plasma plant sterol levels » E. Sehayek; American Society for Biochemistry and Molecular Biology; November 2003 « The discovery of Ezetimibe : a view from outside the receptor » J.W. Clader et al; Journal of medicianal chemistry; January 2004 « Statins – the heart of the matter » C. Downton, I. Clark; Nature Reviews; May 2003 « Ezetrol® » Compendium suisse des Médicaments 09/11/2001 « Comparaison d’un traitement associant l’ezetimibe à l’atorvastatine... » E. Stein; American College of Cardiology Foundation; 2003 www.bba-direct.com www.sciencedirect.com www.pubmed.com