Hémorragies Digestives Bénédicte PIGNEUR Service de Gastro-entérologie pédiatrique Hôpital Armand Trousseau

Hémorragies digestives Hautes

Définition Hématémèse: Méléna: Rejet de sang rouge ou noir par la bouche ou le nez Lors d’un effort de vomissement Sang provient du TD haut = en amont de l’angle de Treitz Méléna: Emission de sang noir digéré par l’anus Traduit l’existence d’une lésion située au-dessus de l’angle de Treitz

Conduite à tenir Evaluer la gravité Quantité de sang perdu Retentissement hémodynamique Tachycardie +++ Paleur TRC> 5 Hospitalisation pour bilan étiologique Voie veineuse Scope Remplissage si besoin O2 SNG Bilan étiologique biologique: NFS, plaquettes Groupe sanguin, RAI Hémostase FOGD < 24h

Principales causes en période néonatale Causes fréquentes Entérocolites ulcéro-nécrosantes Oesophago-gastrite néonatale Lésions traumatiques (sonde gastrique) Causes rares Maladie hémorragique Malrotation intestinale Sang maternel dégluti Ulcérations de stress

Oesophago-gastrite néonatale Signes d’appel Refus alimentation Régurgitations, vomissements Hématémèse Malaise, bradycardie Très précoce, <72h de vie Endoscopie Erythème ulcérations Evolution Rapidement favorable Alimentation Ranitidine 1 mois

Principales causes chez le nourrisson Causes fréquentes: Oesophagite peptique Ulcérations médicamenteuses Causes rares: Gastrite aigue Syndrome de Mallory-Weiss Varices oesophagiennes

Principales causes chez l’enfant Causes oesophagiennes Oesophagite peptique +++ Syndrome de Mallory-Weiss Rupture de VO Causes gastriques ou duodénales Gastrites hémorragiques Ulcères Prise d’AINS +++ Hélicobacter pylori +++

Ulcères Le coupable !

Hémorragies digestives basses: Rectorragies

Définition Extériorisation de sang par l’anus Lors de l’émission des selles En dehors de l’émission des selles

Causes Variables en fonction de l’âge A tout âge Nouveau-Né & NRS Enfant A tout âge Ulcération thermométrique Fissure anale (constipation +++)

Nouveau-né ECUN+++ Colite ecchymotique Maladie hémorragique Vomissements bilieux Résidus gastriques Rectorragies AEG, ballonnement, sepsis Colite ecchymotique Rectorragies isolées Très bon état général Rectosigmoidoscopie: stries ecchymotiques linéaires longitudinales ou des exulcérations superficielle du rectum et sigmoïde avec intervalle de muqueuse saine Maladie hémorragique Secondaire au déficit en vitamine K

Nourrisson Cause anale Causes chirurgicales Causes médicales Constipation +++ (fissure anale) Causes chirurgicales IIA (de 2 mois à 2 ans, pic entre 6 et 9 mois) ECUN, occlusion intestinale Meckel Causes médicales Hémorragie digestive haute abondante (NN) Colites infectieuses Colites inflammatoires Colites allergiques (APLV)

Enfant Cause anale Causes chirurgicales Causes médicales Constipation +++ Causes chirurgicales Meckel Causes médicales Purpura rhumatoïde Colites infectieuses Colites inflammatoires Polypes

CAT en cas de rectorragies Antécédents Familiaux (allergie, MITD, polype) Personnels (constipation) Histoire Date d’apparition Signes associés (diarrhée, AEG, fièvre, DA, vomissements, constipation…) Sang en dehors des selles ou enrobant les selles

CAT en cas de rectorragies Examen Abdominal (boudin, fécalomes, ballonnement..) Marge anale (fissure) TR (selles dures? Polype?) Retentissement Signes d’anémie? Croissance staturo pondérale En urgence NFS plq ASP ± echo (eliminer une IIA)

Intolérance aux PLV Diarrhée sanglante Le jour ou la semaine suivant l’introduction des PLV Colite allergique

Invagination intestinale aigue Interruption du flux artériel voire une nécrose de la paroi intestinale. Compression des nerfs végétatifs et traction sur le méso phénomènes douloureux paroxystiques Stase veineuse du segment invaginé  présence de sang dans la lumière digestive. Pénétration d’un segment intestinal dans le segment sous-jacent, par un mécanisme de retournement en doigt de gant. boudin d’invagination. Le plus souvent iléo caecale

Invagination intestinale aigue Prévalence: 2/1000. Sexe ratio ~ 3 garçons pour 2 filles. Age de survenue: de 2 mois à 2 ans pic entre 6 et 9 mois. Crises douloureuses paroxystiques à répétition. cris et pleurs inhabituels, de survenue brutale + pâleur importante. crises de qq minutes cédant spontanément. souvent vomissements alimentaires et refus du biberon. fréquemment selle normale au début des douleurs, puis arrêt du transit + svt du sang dans la couche (quelques stries sanglantes), rectorragie franche à un stade tardif.

Invagination intestinale aigue Echographie: boudin ASP Lavement baryté Chirurgie

Enfant Cause anale Causes chirurgicales Causes médicales Fissure anale par constipation +++ Causes chirurgicales Meckel Causes médicales Purpura rhumatoïde Colites infectieuses (salmonelle, shigelle, yersinia, campylobacter jejuni) Colites inflammatoires (RCH, colite indéterminée) Polypes +++ Malformations vasculaires (angiome)

Purpura rhumatoïde Vascularite immunoallergique maximum entre 4 et 7 ans vraisemblablement infectieuse (++ hiver, contexte fébrile ). Facteur déclenchant (25 à 90% des cas) Le plus souvent, infection bactérienne (streptocoque, mycoplasma pneumoniae, staphylocoque, clostridium...) ou virale Plus rarement, une infection parasitaire, piqûre d'insecte, voire toxique (cocaïne) Parfois une prise médicamenteuse (antibiotiques, AINS, IEC), une vaccination

Purpura rhumatoïde

Purpura rhumatoïde

Purpura rhumatoïde Les signes cutanés (100 % des cas) fébrile modéré dans 50% des cas, asthénie inconstante Les signes cutanés (100 % des cas) s'installent en une semaine évoluent par poussées dans les mois suivants. purpura vasculaire symétrique zones déclives (chevilles, fesses, coudes, scrotum) paume des mains, plante des pieds, visage, cavité buccale) indemnes souvent associés des éléments urticariens et des oedèmes douloureux des extrémités Les signes articulaires (70% des cas) polyarthralgie (grosses articulations), transitoires plus ou moins symétriques. Dans 50% des cas elles précèdent le purpura.

Purpura rhumatoïde Les signes digestifs (70% des cas) Douleurs abdominales récurrentes Avec diarrhées, vomissements, refus alimentaire Dénutrition rapide parfois rectorragies pouvant faire évoquer une invagination intestinale aiguë. Dans 10 à 30 % des cas, les troubles digestifs précèdent le purpura. Les signes rénaux (25% des cas, 1er mois +++) hématurie (macro ou micro) essentiellement lors de la première poussée, protéinurie Plus rarement :, HTA, insuffisance rénale transitoire, syndrome néphrotique.

Purpura rhumatoïde Evolution Bon pronostic Evolution assez longue (plusieurs mois) et peut être marquée par plusieurs poussées Complications digestives (10% des cas) Hémorragies digestives : hématémèse, méléna, rectorragies Invaginations iléo-iléales, perforations intestinales Complications rénales glomérulonéphrite (5% des cas), (1% d'insuffisance rénale)

Purpura rhumatoïde Traitement hospitalisation en cas d'atteinte digestive ou rénale traitement symptomatique (paracétamol, antispasmodiques), repos digestif (NEDC voire NPE) une corticothérapie est utile dans les complications rénales ou digestives ou orchite

Polype juvénile Rectorragies de faible quantité Age 1-10 ans ou âge > 10 ans et histoire familiale Prolapsus Mucus