Embolie Pulmonaire Quoi de neuf en 2008 ? 1 - Quelles sont les nouvelles stratégies diagnostiques ? 2 - Quelles sont les nouveautés sur le plan thérapeutique ? 3 - Quelles causes et/ou facteurs de risque faut il rechercher ? B Tardy

1- Aspects diagnostiques

Classiquement « La clinique ne sert pas à grand chose » Développement d’outils non invasifs

Performances de outils non invasifs

+ Haute Probabilité Scintigraphique 96 % d ' EP de 12 à 44 % Situations avec Prévalence EP importante Situations avec prévalence EP inférieure 96 % d ' EP Diagnostic à tort de 12 à 44 %

Prévalence EP supérieure Scintigraphie Normale + Situations avec Faible prévalence EP Situations avec Prévalence EP supérieure Laisse passer 6 % d'EP 1 % d' EP

Clinique EP Homme de 20 ans sans fdr avec douleur pleurale et fièvre = prob clinique de 10 % Homme de 80 ans post op PTH avec douleur pleurale et fièvre, = prob clinique de 50 %

Scinti faible dans Prévalence EP 34 % Pas d’EP Proba post test Scinti faible FN 39 VN 199 Scinti autres VP 212 FP 281 Total 251 480 Se = 212/251 = 85% Sp = 199/480 = 41%

Prévalence de 10% = probabilité post test ? Pas d’EP Proba post test Scinti Faible 15 369 VPN = VN/VN+FN 369 / 384= 96 % Autres 85 531 VPP = VP/VP+FP 85 / 616 = 14 % Total 100 900 Se = 85/100 = 85% Sp = 369/900 = 41%

Prévalence de 50% = probabilité post test ? Pas d’EP Proba post test Scinti faible 75 205 VPN = VN/VN+FN 205 / 280 = 73 % Scinti autres 425 295 VPP = VP/VP+FP 295 / 720 = 40 % Total 500 Se = 425/500 =85% Sp = 205/500 = 41%

Clinique d’EP Selon la prévalence de l’EP (ou Probabilité clinique), un même résultat d’un examen conduit à une probabilité post test d ’EP différente avec des conséquences diagnostiques et thérapeutiques différentes.

Probabilité clinique d’ EP Evaluation empirique Pioped Jama 1990; 263: 2753 - 9 Perrier Lancet 1999; 353: 190 - 5 Règles de prédiction (scores) Miniati Am J Resp Crit Care Med 1999; 159: 864 - 71. Leveau Réanim Urgences 2000; 9: 101- 8. Wells Ann Intern Med 1998; 129: 98 - 107 Perrier Am J Med 2004; 116: 291- 9

Score clinique d’embolie pulmonaire

Algorithme validée avec scintigraphie Probabilité clinique faible ou Inter Probabilité clinique haute D-Dimères Echoveineuse Négative Positifs Scinti V/P Négatifs Positive Nle Hte Proba Intermédiaire P faible Autre P EP exclue traitement EP exclue EP + EP exclue scanner

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Scanner mono ou multi barrettes ? Nb suspects Essep 1902 Perrier 1290 1014 CI scan 12 % 24 % 6 % Préval EP 34.6 % 23.7 % 26% CT non conclusifs 9 % 1% 2.5 % MVTE CT < 0 17% 1 %

Pourquoi ce type d’arbre décisionnel est important à connaître ? Risque de « sous diagnostic » Récidive y compris EP fatale Méconnaître une cause notamment néoplasique Risque de « sur diagnostic » Risque d’accident thérapeutique notamment hémorragique Donner une étiquette de patient à risque Règle: Savoir remettre en question un diagnostic

2- Traitement initial de l’EP : HNF ou HBPM HBPM versus HNF dans le traitement des EP ETE (J10) ETE (3 mois) RR = 0,63 [ 0,33 - 1,18] RR = 0,68 [ 0,42 - 1,09] RR = 0,67 [ 0,36 - 1,27] Hgie majeure 1.4% vs 2.4% 3.0% vs 4.4% 1.3% vs 2.1% 0 0,5 1 1,5 2 HBPM > HNF > n = 2 210 malades Quinlan et al. Ann Int Med 2004;140:175-83

Traitement initial curatif de la M.T.E.V. HBPM versus HNF pour les TVP proximales 0 0,5 1 1,5 2 HBPM > HNF > RR = 0,85 [ 0,63 - 1,14] récidives TVP + EP RR = 0,71 [ 0,40 - 1,27] HM RR = 0,57 [ 0,31 - 1,03] Décès /cancer RR = 0,71 [ 0,53 - 0,94] Mortalité totale n = 3 674 malades Gould et al. Ann Int Med 99

Traitement initial de la Maladie Veineuse Thrombo-Embolique Fondaparinux Etude Matisse EP ( Matisse, N Engl J Med, 2003 ) Etude Matisse TVP ( Büller, Ann Intern Med 2004 )

Etudes MATISSE : plan d’expérience « MATISSE PE » : 2 200 malades avec EP ± TVP Arixtra® + AVK INR 2-3 pdt 3 mois en ouvert en double-aveugle 7.5 mg (50-100 kg)  5 jrs 1 mg/kg x 2 / j  5 jrs (aPTT 1.5  2.5)  5 jrs ® HNF i.v. « MATISSE DVT » : 2 200 malades avec TVP proximale sans EP Arixtra® ® Enoxaparine

Etudes « MATISSE » : synthèse « MATISSE PE » Fondaparinux HNF ETE à 3 mois 3.8 % 5.0 % EP fatales 1.5 % 1.4 % Hgies majeures 1.3 % 1.1 % « MATISSE DVT » Fondaparinux HBPM ETE à 3 mois 3.9 % 4.1 % EP fatales 0.5 % 0.5 % Hgies majeures 1.1 % 1.2 %

Fondaparinux et MVTE • Traitement efficace et sûr des TVP et des EP Traitement simple avec une posologie fixe Contre-indication si Cl Créat. < 30 ml/mn Risque exceptionnel de TIH  pas de NP Mais 2 cas récemment publiés……

Où en est on du traitement ambulatoire des Embolies Pulmonaires Pas d’études randomisées A priori certainement pas si: Diagnostic incertain Signes de gravité Terrain d’insuffisance cardiaque ou respiratoire Récidive d’EP (à fortiori sous traitement) Possible cancer sous jacent Terrain à risque hémorragique

Traitement curatif de la M.T.E.V. Durée du traitement dépend  1 er épisode ou non  FDR temporaire ou permanent  idiopathique ou non .

Durée de traitement EP 3 mois 3 à 6 mois 6 à 12 mois 12 mois Long cours Grade1 A FDR transitoire Cancer 1er épisode idiopathique ou avec 1 déficit Coagulation Autre Grade 1 2 déficits ou ACC Cancer ? 2 épisodes EP Buller, Chest 2004

Alternatives en cours de développement Rivaroxaban (Bayer) Apixaban (BMS) Dabigatran Etexilate (Boehringer) Action Xa IIa Voie orale Biodispo > 80% > 50% 6 % Pic 3h 2h ½ vie 9 9-14 14-17 Cytochrome oui non Elimination rénale 66% 25% 80%

Thrombolyse et EP Thabut, JACC 2002

Concept de l’embolie sub massive: Thrombolyse EP Concept de l’embolie sub massive: - Aucun signe clinique de gravité - Mais avec signes echocardiographiques et biologiques de défaillance cardiaque droite Essai international en cours (étude Peitho)

Filtre Cave et MVTE Indications historiques et consensuelles: Contre indication aux anticoagulants et TVP proximale récente Récidive EP malgré ttt anticoagulant bien conduit Indications discutées Post embolectomie TVP dans contexte de cœur pulmonaire chronique

Etude PREPIC Y a t’il une place pour les filtres cave notamment chez patients présentant une TVP proximale chez sujet à risque (âgé, insuffisant cardiaque, respiratoire, cancer…) (PREPIC N Engl J Med 1998)

Filtre Cave et MVTE No Filter 2 years p = 0.16 7 % (12 PE) 6 % 5 % 4 % 3 % 2 % 1 % Cumulative Probability No Filter (12 PE) (6 PE) 2 years p = 0.16

Filtre Cave et MVTE Filter (36 R. DVT) NF (21 R. DVT) 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % Filter (36 R. DVT) Cumulative Probability NF (21 R. DVT) 2 years p = 0.024

Filtre Cave et MVTE Au total: PREPIC 1: Filtre cave prévient le risque « immédiat » d’EP (sans modifier la mortalité) au prix d’un risque de récidive thrombotique à long terme

Augmentation du risque Risque EP fatale à 3 mois Augmentation du risque EP initiale 5.66 Immobilisation >4 jours pour Patho Neurologique 2.8 Age > 75 ans 2.3 cancer 2.4 n = 10 346 Circulation 2008 Intérêt d’un Filtre temporaire ? étude en cours PREPIC 2

EP et survenue d’un Cancer Incidence de survenue d’un cancer: 4 à 6 % après MVTE 10 % après MVTE idiopathique Situations évocatrices: EP ou TVP idiopathique TVP bilatérale ou pelvienne ou mbres sup MVTE récidivantes Délai de survenue: - Risque maximal la première année

EP et survenue d’un Cancer Poumon Pancréas Estomac Ovaire Foie Prostate Lymphome leucémie Type les + fréquents: Rôle majeur de l’examen clinique Recherche exhaustive initiale: pas de bénéfice en terme de survie ou de qualité de vie (SOMIT 2004) Mais +++ gastro, recto, echo +/- scan, marqueurs, hemocult cyto

Cancer et survenue d’une MVTE Incidence de MVTE de 0.5 à 20 % Dépend: Type de cancer (pancréas, tube digestif, poumon , hemato, ovaire) Adénocarcinome > épidermoide « age » du cancer Favorisée par chirurgie, chimio, hormonothérapie

Faut il donner un traitement préventif en cas de cancer ? Si hospitalisation: oui Sinon: pas de démonstration claire y compris en cas de CIP

Le bilan doit être exhaustif Quel bilan biologique ? ATIII Proteine C Proteine S Mutation du V leiden Mutatation du gène prothrombine Facteur VIII ACC Homocystéinémie (JaK2) Le bilan doit être exhaustif

Bilan biologique chez quels malades ? Certainement chez : < 50 ans MVTE récidivante Thrombose dans territoire « insolite » > 2 Fausses couches Famille d’un propositus en cas de déficit en ATIII, protéine C ou protéine S Femme désirant une grossesse ou enceinte ou désirant un THS et apparenté au premier degré au propositus et en cas d’ATCD familiaux