cérébro-lésée traumatique prise en charge d'une personne cérébro-lésée traumatique

Définitions

Un traumatisme crânien correspond aux conséquences d'un choc sur la boîte crânienne et son contenu, l'encéphale. TC grave : il s’agit de traumatismes crânio-encéphaliques avec lésions associées, et coma de plus de 24 heures le score de Glasgow est inférieur ou égal à 8.

Echelle de Glasgow Permet d’apprécier la profondeur d’un coma par l’étude de la variabilité de 3 critères cliniques très précis qui sont : L’ouverture des yeux. Les capacités de motilité (faculté de se mouvoir), ou si l’on préfère meilleure réponse motrice. La réponse aux questions posées (réponses verbales). Réponse Verbale Ouverture de yeux Réponse motrice Orientée……………….5 Spontanée……….4 Obéit………………6 Confuse……………….4 Au bruit…………..3 Adaptée……….…..5 Inappropriée………….3 A la douleur……..2 Orientée……………4 Incompréhensible……2 Absente …………1 Flexion réflexe…….2 Absente……………….1   Extension réflexe…1

Le Coma Directement lié à l’importance du TC et au nombre de neurones détruits. D’une durée variable. Abolition temporaire de la vie de relation avec conservation au moins partielle des fonctions de la vie végétative. La fin du coma = ouverture régulière des yeux.

Le traumatisme crânien : peut avoir des conséquences orthopédiques, neurologiques, cognitives, comportementales, sociales et professionnelles. Cet accident va provoquer une rupture. La personne va devoir apprendre à composer avec de nouvelles sensations, de nouvelles perceptions et de nouvelles contraintes.

Etiologie

Les Accidents de la Voie Publique : l’alcool: 40% des accidents les drogues: cannabis banalisé la vitesse: associée aux 2 autres Les comportements des jeunes adultes : en particulier des hommes 15/25 ans : prise de risque Les chutes : chez les personnes âgées Les agressions Les accidents de loisir L’éthylisme chronique

L’âge joue un rôle dans le processus de récupération : Chez les enfants : Cerveau riche en eau Chez les personnes de plus de 60 ans : Cerveau moins riche en eau et neurones. Syndrome démentiel

Physiopathologie

I. les conséquences anatomiques

1.Lésions cérébrales immédiates Le traumatisme crânien est responsable d'une destruction instantanée d'une partie du parenchyme cérébral, lors du choc initial. Ces lésions cérébrales sont irréversibles.

Elles sont de deux types : 1-1. Lésions axonales diffuses : Ces lésions correspondent à une rupture des axones. Ces prolongements neuronaux relient différentes zones du système nerveux central, les connectent pour transférer des informations.

1-2. Lésions focales : Il s'agit d'attritions localisées du parenchyme cérébral. Selon qu'elles sont placées dans des zones parlantes ou non , elles se traduiront ou non lors de l'examen clinique par des signes neurologiques.

1-3. Les facteurs d'auto aggravation : Dans les heures qui suivent un traumatisme crânien, survient une insuffisance circulatoire cérébrale responsable d'ischémie neuronale et péri neuronale. À partir des neurones lésés, sont libérées des substances toxiques responsables de lésions sur les neurones sains et d'œdème cérébral.

2. Lésions cérébrales plus tardives L'hydrocéphalie à pression normale : Elle survient entre 2 et 6 mois après le traumatisme initial, se caractérise par une stagnation voire une régression de l'évolution clinique. Elle est le plus souvent repérée par l'équipe de rééducation. Elle sera améliorée par la pose d'une dérivation ventriculo-péritonéale.

Scanners Septembre 2001 Décembre 2001

II. les conséquences cliniques

1. Conséquences neurologiques Hémiplégie Syndrome cérébelleux Hémianopsie latérale homonyme (droite ou gauche)

2. Lésions associées Polytraumatismes Lésions médullaires Apparition de para-ostéo-arthropathies. Attitude vicieuse de type varus équin, ou enroulement de la main, par spasticité. Épilepsie… - conséquence de cicatrices du traumatisme cérébral. - peut survenir plusieurs mois après le traumatisme.

3. Les troubles cognitifs et du comportement Les troubles cognitifs et comportementaux sont les troubles des fonctions cérébrales supérieures provoqués par une lésion du cerveau .

3-1. Les fonctions cognitives Attention : capacité à se concentrer . Attention soutenue : capacité à réaliser des tâches longues au cours desquelles il faut réagir à un signal fréquent au milieu de signaux distracteurs nombreux mais non pertinents. Attention divisée : capacité à distribuer ses ressources attentionnelles afin de gérer 2 types d’informations simultanément. Cas particulier de l’héminégligence : le patient ne considère pas une partie de son corps et / ou de l’espace. Fonctions exécutives : ce concept renvoie à l’ensemble des processus (inhibition, planification, flexibilité, contrôle…) dont la fonction est de faciliter l’adaptation des sujets à des situations nouvelles, et ce notamment lorsque les routines d’actions ne peuvent suffire.

Mémoire : capacité d’acquérir, de conserver et de restituer volontairement des informations ou évènements passés ou futurs. Mémoire épisodique : mémoire des évènements vécus personnellement dans un contexte temporo-spatial propre Mémoire sémantique : mémoire de l’ensemble des connaissances d’un individu : c’et la mémoire des mots, des idées et des concepts. Mémoire procédurale : mémoire des habitudes et des gestes appris. C’est la mémoire du savoir-faire. Mémoire de travail : mémoire qui permet de maintenir temporairement un certain nombre d’informations et de les manipuler pendant la réalisation d’une tâche. Langage : capacité de s’exprimer et de comprendre (verbale ou non verbale, implicite ou non, orale ou écrite)

Capacités visuo-spatiales : capacités à traiter des informations en 2 D ou 3 D. Gnosies : capacité à reconnaître et à interpréter des informations visuelles, tactiles, gustatives et auditives (en fonction du positionnement dans l’espace, du mouvement, …..) Praxies : capacités à réaliser des gestes simples ou complexes, symboliques ou fonctionnels,en mono ou bimanuel, sur imitation ou non.

3-2. Les troubles spécifiques du comportement et psychoaffectifs : Deux versants : Expressif : désinhibition, irritabilité, non respect des conventions sociales, impulsivité. Inhibé : apathie, émoussement affectif, bradypsychie, amimie, isolement. Labilité des émotions. Dépression réactionnelle. Stress post-traumatique. Déni. 3-3. Le cas particulier de l’anosognosie : Non prise de conscience des troubles consécutifs au traumatisme crânien.La rééducation s’en trouve compliquée.

Les troubles neuropsychologiques et psycho-comportementaux représentent la principale séquelle des TC et sont une cause de handicap social important. « Handicap invisible »

Critères de prise en charge d'une personne TC en CRF

Les patients qui peuvent être orientés en Centre de Rééducation et de Réadaptation: Suite à un TC grave : - lorsque les risques vitaux respiratoires, cardio-vasculaires, neurovégétatifs et nutritionnels sont écartés - et lorsque le score de Glasgow est inférieur ou égal à 8 Suite à un TC modéré : -lorsque le score de Glasgow est compris entre 9 et 12.

Principes de prise en charge d'une personne TC au CRF

L’interdisciplinarité Chaque membre de l’équipe a sa spécificité. La mise en commun des différentes compétences permet de mettre en œuvre le projet du patient dont il est le principal acteur.

L’équipe interdisciplinaire Médecin-secrétaire médicale infirmières - aides-soignantes-ASH kinésithérapeute – professeur de sport ergothérapeute orthophoniste assistante sociale psychologue neuropsychologue animatrice Diététicienne-cuisiniers

I. L’interdisciplinarité La prise en charge interdisciplinaire permet d’améliorer: l’évaluation de l’ensemble des troubles la cohérence des actions la circulation des informations

I. L’interdisciplinarité II. Le P III

I. L’interdisciplinarité II. Le P III III. Les évaluations régulières : MIF WHIM

La MIF MIF

La WHIM (Wessex Head Injury Matrix) 60 items Vision Audition Langage Comportement Mémoire

I. L’interdisciplinarité II. Le P III III. Les évaluations régulières : MIF WHIM IV. Le respect du patient : rythme : planning individualisé réévalué habitudes de vie

I. L’interdisciplinarité II. Le P III III. Les évaluations régulières : MIF WHIM IV. Le respect du patient : rythme : planning individualisé réévalué habitudes de vie V. La verbalisation, la stimulation multi sensorielle :

I. L’interdisciplinarité II. Le P III III. Les évaluations régulières : MIF WHIM IV. Le respect du patient : rythme : planning individualisé réévalué habitudes de vie V. La verbalisation, la stimulation multi sensorielle : VI. L’indolence : suppression des éléments nociceptifs

I. L’interdisciplinarité II. Le P III III. Les évaluations régulières : MIF WHIM IV. Le respect du patient : rythme : planning individualisé réévalué habitudes de vie V. La verbalisation, la stimulation multi sensorielle : VI. L’indolence : suppression des éléments nociceptifs VII. La participation de la famille

Trajectoire

Prise en charge interdisciplinaire en hospitalisation complète TC HDJ UÉROS Entrée au CRF Prise en charge interdisciplinaire en hospitalisation complète réanimation Phase d’éveil – phase de rééducation – phase de réadaptation réinsertion prof.

I. Prise en charge en réanimation

I. Prise en charge en réanimation II. Arrivée au CRF 1.La phase d’éveil

I. Prise en charge en réanimation II. Arrivée au CRF 1.La phase d’éveil 2.La phase de rééducation et réadaptation

I. Prise en charge en réanimation II. Arrivée au CRF 1.La phase d’éveil 2.La phase de rééducation et réadaptation 3.La phase de réinsertion

I. Prise en charge en réanimation II. Arrivée au CRF 1.La phase d’éveil 2.La phase de rééducation et réadaptation 3.La phase de réinsertion III. Sortie du CRF

Conclusion

Prise en charge au CRF Bretegnier

I. Introduction

II. De la phase d'éveil à la phase de rééducation et réadaptation

1. Les moyens :  Un lieu Une équipe interdisciplinaire

2. La phase d'éveil : fait suite à la phase de coma L'ouverture des yeux signe le début de la phase d'éveil. Respect des principes:mise en confiance de la personne et de la famille (disponibilité du personnel soignant), respect de la non douleur, de la fatigabilité Établissement du code de communication Programme de soins individualisés: écoute attentive sans interprétation abusive La famille : mise en confiance, - lien avec l’histoire personnelle. - parfois conflit…

2-1. Installation de la chambre

Parfois nécessaire pour la sécurité sans contrainte…

2-2. Prise en soin par l’équipe soignante

Transfert : verbalisation pour rassurer

Toilette

Les repas

La sécurité + bracelet anti-fugue si nécessaire

2-3. Prise en charge par les rééducateurs

L’ergothérapeute installation au lit

L’ergothérapeute installation au lit installation au fauteuil roulant

L’ergothérapeute installation au lit installation au fauteuil roulant mise à disposition d’aides techniques mise en situation sur l’étage

L’ergothérapeute installation au lit installation au fauteuil roulant mise à disposition d’aides techniques mise en situation sur l’étage

L’ergothérapeute prise en charge individuelle

L’ergothérapeute prise en charge individuelle mises en situation écologique

L’ergothérapeute prise en charge individuelle mises en situation écologique aides techniques et domicile

Aménagement d’une douche

L’orthophoniste troubles de la déglutition troubles du langage Évalue et participe à la rééducation des: troubles de la déglutition troubles du langage les troubles de la communication: Mutisme, manque du mot, paraphasie… les troubles de la voix et de la parole : Dysphonie, dysarthrie…

En collaboration avec l’équipe soignante et de rééducation: . établissement d’un code de communication . ré-alimentation progressive, sous surveillance Les interventions de l’orthophonistes, comme des autres thérapeutes, se font de manière individuelle et/ou collective, en chambre, au bureau, ou en salle, suivant les capacités et besoins des patients.

La kinésithérapeute prise en charge individuelle : avec des principes identiques en chambre en salle de rééducation

La kinésithérapeute prise en charge individuelle: en chambre en salle de rééducation prise en charge dans l’eau

La kinésithérapeute prise en charge individuelle: en chambre en salle de rééducation prise en charge dans l’eau prise en charge en groupe

2-4. Les activités cognitives Groupe d’activités : 3 x par semaine

La phase d'éveil se termine quand le patient sort de l'amnésie post- traumatique, lorsqu’il est capable de se rappeler d'un jour à l'autre ses faits et gestes. La prise de conscience des troubles est généralement parcellaire. Les états pauci-relationnels : au bout d’une année en l’absence de code de communication.

3. En phase de rééducation et réadaptation 

Sorti de la phase d'éveil, le patient devient de plus en plus acteur de sa rééducation. La prise en charge est alors centrée sur les différentes déficiences. Elle débouchera sur la mise en évidence de capacités et d'incapacités, sur l'optimisation des possibilités du patient pour la meilleure autonomie . C’est aussi une période d’apparition de troubles du comportement.

3-1. Prise en charge par l’équipe soignante surveillance autonomisation

3-2. Prise en charge par les rééducateurs et autres professionnels Début des Activités Physiques Adaptées

Assistante sociale

Ce que fait l’assistante sociale Écoute du patient sur : comment il vivait avant : Situation familiale, situation professionnelle, conditions de logement, les ressources, les relations familiales et amicales, les loisirs Nous effectuons une approche globale de la situation de la personne en prenant en compte les aspects de sa vie familiale et professionnelle ce qu’il vit par rapport à son handicap Ce qui lui pose problème ou l’inquiète

Accompagner le patient et sa famille pour l’aider à assumer le handicap et ses conséquences Réfléchir : ensemble avec le patient au projet de vie et tenter de le mettre en œuvre dans les meilleures conditions. Ex ; dans le cas ou le retour à domicile n’est pas réalisable, recherche d’un lieu de vie plus adapté à la situation.

Accès aux droits : on informe et accompagne le patient et sa famille sur leurs droits et sur demandes et démarches à effectuer en fonction de la situation particulière ex ; carte invalidité, carte de stationnement, prestations diverses

Préparer la sortie du patient : sa réinsertion familiale et sociale 1- Organisation de la vie quotidienne avec mise en place d’aide humaine, repas à domicile, portage de repas, téléalarme, protection juridique 2- Évaluation du logement avec l’ergothérapeute Constitution des dossiers de financement 3- Placements Recherche d’établissements ( Maison d’accueil spécialisée, foyer d’hébergement…) ou placement en famille d’accueil

Préparer la réinsertion professionnelle

En phase de réinsertion professionnelle Il est communément admis que le délai de réinsertion professionnelle pour une personne victime d’un traumatisme crânien est de 2 à 5 ans

Reprise de l’activité professionnelle antérieure si la personne le peut Demande de reconnaissance de travailleur handicapé Aménagement de poste Possibilité de se mettre en lien avec l’employeur, médecin du travail

Si la personne n’est pas en capacité de reprendre son activité professionnelle, préparation au reclassement professionnel Demande de reconnaissance de travailleur handicapé Orientation vers les organismes compétents : Aris Cap emploi ( bilan de compétences, formation…) CRM de Mulhouse UEROS (Unité d’Evaluation de Ré entraînement et d’Orientation Socio-professionnelle) Orientation en atelier protégé ou esat ( = CAT) Où la rentabilité du travail, les responsabilités, les exigences professionnelles sont moins importantes qu’en milieu ordinaire

Si la personne n’est pas en capacité de reprendre une quelconque activité professionnelle Sera alors privilégiée l’insertion sociale ou tout ce qui pourra donner sens à cette nouvelle vie d’après.

Loi du 11 février 2005 sur l’égalité des droits et des chances des personnes handicapées Création des Maisons Départementales des personnes handicapées (MDPH) Évaluation des besoins Reconnaissance des droits Suivi des prestations Accompagnement dans les démarches sociales et professionnelles • Création de la prestation de compensation du handicap Aides humaines Aides techniques Aménagement du logement, du véhicule Aides animalières Aides spécifiques

La psychologue La neuropsychologue entretien individuel : avec les patients les familles La neuropsychologue bilan et rééducation cognitive en individuel et/ou en groupe Rencontre avec les familles

3-3. Groupe de communication : Ce groupe de communication a lieu 1 x par semaine. Il est animé par l’orthophoniste et la neuropsychologue et une kinésithérapeute Troubles des compétences et des comportements de communication

3-4. Autres activités : Animation

3-5. Passage en hospitalisation de jour évaluer valider finaliser

Suivi

Le suivi L'évaluation des capacités, renouvelée régulièrement au cours du séjour, permet de présager et d'organiser : - des interventions orthopédiques - des possibilités de réinsertion professionnelle. - les conditions sociales, - les modes de vie et de dépendance, - les activités de loisirs, professionnelles (conduite automobile) Cette prise en charge est programmée en lien étroit avec le médecin traitant, les professionnels libéraux, l’entourage pour répondre chaque fois à un objectif précis.

Le suivi L’aspect médico-légal Le coût financier

Conclusion

Les soignants = interlocuteurs privilégiés des familles et le lien permanent entre les différents intervenants. La prise en charge d'un T.C nécessite d'avoir une équipe stable, pleine d'énergie, travaillant dans le même sens afin que le malade et la famille aient des repères. Une prise en charge complexe. Les troubles cognitifs et du comportement rendent plus difficile la prise ne charge. La personne TC ne rentre pas toujours à domicile. L’accueil en structure adaptée peut demander du temps par manque de places disponibles.

En résumé : - une approche interdisciplinaire. - intégrer la famille dans la prise en charge, indispensable par le côté affectif qu'elle seule peut amener, par le lien historique, biographique. - développer les réseaux en aval de la Médecine Physique et de Réadaptation.

CRF Bretegnier : 4 places EVP 16 places MAS Les structures d'accueil pour les patients les plus dépendants (MIF < 30) dont l’état s’est chronicisé sont indispensables, mais le nombre de lits est trop limité . CRF Bretegnier : 4 places EVP 16 places MAS

Merci de votre attention