Foetopathies virales (CMV, rubéole et Parvovirus B 19) Dr Olivier GRAESSLIN Institut Mère Enfant Alix de Champagne CHU de REIMS Service du Pr C. QUEREUX

Combien ? Cas annuels Transmission MF Toxoplasmose Rubéole Varicelle Cytomégalovirus Hépatite B Hépatite C Séropositivité HIV Séropositivité Herpès 10 000 < 50 < 500 3 à 4000 1000 à 1500 5 à 7000 1000 100 000 25 % 1er trimestre 5 à 8 % 40 % Rare si vaccin < 5 % < 2 % < 50 / an

Transmission fœtale Pendant la grossesse A l’accouchement Foetopathie Parvovirus B19 Toxoplasmose Rubéole Varicelle CMV Infection post-natale Varicelle Herpès Hépatites HIV

Rubéole congénitale … et l’ « Arrêt Perruche »

Rubéole: profil sérologique

Réseau RENARUB Registre épidémiologique rubéole / France Existe depuis 1976 Recueil informations à 2 niveaux: Biologistes MG, Gynéco-obstétriciens, Pédiatres Inclusion : Femme enceinte avec IgM + Nné ou fœtus avec diagnostic d’infection rubéoleuse

RENARUB 2002 21 cas d’infection rubéoleuse : 14 primoinfections certaines 5 primoinfections probables 2 réinfections probables = 2,75 pour 100000 naissances vivantes 10 accouchements 1 rubéole congénitale malformative 11 IMG 3 IMG auraient pu être évitées si vaccination des femmes après réalisation d’une sérologie

Rubéole, cas clinique (1) Mme Suganthy B…, 30 ans, G2 P1. En France depuis 3 ans. Accouchement en mai 2003. Etait séronégative. Pas de renseignement sur éventuelle vaccination post-partum. Début de 2è grossesse le 14 août 2003.

Rubéole, cas clinique (2) 10 SA Labo X 19 SA Labo Y 22 SA IgG U/ml < 5 94 90 Pasteur IgG IgM N < 1,2 Avidité IgG 154 1,4 Intermédiaire 120 0,9 Amniocentèse à 29 SA : PCR négative Grossesse en cours

Diagnostic prénatal Echographie prénatale Biologie fœtale: recherche génome viral par PCR dans LA (5 Semaines après séroconversion) PSF (cordocentèse): Recherche du virus (PCR, culture) IgM spécifiques Signes non spécifiques (IgM totales, anémie, thrombopénie, élévation enzymes hépatiques, érythroblastose, IFN α)

Rubéole et grossesse

Infection à Parvovirus B19 au cours de la grossesse.

OBSERVATION (1) Mme H... Violette, 25 ans ATCD = 0 IV G, III P à 24 SA Grossesse gémellaire bichoriale biamniotique (écho T1) Découverte échographique (écho T2): J1: anasarque foetoplacentaire J2: MFIU

OBSERVATION (2) ECHOGRAPHIE J2 : anasarque foetoplacentaire isolé J1: MFIU J2 : anasarque foetoplacentaire isolé * peu de MA, pas d’hydramnios * pas de pathologie malformative * pas de troubles du rythme cardiaque * Doppler maternel: examen normal ...

OBSERVATION (3) BIOLOGIE toxoplasmose - , rubéole +, VDRL/TPHA -, HIV - GSRh: B +, RAI < 0 et Kleihauer maternel < 0 NFS, bilan hépatorénal normal sérologies complémentaires: * CMV: Ig G et Ig M: - * Parvovirus B19 : Ig G +, Ig M -

OBSERVATION (4) BIOLOGIE FOETALE: PSF: anémie ( Hb:5.9g/dl) thrombopénie (31000/ml) leucopénie (5300/ml) 46 XX amniocentèse: PCR Parvovirus B19 positive TIU: Hb 5.9g et Hte 21% Hb 13g et Hte 39%

OBSERVATION (5) EVOLUTION régression anasarque reprise de la croissance (3ème p 10ème p) cardiomyopathie transitoire pas de lésions ischémiques décelables Accouchement normal (CHG), à 40 SA, 2360g, 9/10, bonne évolution néo-natale

COMMENTAIRES Causes et conséquences de la MFIU dans les grossesses gémellaires Etiologies des anasarques foetoplacentaires (non immunologiques) Prise en charge et pronostic des infections à parvovirus B19

INFECTION à PvB19 (1) 1 femme enceinte / 2 non immunisée infection asymptomatique dans 1/3 des cas (Mégalérythème épidémique ou 5ème maladie) Affinité particulière / cellules souches hématopoïétiques risques: (gravité corrélée à la période de l’atteinte) T1: avortement, mais pas de tératogénèse T2: risque d’anasarque (< 20 SA, N = 1 à 2%) T3: transmission plus fréquente (?) mais sans conséquences

INFECTION à PvB19 (2) AFP liè à: Tableau échographique évocateur anémie cardiomyopathie Tableau échographique évocateur (hyperéchogénicité placentaire et cardiaque, ascite ++, épanchement péricardique, oedème SC et placentaire ..) Biologie fœtale spécifique (IgM, PCR, culture) et non spécifique (GGT, thrombopénie ...)

Diagnostic biologique: PCR Stratégie diagnostique: Sérologies: IgG et IgM Prélèvement de liquide amniotique: examen en PCR Si anasarque: ponction sang fœtal (cordocentèse) et dosage Hb TIU si anémie

INFECTION à PvB19 (3) Traitement in utero: Pronostic: transfusion ou ETIU si anasarque Pronostic: régression du tableau d’AFP gravité possible de la cardiomyopathie