ANÉMIE

Définition Anémie: Diminution du nombre de globules rouges Diminution du taux d’hémoglobine Diminution de l’hématocrite

Objectifs Identifier les types d’anémie Identifier les causes d’anémie. Laboratoire Traitement.

Symptômes Faiblesse et fatigue Paleur de la peau et des muqueuses Pouls irrégulier Malaise, évanouissement Perte d’appétit Glossite Difficulté à monter les étages

ERYTHROPOIESE Moelle osseuse Cellules souches pluripotentes Régulation chimique Cytokines Facteurs de croissance Erythropoietine (EPO) Durée de vie Reticulocytes- 4 jours GR –120 jours E

Pronormoblast Normoblasts

Les Réticulocytes Une augmentation des reticulocytes (plus de 2-3% des GR ou 100.000/mm3 total) sont notés pour une perte de sang ou une hémolyse, quoique jusqu’à 25% des anémies hémolytiques ont un taux normal de réticulocytes

Facteurs nécessaires pour l’érythropoièse 1. Erythropoiétine 2. Fer 3. Vitamine B12 (cyanocobalamine) 4. Acide folique (folate) 5. Acide ascorbique (Vitamine C) 6. Pyridoxine (Vitamin B6) 7. Acides aminés

Régulation de l’Erythropoièse Production: 25 milliards GR /24 heures. Les réticulocytes sont 1 % des GR. Erythrocytes vivent 120 jours et sont détruits dans la rate. Il y a autant de GR produits que de GR détruits.

GR : Les acteurs Hémoglobine Transporte O2 des poumons aux tissus 4 chaines de globine et Fer

GR : Les acteurs(2) Fer Transferrine Ferritine Élément clé dans la production d’hémoglobine L’absorption est pauvre Transferrine Transporteur du fer Ferritine Lie le fer, mesure le capital ferrique

Definition de l’anémie Hémoglobine, hématocrite Hb<13.5 g/dL (hommes) <12 (femmes) Ht<41% (hommes) <36 (femmes) Limitations-1. Given that these ranges include 95% of the normal population, the 2.5% of normal subject with values which fall below the normal range will be arbitrarily depicted as being anemic 2. The normal range for HGB and HCT is so wide that, for example a male patient with a baseline HCT of 49% may lose up to 15% of his RBC mass through hemolysis or blood loss and still have a HCT within the normal range

Constantes hématologiques HEMATOCRITE (ht) : volume cellulaire/plasma : 35 à 47 % VGM : volume globulaire moyen = ht x 100 = 85 à 95 µ3 Nb de GR microcytose, Normocytose, macrocytose CCMH : concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine hb x 100 = 0,32 à 0,38 % ht hypochrome normochrome hyperchrome TCMH : teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine hb = 29 ± 2  nb GR RETICULOCYTES : GR jeunes de < de 1 jour = 120 000/ mm3 FER SERIQUE : ( toujours fixé sur la sidérophiline ) 80 à 160 µg / 100 ml 14 à 28 µmol/l FERRITINE : 15 à 300 µg/L COEFFICIENT DE SATURATION DE LA SIDEROPHILINE : 30-40 % SIDEROBLASTES = Erythroblastes + grains de fer : 30 % (Perls)

Frottis sanguin CBC-red cell indices-size-micro,macro, normo, color(chromasia) WBC-leukopenia should alert to bone marrow suppression Differential-immature forms Retic count-high-indicates increased response to continued hemolysis or blood loss stable anemia w/ low retic is strong evidence for deficient production of RBCs (reduced marrow response) Smear-as above, nuceated RBCs hematologic dz(sickle, thal,hemolytic anemia), things missed by automated counters: schistocytes, RBC parasits, evidence for hemolysis

Diagnostic différentiel Classification par physiopathologie Perte de sang Diminution de la production Augmentation de la destruction Classification par la morphologie Normocytaire Microcytaire Macrocytaire

1.Perte de sang Aigue Chronique Traumatique Ou : Perte de sang occulte Maelena, hématémèse, ménometroragie Chronique Perte de sang occulte Polype ou cancer colorectal gynécologique

2. Diminution de la Production Infection Cancer Origine Endocrine Déficience nutritionnelle Anémie d’une affection chronique

Diminution de la production par infection Bactéries : Tuberculose Virus HIV Parvovirus

Diminution de la production Cancer Leucémie Lymphome/Myélome Syndromes myéloproliferatifs Myélodysplasie Infiltration médullaire par des métastases de cancers solides Primary Bone Marrow involvement Marrow dysfunction vs. Marrow infiltration

Diminution de la prodction Origine endocrine Thyroidienne Dysfunction Hypothyroidisme Déficience en Erythropoiétine Insuffisance rénale

Diminution de la production Déficience nutritionnelle Fer B12 Folates

3. Augmentation de la destruction Médiée par l’immunité Non médiée AKA: hemolytic anemias

Augmentation de la destruction médié par l’immunité Agglutinines froides Hémoglobinurie paroxystique nocturne Anémie hémolytique Agglutinines chaudes Induites par les drogues Anémie hémolytique autoimmune Réactions transfusionnelles

Augmentation de la destruction non médiée par l’immunité Extra-corpusculaire Macro-circulatoire Hypersplénisme Circulation extracorporéale Micro-circulatoire Intra-corpusculaire Paroi du GR ( troubles de membrane ou enzyme) Anormalies Héme ou globine (HbS, C)

Volume globulaire moyen(VGM) Anémie macrocytaire : VGM>100 Anémie normocytaire : VGM : 80 à 90 Anémie microcytaire : VGM < 80

Anémie macrocytaire VGM > 100 Mégaloblastique:Anomalies en métabolisme de l’ acide nucléique :Biermer B12, Folate Non-mégaloblastique: maturation anormale des GR Myélodysplasie Alcool, foie, hypothryroidisme, chimiothérapie Note hypersegmented polys – B12 & folate deficiency

Anémie microcytaire VGM <80 Diminution du fer Diminution de la synthèse de l’héme Diminution de la production de globine

Anémie microcytaire Diminution du fer Déficience en fer Régime déficient/absorption Augmentation des besoins Perte de sang Sequestration du fer Anémie des affections chroniques Infection chronique, inflammation, cancer, maladies du foie

Anémie microcytaire Diminution de la synthèse de l‘héme Poisons Anémie sidéroblastique acquise ou congénitale Basophilie

Anémie microcytaire Diminution de la production de globine Thalassémies Caractéristiques : Hypochromie Microcytose Cellules cibles

DIAGNOSTIC Classification par physiopathologie Perte de sang Diminution de la production Augmentation de la destruction

Traitements de l’anémie Nourriture Suppléments nutritionnels: Fer, B12, acide folique Traitment de l’ infection ou de l’ inflammation Erythropoiétine Transfusions sanguines Greffe de moelle osseuse

L’anémie dans le cancer L’anémie est fréquente chez les patients cancéreux L’anémie entraîne des dysfonctionnements cardiaques, respiratoires, neurologiques centraux, digestifs et sexuels1 L’anémie est étroitement corrélée avec la fatigue et les réductions associées de la qualité de vie (QDV)1,2 Dépression Perte d’intérêt pour les relations familiales et sociales Perte d’intérêt pour le sexe Incapacité à accomplir les activités quotidiennes normales Incapacité à travailler 1Ludwig 2001;2Cella 1998

L'anémie altère les fonctions de pratiquement tous les organes et tissus Système nerveux central (SNC) Fonction cognitive Humeur Système cardiovasculaire Tachycardie Faiblesse Système cardiorespiratoire Dyspnée d’effort Dyspnée Décompensation cardiaque Peau Perfusion réduite Pâleur Froideur Fonction rénale Perfusion réduite Rétention hydrique Système digestif Transit irrégulier Système génital Troubles menstruels Baisse de la libido Impuissance Système immunitaire Immuno-déficience Ces deux études canadiennes ont analysé la prévalence de l’anémie chez les patients cancéreux et les facteurs influant sur la probabilité d’une transfusion. Il est possible d’identifier des catégories de patients particulièrement exposés au risque d’anémie qui pourraient bénéficier de traitements tels que l’époétine alpha. L’étude de 1993 était une étude rétrospective en cohorte portant sur 381 patients. L’étude de 1999 était une étude prospective de 616 patients. La chimiothérapie a entraîné une baisse du taux d’hémoglobine (Hb) dans tous les groupes diagnostiques. Ce pourcentage a été largement supérieur chez les patients dont les taux initiaux d’Hb étaient infra-optimaux. Lors de l’audit de 1993, des transfusions ont été administrées chez 100 % des patients à taux initial d’Hb <8 g/100 ml, 55 % de ceux à taux d’Hb de 8–10 g/100 ml, 26 % de ceux à taux d’Hb de 10–12 g/100 ml, et 8 % de ceux à taux d’Hb >12 g/100 ml. Lors de l’audit de 1999, le taux moyen d’Hb déclenchant une transfusion a été de 8,5 g/100 ml. La fréquence des transfusions a été plus faible lors de l’étude de 1999 (12 %) que lors de celle de 1993 (18 %). Un autre facteur pronostique important de l'anémie a été l’utilisation d’une chimiothérapie à base de platine et, à un degré moindre, d’une chimiothérapie à base d’anthracycline. Skillings JR et al. Am J Clin Oncol 1993; 16: 22–5. Skillings JR et al. Cancer Prev Control 1999; 3: 207–12. Ludwig (2001)

RESULTATS DE L’ECAS1 (European Cancer Anemia Survey) PREVALENCE de l’ anémie (Hb <12 g/dL) chez 15.367 patients cancéreux: 39.3% à l’enregistrement 67% pendant l’étude ECAS 75% chez les patients qui ont reçu une chimiothérapie Seulement 40% des patients anémiques ont reçu un traitement spécifique de l’anémie INCIDENCE de l’anémie chez les patients non anémiques à l’enregistrement et qui ont débuté la chimiothérapie pendant l’étude : 63% Seulement 26% d’entre eux ont reçu un traitement spécifique de l’anémie Un taux bas d’Hb était corrélé à un mauvais statut de performance (p <.001; r = 0.19) Hemoglobin nadirs are given for the 62% of patients who were anemic at some time during ECAS. These add up to 100% of all patients who were anemic. Hemoglobin nadirs are given for the 26% of patients who received anemia treatment. The percents given are the proportion of patients in that nadir hemoglobin category who received anemia treatment. 1 Schneider 2003

Lymphomes non-Hodgkiniens 2 Maladie de Hodgkin3 L’anémie est un facteur négatif pour la survie des cancers et leur réponse aux traitements Myélome multiple 1 Lymphomes non-Hodgkiniens 2 Maladie de Hodgkin3 Leucémies chroniques4,5 1. Durie and Salmon. Cancer 1975; 36: 842–54 2. Moullet et al. Ann Oncol 1998; 9: 1109–15 5. Hasenclever et al. NEJM 1998; 339: 1506–14 4. Rai et al. Blood 1975; 46: 219–34 5. Binet et al. Cancer 1977; 40: 855–64

L’anémie est un facteur négatif pour la survie des cancers et leur réponse aux traitements Cancer bronchique non à petites cellules 1,2 Cancer bronchique à petites cellules2 Cancer de l’ovaire3 Cancer du rein4 Cancer colorectal 5 Cancer de la tête et du cou 6 Cancer du col 7 1. Albain et al. J Clin Oncol 1991; 9: 1618–26 2. Waters et al. J Clin Oncol 2002; 20: 601–3 3. Obermair et al. Cancer 1998; 83: 726–31 4. Motzer et al. J Clin Oncol 1999; 17: 2530 5. Freyer et al. Br J Cancer 2000; 83: 431–7 6. Wagner et al. Strahlenther Onkol 2000; 176: 73–80 7. Grogan et al. Cancer 1999; 86: 1528–36

EFFETS SECONDAIRES DE LA TRANSFUSION IMMUNOLOGIQUES -R. Alloimmunes : * ABO, Rh, HLA * Protéines plasma * Ag neutros, plaq. -Immunosuppression *  cd4/cd8 *  nk * gvh AUTRES : Infections : * Hépatites, HIV, CMV, EBV, HTLV-1 * Parvovirus, bactéries, Plasmodium * Surcharge en fer

Erythropoiétine (EPO) Erythropoiétine  (Eprex*) EPO humaine recombinante :rHuEPO - 150 à 300 UI/Kg/3fois/sem Darbopoiétine  : (aranesp*)forme glycosylée - 2,25 à 4,50 µg/Kg/sem Erythropoietine  (Neorecormon*) - 450 à 900 UI/Kg/sem

ESSAIS RANDOMISES : EPO CHEZ LES PATIENTS SOUS CT ± PLATINE Nb Hb  QV trs Littlewood 01 375 + + + Glasby 97 2342 + + + Demetri 98 2370 + + + Glasby 02 4298 + + + Seidenfeld 22 essais + + + EPO  150 U/kgx3/sem