LE BILAN EN SITUATION D ’URGENCE Dr MAITRE Département de médecine d ’urgence CESU 45

INTRODUCTION On ne peut pas faire face à une situation que l ’on n ’a pas correctement évaluée L ’approche du malade en situation d ’urgence est toujours la même ce qui change ce sont les moyens mis en œuvre pour y faire face Nécessité d ’un bilan précis

BILAN EN SITUATION D ’URGENCE Nécessité d ’un bilan de la situation Bilan circonstanciel Bilan des fonctions vitales Bilan lésionnel

Bilan circonstanciel Evaluation des risques pour les victimes, les témoins et le secouristes Evaluation des circonstances de l ’accident cinétiques présence d ’éléments aggravants Evaluation du nombre de victimes et des dominantes lésionnelles PERMET L ’ETABLISSEMENT D ’UN BILAN D ’AMBIANCE

BILAN VITAL L ’ordre d ’exploration est toujours le même et correspond à une logique physiologique. On ne trouve jamais de patient en arrêt cardio-respiratoire qui soit conscient. De même un patient en arrêt circulatoire ne ventile jamais. Y a-t-il une hémorragie externe ? La conscience La ventilation La circulation

BILAN LESIONNEL Il doit être complet et systématique Il recherche des signes fonctionnels, des signes d ’inspection de palpation et d ’auscultation Le faire toujours dans le même ordre pour éviter les oublis

Le bilan en situation d ’urgence Y- a-t-il une hémorragie ? Il existe trois types d ’hémorragies : Les hémorragies externes : Le sang sort de l ’organisme par une plaie Les hémorragies extériorisées : le sang sort de l ’organisme par un orifice naturel Les hémorragies internes : le sang sort du secteur vasculaire mais reste au sein d ’une cavité interne à l ’organisme

Le bilan en situation d ’urgence Les hémorragies externes sont d ’un diagnostic facile et entraînent une réaction immédiate de compression directe ou d ’une compression à distance Pour une hémorragie du membre supérieur compression avec le pouce face interne du bras Pour le membre inférieur compression dans l ’aine avec le poing bras tendu Pour le cou compression avec le pouce à la base du cou en comprimant vers la colonne vertébrale Pour le nez après mouchage comprimer la narine avec la tête penchée en avant

Le bilan en situation d ’urgence La compression directe, doit se faire avec un linge propre ou mieux avec des compresses stériles L ’évaluation de l ’efficacité de la compression directe ou de la compression à distance se fera sur la disparition du saignement Le GARROT dans la mesure du possible on doit éviter de poser un garrot On pose un garrot si les compressions directes ou à distance sont impossible à réaliser du fait de la position de la victime on pose un garrot si l ’hémorragie persiste malgré la compression On pose un garrot si le sauveteur doit laisser la victime pour appeler des secours ou pour s ’occuper d ’autres victimes

Le bilan en situation d ’urgence Le GARROT suite Le garrot se fera avec un lien large sur le membre qui saigne et en amont de l ’hémorragie Il ne doit en aucun cas être desserré par une personne non médecin Il doit toujours rester visible et l ’heure de pose doit être stipulée de manière visible et claire

Le bilan en situation d ’urgence Pour les hémorragies extériorisées le diagnostic est facile mais aucun geste d ’hémostase n ’est réalisable sans aide médicale (sonde de Blackmore pour les hémorragies digestives hautes) Le diagnostic des hémorragies internes est difficile et indirect par l ’anamnèse et les signes de choc hémorragique

Le bilan en situation d ’urgence Pour toutes les hémorragies on allongera la victime pour éviter une perte de connaissance due à la diminution de la perfusion cérébrale du fait de la chute de la tension artérielle On relèvera les jambes de la victimes pour améliorer la perfusion cérébrale On recherchera les signes d ’un état de choc lors de l ’exploration de la fonction circulatoire

Le bilan de la conscience Les détresses neurologiques sont représentées par les troubles de conscience Le patient comateux est celui que l ’on trouve inconscient La perte de connaissance est par définition terminée au moment où on observe le patient Il faut donc évaluer précisément le degrés de conscience du patient L ’échelle d ’évaluation actuellement utilisée est celle de GLASGOW

ECHELLE DE GLASGOW Nécessite de tester la réaction à la douleur N ’est pas une échelle réservée aux seuls médecins (créée pour les paramédics américains) N ’est pas une évaluation pronostique du patient Est seulement une photographie à l ’instant t de l ’état de conscience du patient et doit être donc renouvelée pour surveiller l ’évolution du malade

ECHELLE DE GLASGOW Comporte 3 items Ouverture des Yeux Réponse Verbale Réponse Motrice

ECHELLE DE GLASGOW OUVERTURE DES YEUX : Y Côté de 1 à4 Ouverture spontanée des yeux : 4 Ouverture sur ordre : 3 Ouverture à la douleur : 2 Pas d ’ouverture à la douleur : 1

ECHELLE DE GLASGOW Réponse Verbale V cotée de 1 à 5 Réponse orientée aux questions : 5 Réponse mal orientée et confuse aux questions : 4 Réponse incompréhensible et mots inappropriés : 3 Le patient geint à la douleur : 2 Pas de réponse verbale à la douleur : 1

ECHELLE DE GLASGOW Réponse motrice M cotée de 1 à 6 Réponse adaptée à un ordre simple : 6 Réponse adaptée à la douleur : 5 Réponse orientée vers la douleur mais non efficace : 4 Réponse en flexion stéréotypée à la douleur : 3 Réponse en extension stéréotypée à la douleur : 2 Pas de réponse à la douleur : 1

ECHELLE DE GLASGOW L ’échelle de glasgow est donc cotée de 3 (Y1V1M1) à 15 (Y4V5M6) . On parle de coma en dessous d ’un glasgow de 9 à 8 Attention aux limites de l ’examen (patient sourd ou muet…) On cote la meilleure réponse pendant l ’examen (exemple on cote le coté non hémiplégique dans le cas d ’ AVC) ATTENTION on ne peut jamais être sûr de l ’état de conscience d ’un patient et on doit donc éviter tout commentaire ou attitude déplacé

LES COMAS Il existe 4 grands types de comas : Comas traumatiques Comas métaboliques Comas toxiques Comas neurologiques A chaque type de coma une conduite à tenir s ’impose.

Les comas conduite à tenir Coter le glasgow Prendre les constantes vitales (pouls, tension artérielle, température) et faire une glycémie capillaire. Définir les circonstances de survenue du trouble de conscience Protéger les voies aériennes supérieures (PLS ou intubation oro-trachéale) si contexte traumatique protéger le rachis. Poser une voie veineuse périphérique avec du sérum salé à 0,9 % Oxygénothérapie à 6 litres /mn si patient non intubé

Le bilan en situation d ’urgence La détresse respiratoire est avant tout un manque d ’oxygène au niveau de tous les organes et notamment le cerveau, le cœur, les reins, le foie ... Ce besoin d ’oxygène va entraîner des tentatives de l ’organisme d ’augmenter ses apports en oxygène ce qui va expliquer une majorité des signes de détresse respiratoire

Le bilan en situation d ’urgence Exploration de la fonction ventilatoire Un sujet conscient ventile toujours Chez l ’inconscient il faut vérifier l ’absence ou la présence d ’une ventilation Sur le patient en décubitus on approche sa joue de la bouche et du nez du patient en regardant vers ses pieds On écoute les éventuels bruits respiratoires On regarde les éventuels mouvements thoracoabdominaux On sent un souffle d ’air sur sa propre joue Cette exploration se fait sur 10 secondes (moins on risque de passer à coté d ’une ventilation efficace et plus on perd du temps)

Le bilan en situation d ’urgence Si le patient ne ventile pas ou si sa fréquence respiratoire est inférieure à 6 cycles respiratoires (moins de un cycle par 10 secondes) : VENTILATION ARTIFICIELLE Si le patient ne ventile pas alors on débute une procédure de Réanimation Cardio-Pulmonaire avec ou sans DEA (Défibrillateur Externe Automatique).

Le bilan en situation d ’urgence Si le patient ventile : Compte de la fréquence respiratoire sur une minute Noter l ’amplitude de la ventilation Noter les bruits respiratoires Noter les signes de mise en jeu des muscles respiratoires accessoires tirages sus et sous claviculaires, tirages intercostaux, tirages des muscles pauciers du cou, battement des ailes du nez

Le bilan en situation d ’urgence Si le patient ventile suite : Noter les signes d ’hypoxie Cyanose (au dessus de 5 % d ’hémoglobine réduite) à rechercher soigneusement dans les régions peu pigmentées chez les patient de couleur Troubles de conscience Noter les signes d ’hypercapnie HTA (CO2 très vasoconstricteur) Tachycardie Trouble de conscience pouvant aller au coma Sueurs profuses caractéristiques

Le bilan en situation d ’urgence Si le patient ventile suite Recherche de signe d ’épuisement notamment l ’incapacité de parler et/ou de tousser Rechercher la notion d ’hospitalisation dans l ’année précédente pour problème respiratoire surtout si en réanimation Réalisation si possible d ’un débit expiratoire de pointe

Le bilan en situation d ’urgence Les signes de détresse respiratoire La fréquence respiratoire : Généralement augmentée (pour augmenter sa ventilation il est plus rentable d ’augmenter l ’amplitude des mouvements respiratoires mais il existe une limite anatomique. Donc la fréquence augmente aussi) La fréquence respiratoire peut être normale ou abaissée Abaissée par exemple par dépression du centre de commande cérébral de la ventilation par un toxique (ex de l ’Héroïne) En phase de pré-arrêt respiratoire en cas d ’épuisement des muscles respiratoires

Le bilan en situation d ’urgence Les signes de détresse respiratoire L ’amplitude ventilatoire Généralement augmentée Peu être diminuée par une douleur de fractures de cotes ou une lésion de la paroi abdominale Les bruits respiratoires comme les sibillances dans la crise d ’asthme ou les bruits d ’encombrement bronchiques ou le grésillement laryngé dans l ’OAP La présence de tirages La présence de signes d ’épuisement

Le bilan en situation d ’urgence Les signes de détresse respiratoire La présence de signes d ’hypoxie (Cyanose, troubles de conscience) La présence de signes d ’hypercapnie (Sueurs, HTA, Tachycardie, troubles de conscience) La diminution du débit expiratoire de pointe La notion d ’une hospitalisation dans l ’année précédente pour problèmes respiratoires surtout si en réanimation

Le bilan en situation d ’urgence Il existe essentiellement 2 manière de mourir d ’une détresse respiratoire aiguë : Les efforts du patient n ’arrive pas à amener suffisamment d ’oxygène et le malade fait brutalement et parfois très rapidement un arrêt cardio-respiratoire hypoxique Les efforts du patient amènent des apports d ’oxygène faibles mais suffisant pour permettre la survie. Le patient qui lutte depuis longtemps va voir ses muscles respiratoires s ’épuiser jusqu ’à un arrêt respiratoire par épuisement

Le bilan en situation d ’urgence CONDUITE A TENIR Position assise ou demi-assise Oxygénothérapie à plus de 6 litres par minute chez le sujet à poumons sains et 1,5 litres par minutes chez l ’insuffisant respiratoire chronique Pose d ’une voie veineuse périphérique avec du sérum salé à 0,9 % Traitement étiologique d ’une crise d ’asthme, d ’un épanchement pleural (pneumothorax, hémothorax, hémopneumothorax, pleurésie), d ’un OAP... Ventilation non invasive avec pression expiratoire positive permanente Intubation oro-trachéale et ventilation assistée si nécessaire

Le bilan en situation d ’urgence Exploration de la fonction circulatoire l’exploration de la fonction circulatoire repose sur la prise du pouls Carotidien ou fémoral chez l’adulte Huméral chez le petit enfant

Le bilan en situation d ’urgence En cas d’absence de pouls on mettra en œuvre une réanimation cardio-respiratoire de base associée ou non à une défibrillation par choc électrique externe administré manuellement ou de manière semi-automatique En cas de présence du pouls on comptera la fréquence cardiaque et on évaluera l’amplitude et la régularité du pouls. La fréquence cardiaque se compte si possible sur 30 secondes ou 1 minute d’autant que cette dernière est lente

Le bilan en situation d ’urgence Après la prise de pouls l’exploration de la fonction circulatoire comprendra la mesure de la pression, artérielle Enfin on recherchera des signes d’état de choc

Le bilan en situation d ’urgence Les signes d’état de choc : Le pouls est généralement rapide et de faible amplitude (filant) La TACHYCARDIE est souvent un des signes les plus précoce d’état de choc Il faut toutefois se méfier des patients sous b bloquants avec un blocage de l’accélération de rythme cardiaque La tension artérielle est abaissée en dessous des 2/3 de la tension habituelle du patient. On parle donc de choc devant une tension artérielle inférieure à 8 / 6 cm de Hg pour un sujet non habituellement hypertendu. (une tension de 10/8 peut être compatible avec un choc si la tension habituelle est de 15/12 )

Le bilan en situation d ’urgence Les signes d’état de choc : Pâleur Sueur Soif Agitation et sensation de mort imminente Marbrures prédominant aux membres inférieurs mais pouvant être généralisées

Le bilan en situation d ’urgence Les états de choc Les états de choc entraînent un défaut d’apport d’oxygène aux différents tissus engendrant des défaillances multi-viscérales par hypoxie (insuffisance rénale, hépatique, etc…)

Le bilan en situation d ’urgence Les états de choc : Il existe 4 types d’états de choc Choc hypovolémique (hémorragie, plasmorragie des brûlures, déshydratation par diarrhée ou vomissements, troisième secteur) Choc hypovolémique relatif : Choc anaphylactique Choc cardiogénique sur infarctus du myocarde ou trouble du rythme cardiaque Choc septique

Le bilan en situation d ’urgence Les états de choc : C’est l’anamnèse qui va orienter vers tel ou tel état de choc ainsi que le bilan circonstanciel Un contexte traumatique va orienter plus facilement vers un choc hémorragique, surtout si on assiste à une hémorragie externe ou si la patient souffre d’un traumatisme thoracique ou abdominal La notion d’hémorragie extériorisée digestive, génitale ou respiratoire va faire évoquer un choc hémorragique (penser à une grossesse extra- utérine rompue chez une femme en activité génitale

Le bilan en situation d ’urgence Les états de choc : Un terrain atopique et la notion de prise de médicament ou d’allergène voir de piqûre ou de morsure d’insecte va orienter vers un choc anaphylactique Un terrain de maladie cardio-vasculaire, une douleur thoracique ou un trouble du rythme cardiaque va orienter vers un choc cardiogénique.(par exemple une douleur thoracique associée à une hypotension et à un œdème aigu du poumon est probablement un infarctus du myocarde avec choc cardiogénique)

Le bilan en situation d ’urgence Les états de choc : Un contexte fébrile, les signes d’infection respiratoire ou urinaire dans les jours ou les heures qui précèdent le choc vont orienter vers un état de choc septique Un syndrome douloureux abdominal peut orienter vers un choc septique à point de départ biliaire ou sur une péritonite. Mais une douleur abdominale brutale avec choc quasi immédiat sans fièvre peut faire évoquer une rupture d’anévrysme de l’aorte abdominale d’autant que l’on palpera une masse battante et/ou soufflante dans l’abdomen.

Le bilan en situation d ’urgence Les états de choc : Conduite à tenir Dans un premier temps il faut favoriser la perfusion sanguine cérébrale en allongeant le patient Pour tous les chocs sauf le choc cardiogénique on relèvera les jambes du patient. Pour le choc cardiogénique on laissera les jambes du patient allongées pour ne pas augmenter le travail du cœur en augmentant le retour veineux Dans le même temps on jugulera par une compression directe ou une compression à distance une hémorragie externe visible

Le bilan en situation d ’urgence Les états de choc : Conduite à tenir On couvrira et on rassurera le patient Pose de 2 voies veineuses de gros calibre avec du sérum salé à 0,9 % en garde veine, monitorage ECG et TA et saturation en O2 Remplissage vasculaire pour tous les chocs sauf le choc cardiogénique. Un remplissage massif par 20 ml / kg de poids corporel va être réalisé sur la première heure avec des macromolécules (ethyl amidon voluven* , gélatine …) Un remplissage est possible avec des cristalloïdes (sérum salé, ringer lactate…) mais il nécessite des volumes de perfusion beaucoup plus importants qu’avec les macromolécules.

Le bilan en situation d ’urgence Les états de choc : Conduite à tenir Oxygénothérapie à forte dose voir intubation oro-trachéale et ventilation mécanique Utilisation de drogues cardiotoniques et vaso-actives Noradrénaline : Lévophed * vasoconstricteur puissant utilisé en perfusion continue pour restaurer une tension artérielle acceptable Adrénaline : Cardiotonique et vasoconstrictrice elle est le médicament de choix du choc anaphylactique. Elle peut s’administrer en perfusion continue ou 0,1 mg par 0,1 mg en IVD (1 mg dans 10 ml) dans le choc allergique

Le bilan en situation d ’urgence Les états de choc : Conduite à tenir Les drogues vaso-actives Dobutamine : dobutrex* drogue cardiotonique qui s’utilise en perfusion continue Dopamine drogue cardiotonique et vaso- active qui s’utilise en perfusion continue

Le bilan en situation d ’urgence Les états de choc : Conduite à tenir Le traitement étiologique est bien sûr nécessaire Chirurgie d’hémostase Chirurgie abdominale sur un foyer infectieux Antibiothérapie pour un choc septique Reperméabilisation coronaire Corticothérapie et antihistaminique pour le choc anaphylactique Etc…

Le bilan en situation d ’urgence Le bilan lésionnel DEFINITION : Le polytraumatisé est un patient qui présente au moins 2 lésions dont au moins une met en jeu le pronostic vital

Le bilan en situation d ’urgence L ’approche du polytraumatisé doit toujours dans le même ordre et systématisée pour diminuer le risque d ’oublier une lésion Le bilan des lésions se fait après le bilan des fonctions vitales et la stabilisation des détresses vitales constatées

LES POLYTRAUMATISMES L ’examen se fera donc par exemple de la tête aux pieds avec l ’exploration de chaque appareil rencontré (système nerveux, appareil loco-moteur, système ventilatoire…) L ’examen repose sur des signes : D ’inspection (recherche de plaie, de contusion, d ’hématome, de déformation) De palpation D ’auscultation

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