Chirurgie de l’Obésité Mise en place d’un anneau gastrique sous coelioscopie

Objectif pédagogique Comprendre la prise en charge d’un patient avant, pendant et après la pose de l’anneau gastrique.

Plan du cours Généralités But de la Gastroplastie Technique opératoire (photos, dessins) Parcours d’un patient avant la pose de l’anneau gastrique au CHRO Déroulement de l’hospitalisation avec un cas concret (soins infirmiers)

Généralités L’obésité a été qualifiée par l’OMS, l’Organisation Mondiale de la Santé, la maladie épidémique du 21éme siècle

Généralités Elle se définit par l’Indice de la Masse Corporelle (IMC), qui correspond au rapport entre le poids en kg et la taille en m2.Est obèse toute personne dont l’IMC est supérieur ou égal a: 25kg/m2 chez l’homme 27kg/m2 chez la femme Quand l’IMC est supérieur ou égal a 40, on parle d’obésité morbide.

Généralités (quelques chiffres) La dernière enquête nationale réalisée en 2003 par l’Institut Roche de l’Obésité avec SOFRES et en collaboration avec l’INSERM et l’Hôtel Dieu de Paris, révèle que la population des personnes en surpoids ou obèses a progressée de 36.7% et 41.6% entre 1997 et 2003, soit une augmentation de 13%.Sur la même période, les français ont grossi de 1.7kg et l’obésité morbide a doublée ,

Généralités D’après les dernières estimations de l’OMS pour 2005: Environ 1.6 milliard d’adultes (ages de 15 ans et plus)avaient un surpoids Au moins 400millions d’adultes étaient obèses L’OMS prévoit en outre que d’ici 2015, quelques 2.3 milliards d’adultes auront un surpoids et plus de 700 millions seront obèses. Au moins 20 millions d’enfants de moins de 5ans avaient un surpoids en 2005.

Généralités Autrefois considérés comme les problèmes propres aux pays a hauts revenus, le surpoids et l’obésité augmentent de façon spectaculaire dans les pays a faibles ou moyens revenus, surtout en milieu urbain (selon le site officiel de l’OMS…)

But de la Gastroplastie (historique) La gastroplastie est une technique opératoire utilisée depuis plus de trente ans dans le monde, les conditions préalables a cette intervention ont été clairement définies des 1991 en France.C’est une réponse chirurgicale au problème de surpoids important et pathogène , mais ne constitue qu’un traitement symptomatique de l’obésité, d’où l’importance de la motivation du patient.L’opération n’est que la 1ere étape dans une démarche essentielle d’adaptation a un nouveau mode de vie.

Il est intéressant de noter que le nombre de gastroplasties réalisées en France a progressé: 2000actes en 1995 10000actes en 2000 15000actes en 2003 Cette technique est en plein développement.Son efficacité est estimée a 50% et semble stable.On note également une très nette différence dans le pourcentage hommes/femmes puisque seulement 10% des patients sont de sexe masculin.

But de la Gastoplastie Le but de la Gastroplastie est donc de lutter contre l’Obésité qui est responsable et contribue largement a une diminution importante de l’espérance de vie par les complications qu’elle entraîne:problèmes cardio-vasculaires( HTA, IDM, AVC, insuffisance cardiaque), problèmes respiratoires (apnée de sommeil), et /ou problèmes métaboliques (DNID, hypercholestérolémie, dys-lipidémies…)

But de la Gastroplastie Il s’agit d’obtenir une perte de poids par diminution de volume de l’estomac et donc de l’apport alimentaire.De plus cette technique permet de retrouver la sensation de satiété, souvent perdue chez les personnes obèses. Comme toutes les interventions, la chirurgie de l’obésité n’est pas anodine.Le surpoids majeure les risques post-opératoires et expose d’autant plus le patient aux risques emboliques, infectieux, cardio-vasculaires et /ou respiratoires.

But de la Gastroplastie(fonctionnement)

But de la Gastroplastie(fonctionnement)

But de la Gastroplastie(fonctionnement)

But de la Gastroplastie(fonctionnement)

But de la Gastroplastie(fonctionnement)

But de la Gastroplastie(fonctionnement)

But de la Gastroplastie(fonctionnement)

Technique opératoire Elle consiste a créer une petite poche gastrique, grâce a un collier de silicone, placé autour de l’estomac et gonflé au sérum physiologique par le biais d’un port-a-cath inséré sous la peau.

Technique opératoire L’intervention se pratique sous coelioscopie ce qui ne nécessite pas de pratiquer une grande incision dans paroi abdominale. L’opération est réalisée par le biais des petites incisions dans lesquelles les tubes spéciaux (trocarts)sont placés afin de permettre le passage d’instruments de chirurgie a l’intérieur de l’abdomen.Le chirurgien peut visualiser et contrôler ces instruments sur un écran de TV par l’intermédiaire d’une caméra miniature insérée dans l’abdomen via ces trocarts.

Technique opératoire Le gonflage (pour serrer ou desserrer l’anneau) se fait par ponction du boîtier par la peau.La radiologie permet de visualiser le bon positionnement de l’anneau dans l’abdomen.

Parcours du patient avant la pose d’un anneau gastrique au CHRO 1ere consultation en Endocrinologie. Le patient est décidé a perdre du poids et en est orienté vers le service d’Endocrinologie.Il y rencontre le gastro-entérologue et fait le point sur sa prise de poids, ses motivations..Un bilan complet est alors réalisé

Parcours du patient avant la pose d’un anneau gastrique au CHRO Bilan biologique standard + un bilan lipidique complet(évaluation des retentissements métaboliques) + un bilan thyroïdien (élimination de tout dysfonctionnement thyroïdien responsable d’une prise de poids) Bilan cardiaque avec un ECG pour dépister tout problème cardiaque. Une fibroscopie gastrique pour dépister toute anomalie contre-indiquant la pose de l’anneau(absence d’hernie hiatale). EFR si une apnée de sommeil est diagnostiquée. Une consultation avec une diététicienne Une consultation avec un Psychologue

Parcours du patient avant la pose d’un anneau gastrique au CHRO Un délai de 3 mois -Le patient prend ce délai pour réfléchir et prendre sa décision. Staff entre différents professionnels -Ce temps est essentiel car il permet en vue de l’ensemble des démarches faites de décider si la chirurgie est envisageable ou non.

Parcours du patient avant la pose d’un anneau gastrique au CHRO Si le patient est toujours décidé, le service de gastro-entérologie va l’orienter vers le chirurgien digestif.La consultation avec le chirurgien a pour but d’informer le patient sur l’acte lui-même et répondre aux questions du patient.Les dates d’hospitalisation opératoire et le rendez-vous avec l’anesthésiste sont alors fixées.

Parcours du patient avant la pose d’un anneau gastrique au CHRO Rôle de la diététicienne. C’est un rôle très important avant, pendant et après l’intervention.Elle conditionne en grande partie la réussite du traitement. Elle explique les contraintes alimentaires liées a l’anneau, et le type de régime qu’il va falloir entamer avant l’intervention.De plus, elle revoie avec le patient les bonnes attitudes a adopter pendant les repas (manger assis, bien mastiquer, regarder ce que l’on mange, ne pas boire en mangeant…)Quand un patient respecte bien toutes ces recommandations, il est fréquent de constater une perte de poids avant l’intervention

Parcours du patient avant la pose d’un anneau gastrique au CHRO Rolle du psychologue Pour compenser les tensions psychologiques du quotidien, bon nombre d’entre nous trouve quelques compensations a se tourner vers le frigo, le grignotage…Mais l’anneau va contrarier ces habitudes alimentaires, et risque de provoquer des conflits psychologiques avec le psychisme mis en place par le patient.C’est de cela qu’il faudra parler avant d’envisager l’intervention.Le psychologue pourra ainsi évaluer les capacités psychologiques du patient a affronter cette situation et les contraintes.

Cas Concret Madame S, âgée de 31ans, célibataire, 3enfants en bas age, téléopératrice. Mensurations:1m70 pour 120kg.IMC:41.52 Atcds chirurgicaux:vésicule /laparotomie (2005) Atcds médicaux: 3grossessespar voie basse, phlébite après son 3eme accouchement, varices aux deux jambes (non opérables, compte tenu du surpoids). Ttt médical:aucun Allergie:rhinite

Cas Concret Parcours de Madame S Madame S est originaire de la Martinique, et est arrivée en métropole depuis plus d’un an.Elle y avait entamé le protocole pour la pose d’un anneau gastrique sous coelioscopie.En février 2006, Mme S prend rendez-vous avec le service d’endocrinologie du CHRO pour poursuivre son traitement.Elle pèse alors 118 kg.Il est décidé de reprendre le protocole depuis le début, pour obtenir des meilleurs résultats, ce qui contrarie Mme S qui pense perdre ainsi un an.

Cas Concret Il est par la suite réalisé: -le bilan biologique est quasi normal, ne révélant pas de diabète ni de dys-lipidémie -la fibroscopie gastrique ne montre aucune anomalie. -la consultation avec le psychologue ne révèle aucun trouble psychologique contre-indiquant la pose de l’anneau -les consultations avec la diététicienne (au nombre de 3, de plus Mme S n’a pas voulu participer aux ateliers alimentaires).L’enquête alimentaire révèle que Mme S sous-estime ses apports en sucres simples, et pense que l’anneau est une « solution miracle » dans sa perte de poids.

Cas Concret Après un délai de réflexion de 6 mois, Mme S revoit l’endocrinologue en août 2006 et décide de poursuivre le traitement.Elle pèse alors 118.5 kg. Le staff pluridisciplinaire se réunit peu de temps après et rend un avis favorable a la pose de l’anneau gastrique sous coelioscopie. Un rendez-vous est fixé avec le chirurgien le même mois soit en août 2006.Mme S sera hospitalisée le 25 janvier 2007 a 15h, pour être opérée le 26 janvier a 8h.Elle rencontrera l’anesthésiste le 5janvier 2007.

Cas Concret A l’arrivée entretien avec Mme S: -récapitulatif de ses antécédents, traitement et personne a prévenir -explications sur le déroulement de l’hospitalisation -insister sur la nécessité d’être a jaun dés minuit (risques de régurgitations et d’inhalation per-opératoires) -explications sur le régime alimentaire post-opératoire ( reprise progressive, régime sans graisses sans sucres rajoutés)

Cas Concret -constantes:TT, TA, T°, saturation 2. soins: -constantes:TT, TA, T°, saturation -bilan biologique:NFS, Iono, TP/TCA, 2determinations+RAI -champ opératoire type laparotomie -ECG 3. planning de Mme S: -dîner a 18h30:boisson et désert -douche bétadinée vers 20h -PM prescrite:lovenox 0.6 s/c+inexium 40mg per os -a jeun dés 0h

Cas Concret -réveil a 6h30: 2eme douche bétadinée -PM a 7h:atarax 100mg per os+ BAV 4. retour de bloc -patiente réveillée, non algique, non scopée, porteuse d’un KTP avec 1L de glucidion G5%, une seringue électrique d’acupan( 5ampoules dans 48cc vitesse 2), o2 a 3L/min, 5 pst coelio légèrement tachés.

Cas concret -surveillance post opératoire classique:constantes(TT, TA, T°, sat, EVA, et diurèse);matériel(KTP, PST);1er levée l’après-midi même pour uriner;a jeun a J0 5. J1 -reprise alimentaire:boissons chaudes, froides sans bulle -ablation KTP et relais antalgiques per os -douche autorisée et lever++++

Cas Concret -alimentation boissons et desserts -pst laissés a l’air 6. J2 -alimentation boissons et desserts -pst laissés a l’air 7. J3 -alimentation légère -consultation avec la diététicienne du service -sortie avec rendez-vous post-op a J30 avec le chirurgien, puis suivi pendant 2 ans avec le service d’endocrinologie.