Hypertrophie Bénigne de la Prostate France : 1.15 millions homme plus de 50 ans avec troubles fréquence augmente avec âge 25% entre 40 et 50 ans 80% entre 70 et 80 ans volume de l’adénome augmente avec l’âge pas de corrélation individuelle volume-clinique ne traiter que si gêne ou complication

Effet testostérone

Cellules prostatiques

HBP physiopathologie HBP : adénomyome => augmentation taille => obstruction => symptomes mictionnels mais l’inverse n’est pas vrai ...

HBP symptômes Signes obstructifs RAU Rétention chronique Dysurie (miction par regorgement) Dysurie Ex complémentaires écho suspubienne Créatininémie vérification haut appareil débitmétrie

Résidu post-mictionnel Fonction volume uriné miction spontanée échographie bladderscan sondage aller-retour

Bladderscan Calcul automatiquement le résidu post-mictionnel utilisable par le patient ou personnel paramédical

Debitmétrie Indolore ni complication, ni effet secondaire miction spontanée intimité volume > 150 ml Qmax (20 à 30 ml/s) aspect de la courbe (cloche)

HBP symptômes Signes irritatifs pollakiurie impériosités brûlures mictionnelles Ex complémentaires catalogue mictionnel Score IPSS

Catalogue mictionnel Pollakiurie nocturne / diurne capacité vésicale diurèse quotidienne polyurie examen indolore sans effet secondaire ni complication mais … collaboration patient

HBP : diagnostic d’élimination Critères d’exclusion : moins de 50 ans présence cancer de prostate ATCD traitement invasif de l’HBP diabète pathologie neurologique ATCD trauma ou chirurgie pelvienne ATCD MST traitement affectant fonction vésicale

HBP : diagnostic d’élimination Éliminer autres causes de dysurie sténose uréthrale hypotonie vésicale (diabète, neuro, ttt psychotrope) Eliminer autres causes d’irritation vésicale infection tumeur de vessie, CIS neuro (diabète, parkinson)

HBP : bilan OMS recommandé Clinique : Interrogatoire : HDM, IPSS, Qvie, catalogue mict. Examen : TR, méat, globe, fosses lombaires Débitmétrie, Echo post-mictionnelle biologique : BU +/- ECBU créatininémie PSA (cytologie urinaire)

HBP : bilan OMS optionnel Courbe débit/pression Echographie : rein + vessie + prostate UIV fibroscopie (TV ?) échographie prostatique endorectale

HBP : bilan OMS de seconde intention UCRM uréthro-cystographie rétrograde et mictionnelle sténose uréthrale ? Bilan Uro-Dynamique vessie neuro ? Biopsies de Prostate Cancer ? PSA augmenté, TR suspect

Traitement médical de l’HBP 1 Absence de complication Abstention non demandeur, peu gêné intérêt score IPSS RMO : 1 seul médicament, mais ... phytothérapie : tadenan, permixon > placebo aucun effet secondaire

Traitement médical de l’HBP 2 alphabloquants xatral, omix, josir, zoxan, hytrine, urion, … ouvre le col : améliore Qmax et RPM risque hypoTA orthostatique (antiHTA, diab) éjaculation rétrograde inhibiteur 5alpha reductase Finastéride, chibroproscar diminue taille adénome PSA x 1/2 retentissement sexuel (érection, libido) gros adénome, patient âgé

Indications chirurgicales de l’HBP Complications RAU (1er épisode sans ttt alpha - : discuté) Rétention chronique insuffisance rénale calcul de vessie Prostatites à répétition volumineux diverticule vésical hématurie invalidante (d’origine prostatique) fonctionnelle : échec du traitement médical score IPSS, indice qualité de vie Qmax < 10 ml/s ; résidu > 100 ml

Quelle technique ? Quelle voie d ’abord ? Maladie col vésical : incision cervico-prostatique < à 50 g : RTUP (moins d’1 heure de résection) > 50 g : Adénomectomie trans-vésicale, voie haute échographie transrectale (volume précis) geste associé (calcul, diverticule, etc)

Complications chirurgie Transfusion : AVH : 10-25% ; RTUP : 2-5% infection, ECBU + sténose uréthrale (rétro-méatique, bulbaire, col) incontinence : 1% (sévère < 0.1%) Récidive : après RTUP : 10% éjaculation rétrograde (cancer)

Alternatives chirurgicales Laser, cryothérapie, ultrasons, hyperthermie bcp de publications, peu de progrès ... sonde à demeure : non, … dernier recours Prothèses uréthrales sous AL (patients ASA 4) temporaires (attente ou test thérapeutique) définitives (stent)

Maladie du col vésical Même symptômes et complications que l’HBP car obstruction du bas appareil homme à partir de 40 ans diabète mauvaise ouverture col vésical sans hypertrophie de la prostate traitement : alphabloquants endoscopique : incision cervicoprostatique éjaculation rétrograde : fertilité (cecos)

Sténose uréthrale étiologie post uréthrite (gonocoque) bulbaire ( femme : rare) étiologie post uréthrite (gonocoque) bulbaire post-traumatique fracture bassin (urèthre membraneux) iatrogène : fausse route, ischémique (post endoscopie : rétro-méatique), uréthrite sur sonde

Sténose uréthrale diagnostic : mode de découverte diagnostic positif : signes mictionnels : dysurie, pollakiurie complications : RAU, Rétention chronique, calcul de vessie, etc infections : prostatite, orchi-épididymite diagnostic positif : débitmétrie, écho post-mictionnelle uréthrographie (rétrograde ou post-UIV) fibroscopie uréthro-vésicale

Sténose uréthrale : Traitement RAU : cathéter sus-pubien Section endoscopique : uréthrotomie interne AG ou ALR sondage vésical : 0 à quelques jours 50 % récidive uréthroplastie : résection anastomose si sténose courte uréthroplastie avec lambeau ou en 2 temps calibrage uréthral : sondes auto-lubrifiées préventif +++