Traumatologie de la cheville

La mortaise tibio-astragalienne Rappel anatomique La mortaise tibio-astragalienne

Rappel anatomique des ligaments de la cheville Le ligament latéral : comporte 3 faisceaux : péronéo-astragalien antérieur péronéo-astragalien postérieur péronéo-calcanéen Le ligament interne est le ligament deltoïdien L'articulation sous-astragalienne est stabilisée par les ligaments calcanéo-malléolaires et le ligament en haie

Mobilité de la cheville La flexion dorsale se consomme pour la plus grande part, dans l'articulation tibio-astragalienne, elle est de 20° La flexion plantaire atteint 50° L’axe de flexion est oblique et passe par la pointe des 2 malléoles

Lorsque la cheville fléchit dorsalement, l’astragale provoque un écartement des malléoles (à cause de sa forme plus large en avant) La stabilité de la mortaise tibio-astragalienne est directement liée à cet "auto-serrage" de la poulie astragalienne par la pince malléolaire, en fonction du degré de dorsi-flexion Les ligaments ont un rôle fondamental dans cette stabilité ainsi que la forme de l’astragale

L’inversion et l’éversion ont de faibles amplitudes L’inversion associe flexion plantaire, supination et rotation interne du pied L’éversion associe flexion dorsale, pronation et rotation externe du pied

Superposition du tibia et du péroné Radiographie de la cheville : face Superposition du tibia et du péroné Le débordement de l’ombre péronière sur le tibia est le double de l’espace clair entre le bord du péroné et le tubercule antérieur de la malléole tibiale

Fractures des malléoles

Fractures de la malléole externe - Les traits sont : transversaux, spiroïdes ou comminutifs Situation à définir par rapport aux ligaments péronéo-tibiaux (DANIS) ou aux tubercules malléolaires (DUPARC) - Fract. sus-ligamentaires - Fract. inter-ligamentaires - Fract. sous-ligamentaires

Fractures de la malléole interne Les traits sont transversaux ou obliques (parfois, presque verticaux). Ils commencent très souvent au niveau de l'interligne. Les fractures de la pointe correspondent à des arrachements du LLI.

Fracture de la malléole postérieure (Destot) Rupture du ligament péronéo-tibial ou arrachement osseux sont des lésions équivalentes Fracture de la malléole postérieure (Destot)

Classification des fractures des malléoles (Duparc) 1 / Les fractures en adduction 2 / Les fractures en abduction 3 / Les fractures en rotation externe sus-ligamentaires (sus-tuberculaires en abduction) 4 / Les fractures en rotation externe intra-ligamentaires (inter-tuberculaires en adduction)

STADE 1 - Rupture du ligament externe ou 1/ FRACTURES en ADDUCTION STADE 1 - Rupture du ligament externe ou - Arrachement de la malléole externe ou - Fracture horizontale sous-ligamentaire

Rupture du ligament externe de la cheville - Traumatisme en adduction - Sensation de rupture, souvent perçue par le blessé - Douleur aiguë constante - l'impotence immédiate n'est pas toujours complète, les blessés peuvent le plus souvent reprendre une activité après quelques minutes de douleur aiguë - Une tuméfaction externe, ressemblant à un oeuf de pigeon, signe l'hématome , l'ecchymose est plus tardive

La palpation trouve des points douloureux, en avant et sous la malléole. Recherche d’un bâillement externe avec une main, pendant qu’un doigt palpe l’interligne

Radiographies dynamiques (mesures comparatives des 2 côtés) A faire uniquement si la radio simple ne montre pas de fracture - 10 à 15° : rupture du péronéo-astragalien antérieur - 20 à 25° : rupture de 2 faisceaux - 30° : rupture des 3 faisceaux

Mouvements de tiroir antérieur Une main empaume le talon et le tire en avant, pendant que l'autre repousse le tiers inférieur de la jambe en arrière La recherche du tiroir antérieur se fait en légère flexion La rupture d’1 seul faisceau crée un petit tiroir. Il augmente si les autres faisceaux du ligament externe sont rompus

FRACTURES en ADDUCTION STADE 1 - Rupture du ligament externe ou - Arrachement de la malléole externe ou - Fracture horizontale sous-ligamentaire STADE 2 Fracture malléole interne (verticale)

Commentez ce dessin Nom de la lésion ? Mécanisme ? Éléments rompus ? Ordre des lésions ?

2/ FRACTURE en ABDUCTION Stade 1 Fracture horizontale de la malléole interne Stade 2 - Rupture des ligaments péronéo-tibiaux : diastasis - Rupture de la membrane interosseuse Stade 3 Fracture du péroné (horizontale si abduction pure)

FRACTURE en ABDUCTION

Commenter ce dessin Nom de la lésion ? Mécanisme ? Éléments rompus ? Ordre des lésions ?

3/ FRACTURES en ROTATION EXTERNE sus-ligamentaires (en abduction) Stade 1 : Fracture de la malléole interne (ou LLI) Stade 2 : Rupture du ligament péronéo-tibial ant, diastasis + Stade 3 : Fracture du péroné, oblique en bas et arrière (haute ou basse) Stade 4 : Rupture du ligament péronéo-tibial post, membrane interosseuse, diastasis +++ Fr de DUPUYTREN

Fr de DUPUYTREN

Le péroné peut se casser très haut (fracture de MAISONNEUVE)

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4/ FRACTURES en ROTATION EXTERNE intra-ligamentaires (en adduction) Stade 1 Rupture du ligament péronéo-tibial ant. ou arrachement de l’insertion Stade 2 Fracture spiroïde de la malléole externe Rupture du ligament péronéo-tibial post. Diastasis ++ Stade 3 Fracture de la malléole interne (trait transversal) ou LLI

Traitement des fractures malléolaires Le traitement orthopédique des fractures déplacées n’est utilisé qu’en cas d’impossibilité d’opérer (EG, état de la peau) Ex : bonne consolidation après plâtre

Voies d’abord Du côté interne, comme du côté externe, on peut faire des incisions en avant ou en arrière des malléoles

Synthèse des fractures des malléoles

Vis Hauban

Rotation Ostéosynthèse du péroné

Fractures déplacées : Ostéosynthèse à tout âge Traitement des fractures malléolaires Fractures déplacées : Ostéosynthèse à tout âge

Traitement des fractures malléolaires 54 ans Bon résultat à 61 ans

Fracture intra-ligamentaire en RE Ostéosynthèse par 2 vis malléolaires et réparation du LLI

Fracture en rotation externe sus-ligamentaire Ostéosynthèse du péroné par plaque. Réduction du diastasis. Suture du LLI

Fracture en rotation externe sus-ligamentaire Ostéosynthèse du péroné par plaque Réduction du diastasis T-P inf par 1 vis + Suture du LLI

Traitement des fractures malléolaires En cas d’ouverture cutanée : synthèse à minima possible (1 vis, broches, fil)

Fractures malléolaires et du pilon tibial

CLASSIFICATION DU SYMPOSIUM DE LA SOFCOT 91 FRACTURES AVEC RUPTURE METAPHYSAIRE PARTIELLE (une corticale est intacte) MARGINALE ANT. MARGINALE POST. SAGITTALES SPIROÏDES IRRADIEES AU PILON FRACTURES AVEC RUPTURE METAPHYSAIRE TOTALE avec déplacement antérieur avec déplacement postérieur Sans déplacement

Fractures en flexion dorsale Hyperflexion dorsale brutale et compression verticale - Chute d’un lieu élevé - Accident de voiture : le pied sur la pédale de frein L’astragale sollicite les malléoles qui sont fracturées et la marge antérieure du tibia se détache

Fractures en flexion dorsale Les fractures marginales antérieures sont totales ou partielles Parfois, toute la marge antérieure est fracturée, en bloc ou en plusieurs fragments, permettant une subluxation ou une luxation antérieure de l’astragale en avant.

Fractures en flexion plantaire Chute d’un lieu élevé, sur la pointe du pied Fractures de la marge postérieure du pilon + malléoles Fracture marginale parcellaire Fracture marginale totale (de CUNÉO et PICOT)

Fractures en compression Fractures bi-marginales : 2 fragments principaux (+ refend) L’astragale peut se "luxer" vers l’avant ou vers l’arrière L’astragale peut aussi s’impacter entre les deux marges. Le péroné est toujours fracturé La fracture de la malléole interne est verticale

Traitement des fractures marginales postérieures Vissage direct Vissage “en rappel”

Fracture bimalléolaire + marginale postérieure Ostéosynthèse par simples vis

Fracture marginale antérieure + péroné + LLI Ostéosynthèse par plaque et 1 vis ant.

Fracture du pilon tibial + malléoles Ostéosynthèse : 1 plaque sur la malléole externe, 1 vis sur la malléole interne et 3 vis en rappel sur le fragment postérieur

Traitement des fractures du pilon tibial Synthèse anatomique du péroné (rétablir la longueur) reconstituer la surface articulaire (broches + vis) Plaque sur la face interne du tibia

Synthèse anatomique du péroné (rétablir la longueur) reconstituer la surface articulaire (broches + vis) Fixateur externe sur le tibia ou entre tibia et astragale

Synthèse anatomique du péroné (rétablir la longueur) reconstituer la surface articulaire (broches + vis) Fixateur externe sur le tibia ou entre tibia et calcaneum

Fractures de l’enfant et de l’adolescent Il y a des fractures transversales du pilon tibial, comme chez l’adulte

Fractures de l’enfant et de l’adolescent 15 ans Salter 2 La plupart des fractures concernent les cartilages de croissance

13 ans 18 ans

Fractures de l’enfant et de l’adolescent Salter 3

Fractures de l’enfant et de l’adolescent Salter 4

Fractures de l’enfant et de l’adolescent Type 5 de Salter Contusion du C de C invisible à la radio épiphysiodèses possibles (déviations en varus ou valgus)

Fractures de l’enfant et de l’adolescent Fracture triplane oblique Association des types 2, 3 et 4

Type 1 au péroné et type 4 au tibia

La complication principale des fractures malléolaires est : A La consolidation vicieuse B La pseudarthrose C La raideur D L'ouverture du foyer de fracture E La compression de l'artère tibiale postérieure

La complication principale des fractures malléolaires est : A La consolidation vicieuse B La pseudarthrose C La raideur D L'ouverture du foyer de fracture E La compression de l'artère tibiale postérieure

Complications des fractures de cheville Algodystrophie Cal vicieux

Cal vicieux en varus

Cals vicieux du cou de pied

Cal vicieux et subluxation postérieure

Traitement des cals vicieux de la cheville Déformation en varus : ostéotomie d’ouverture interne Déformation en varus : ostéotomie de fermeture externe

Ex : correction d’un cal vicieux du péroné en valgus Ostéotomie oblique “ouverture” avec greffe taillée dans le fragment distal et plaque

Cal vicieux en abduction et rotation externe Ostéotomie Résultat

Arthrodèses tibio-astragaliennes pour cals vicieux Méary Crawford-Adams Charnley

Exemple d’une prothèse de la cheville (Luer) La prothèse totale de la cheville est une alternative à l’arthrodèse Exemple d’une prothèse de la cheville (Luer)

Ramses

Fin

Cas clinique

Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être fracturées Q 1: Que recherchez vous à l’interrogatoire et à l’examen avant de pouvoir consulter la radio? Q 2: La radio vous montre une fracture verticale de la malléole interne qui est ascensionnée et une fracture de la pointe de la malléole externe. Quel a été le mécanisme du traumatisme? Q 3 :Y a t’il toujours un diastasis tibio-péronier dans ce type de fracture? Expliquer pourquoi? Q 4 : Quelle doit être la prise en charge thérapeutique?

Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être fracturées Q 1: Que recherchez vous à l’interrogatoire et à l’examen avant de pouvoir consulter la radio?

Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être fracturées Q 1: Que recherchez vous à l’interrogatoire et à l’examen avant de pouvoir consulter la radio? Réponse Préciser le mécanisme du traumatisme, ici : adduction Confirmé par la déformation de la cheville déviée en dedans État de la peau Pouls Sensibilité cutanée Motricité des orteils

Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être fracturées Q 2: La radio vous montre une fracture verticale de la malléole interne qui est ascensionnée et une fracture de la pointe de la malléole externe. Quel a été le mécanisme du traumatisme?

Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être fracturées Q 2: La radio vous montre une fracture verticale de la malléole interne qui est ascensionnée et une fracture de la pointe de la malléole externe. Quel a été le mécanisme du traumatisme? Réponse Il se confirme que le traumatisme a bien été une adduction forcée car l’existence d’une fracture verticale de la malléole interne ne peut se faire qu’en adduction ou varus. La pointe de la malléole externe s’est arrachée mais le ligament externe aurait pu se rompre sans fracture. Il s’agit donc du stade 2 des traumatismes en adduction, le stade 1 étant la rupture du LLE ou la fracture isolée de la pointe malléolaire externe

FRACTURES en ADDUCTION STADE 1 - Rupture du ligament externe ou - Arrachement de la malléole externe ou - Fracture horizontale sous-ligamentaire STADE 2 Fracture malléole interne (verticale)

Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être fracturées Q 3 :Y a t’il toujours un diastasis tibio-péronier dans ce type de fracture? Expliquer pourquoi?

Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être fracturées Q 3 :Y a t’il toujours un diastasis tibio-péronier dans ce type de fracture? Expliquer pourquoi? Réponse Non, il n’ya jamais de diastasis dans cette fracture en adduction car la fracture est sous ligamentaire

Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être fracturées Q 4 : Quelle doit être la prise en charge thérapeutique?

Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être fracturées Q 4 : Quelle doit être la prise en charge thérapeutique? Réponse Hospitalisation en chirurgie orthopédique Bilan préop pour AG La réduction doit être chirurgicale avec une ostéosynthèse par des vis dans les 2 malléoles Contention par une gouttière plâtrée pendant 3 semaines puis par une botte plâtrée 45 Jours en tout Reprise d’appui protégée par une botte de marche quelques semaines