AMP et VIH

Quels couples? Couples dont au moins l’un des membres est séropositif pour le VIH homme femme les deux

Légitimité de l ’AMP Les traitements ont modifié le pronostic les patients sont jeunes les rapports ciblés sont à proscrire

Pourquoi le recours à l’AMP? Couples fertiles ayant des rapports toujours protégés du fait du VIH: Éviter la transmission virale au partenaire séronégatif Éviter la surcontamination virale entre les deux partenaires séropositifs Infertilité du couple: femmes, couples

Problèmes médicaux posés par l’AMP-VIH Risque de transmission virale à la femme lors de l’AMP à l’enfant lors de la grossesse Risque des traitements anti-rétroviraux pendant la grossesse: pour la femme pour l’enfant

Autres problèmes posés par l’AMP-VIH Problème éthique d’une pathologie chronique chez l’un des 2 futurs parents Risque nosocomial (personnel soignant et autres couples)

Problèmes techniques posés par l’AMP-VIH Détection du virus sperme  sang fractions spermatiques: LS, spz Techniques d’AMP pouvant éviter le contact entre un liquide contaminé et les Voies Génitales Féminines Mise en place de laboratoires avec circuit isolé pour le risque viral

Quelles techniques en AMP? Inséminations intra-utérines (IIU) Fécondation in vitro (FIV) Fécondation in vitro avec ICSI: micro-injection de spermatozoïdes

IIU Trompes normales Nombre de spz suffisant (>1M) Stimulation légère de l’ovulation, insémination au moment idéal 15 à 20% de grossesses par cycles 6 cycles: grossesse pour 2/3 des couples  Grossesses multiples

FIV Problèmes de trompes, échecs d’IIU Pas de pathologie spermatique Stimulation forte, ponction d’ovules, replacement des embryons 20 à 25% de grossesses par cycle Grossesses multiples: nb embryons replacés 4 FIV maximum (+ embryons congelés)

ICSI Technique récente (1992) Pathologie spermatique Déroulement identique à la FIV 25 à 30% de grossesses par cycle Grossesses multiples: nb embryons replacés 4 ICSI maximum (+ embryons congelés)

Limites de l’AMP Taux d’échec Lourdeur des procédures Grossesses multiples Facteurs péjoratifs: âge, éléments médicaux: bilan pré-AMP+++

Aspects sociaux Prise en charge à 100% pour les 2 membres du couple Demande d’entente préalable SS CMU, AME Procédures coûteuses

Rappel Historique

Historiquement, la communauté médicale a considéré le VIH comme une barrière sérieuse à la reproduction Avant l’introduction en 1996 des thérapeutiques antirétrovirales hautement actives (HAART), le corps médical conseillait l’interruption de grossesse en raison d’un risque de transmission verticale de 25 à 30 % de la mère séropositive à l’enfant En l’absence d’une possible aide médicale, certains couples désirant fortement devenir parents ont essayé d’avoir une grossesse en ayant des rapports sexuels non protégés au moment de l’ovulation.

Il y a plus de 15 ans, Semprini mettait en place un programme d’AMP avec des inséminations après technique de lavage du sperme à un moment où les méthodes de détection du génome viral dans le sperme n’étaient pas au point et avant l’introduction des traitements antirétroviraux hautement actifs (HAART) Il n’a pas été rapporté de séroconversion chez les femmes Les travaux de Marina en 1998 et de Gilling-Smith en 2000 ont confirmé, par la suite, l’efficacité de la technique et l’absence de contamination de la femme.

Les centres réalisent les protocoles de lavage du sperme avant la mise en route de l’AMP, puisque l’excrétion du VIH-1 dans le sperme n’est pas systématiquement prévenue par un traitement antirétroviral puissant Le lavage du sperme le débarrasse des particules virales libres et des cellules rondes séminales qui peuvent être infectées avec du VIH

Suivant les recommandations issues du premier congrès scientifique à Toulouse en 1997, « Désir d’enfants et VIH », les avis conjoints du CCNE et du CNS en 1998, ont prévu la possibilité d’une prise en charge intraconjugale dans les protocoles de recherche Les protocoles suivants NECO ANRS 092 à Paris utilisant la technique d’ICSI et ANRS 096 à Toulouse utilisant des inséminations intra-utérines ont prouvé la faisabilité de cette prise en charge, en termes de taux de grossesse par cycle (35 % avec les ICSI et 19 % avec les IIU) et d’absence de contamination des femmes.

Les recommandations éthiques concernant l’AMP ayant changé et, en raison du nombre trop important de couples demandeurs par rapport au nombre de couples inclus dans les protocoles, est publié le décret du 10 mai 2001 autorisant la prise en charge de couples séropositifs dans des conditions bien particulières

Organisation du laboratoire respect des précautions universelles circuit à risque viral (temps, espace si fort recrutement) procédures écrites validées par le CLIN formation spécifique des équipes cliniques et biologiques

Critères de sélection vie sexuelle protégée suivi médical régulier de l ’infection CD4>200/mm3 à 2 reprises dans les 4 mois précédant la prise en charge CV stable (<0,5 log) à 2 reprises dans les 4 mois précédents souche VIH quantifiable

Homme séropositif

Principes Objectif: réduction du risque de transmission virale à la femme Problèmes: évaluation de l’état de santé de l’homme déterminer la quantité de VIH dans le sperme déterminer la technique d’AMP adaptée

La technique de lavage de sperme Le but de la technique est d’obtenir des spermatozoïdes mobiles non infectés, séparés du plasma séminal et des leucocytes Le sperme obtenu après un délai d’abstinence entre trois et sept jours est soumis à une séparation par une centrifugation sur gradients de densité Le culot est ensuite lavé par centrifugation Le culot obtenu peut être soumis à une migration ascendante :on laisse migrer les spermatozoïdes une demi-heure à une heure dans un milieu de culture

La partie supérieure du tube contient les spermatozoïdes mobiles Une partie sera utilisée pour la validation virologique (l’ADN proviral ou l’ARN) nécessitant selon les tests de 500 000 à deux millions de spermatozoïdes. Le restant sera dédié à l’AMP et congelé dans des paillettes haute sécurité, en attendant les résultats virologiques et l’utilisation en AMP.

Évaluation de l’état de santé de l’homme évaluation collective: infectiologues, virologues, psychologues évaluation des co-infections VHC et VHB anamnèse thérapeutique CD4 > 200, CV stable depuis 4 mois, pas de pathologie évolutive vie sexuelle protégée

VIH dans le sperme Traitements anti-rétroviraux: chute de la charge virale dans le sang, mais environ 5% des échantillons sont positifs malgré une CV indétectable. Nécessité absolue d’utiliser des échantillons spermatiques testés, donc congelés

Technique d’AMP selon la charge virale spermatique Pas de virus (ou < 1000 copies/ml): IIU possible Virus entre 1000 et 10000 copies/ml ICSI possible, ou traitement pour réduire la CVS Virus > 10000 copies/ml Aucune AMP possible, ou traitement pour réduire la CVS

Choix de la technique séro+ pas de sélection sur le risque de contamination mais nécessité du recours à la congélation emploi de 2 techniques successives « consommation » de spz pour la fiabilité virologique: au moins 2 M de spz (seuil 20 copies/M) origine géographique

Femme séropositive

Principes Objectif: éviter la contamination du partenaire: AMP lorsque les auto-inséminations n’ont pas marché Problèmes: Évaluation de l’état de santé de la femme Risque de contamination MF Risques des traitements anti-rétroviraux pendant la grossesse

Évaluation de l’état de santé de la femme Prise en charge collective: infectiologues, virologues, psychologues, obstétriciens, pédiatres Évaluation des co-infections VHC et VHB CD4 et charge virale plasmatique Anamnèse thérapeutique Possibilité de fenêtre thérapeutique aux 1er et 2ème trimestres de grossesse ??

Information Risque contamination MF persistant Nécessité de suivi obstétrical dans un centre approprié Toxicité du trt ARV mal connue Traitement et dépistage de l’enfant à la naissance et au cours de la 1ère année

Technique d’AMP Infertilité vraie IIU, FIV, ou ICSI selon bilan Influence du VIH ou des traitements anti-VIH Age, réserve ovarienne +++ pathologie tubaire + utérine

Inséminations

ICSI

Centres en France Paris Toulouse Strasbourg Marseille Lyon Rennes Cochin: VIH et co-infections Bichat: VIH et co-infections Pitié-Salpetrière: VIH et co-infections Toulouse Strasbourg Marseille Lyon Rennes

Conclusions AMP: prise en charge lourde, listes d’attente, contraintes légales Mais toutes les situations sont envisageables Limites de l’AMP: échecs: âge +++, bilan de fertilité grossesses multiples