TRAUMATISMES THORACIQUES J.F.AZORIN Hôpital AVICENNE - UNIVERSITE PARIS XIII aaaaa:

TRAUMATISMES THORACIQUES Première cause de mort aux U.S.A. avant 40 ans Traumatismes fermés du thorax : Graves car souvent dans le cadre de polytraumatisme Première cause des traumatismes fermés du thorax :  » les accidents de voiture » Plaies pénétrantes du thorax : Plaies par couteau ou par balle 85 % traitées par drainage et réanimation Plaie du cœur, gros vaisseaux, hémorragies massives « URGENCE DES URGENCES »

PHYSIOPATHOLOGIE Traumatisme thoracique « ouvert » ou « fermé » responsable de 2 types de complications : Détresse respiratoire Détresse circulatoire Gravité augmentée par lésions associées : Neurologique

DÉTRESSE RESPIRATOIRE SDRA - ARDS Contusion pulmonaire : Lésions moléculaires Lésions cellulaires Œdème pulmonaire de la perméabilité A-C surfactant PeP remplissage excessif Hypovolémie : . Occlusion microvasculaire AP « ischémie cellulaire » ---> lésions paroi cellulaire A+C . Radicaux libres, cytokines, « PAF » ---> adhésions neutrophiles ---> thromboses vasculaires SRIS : Syndrome Réponse Inflammatoire Systémique Capillaire Alvéole PEP POT

DÉTRESSE RESPIRATOIRE Echange gaz alvéolo-capillaire : SDRA Balance Volume sanguin/remplissage (hydratation) Danger perf. Massive crystalloïde SDRA Plasma, substitut sanguin pour restaurer volume sanguin Dysfonction cardiaque Contusion cardiaque (rare) : rarement conséquence clinique débit cardiaque + fréquent : Acidose Hypothermie Sepsis Balance électrolytique Libération médiateurs bradikinines

CONCLUSIONS PHYSIOPATHOLOGIQUES Importance interaction Dysfonction respiratoire et circulatoire dans genèse SDRA et SRIS Augmentation si troubles neurologiques associés

DÉTRESSE RESPIRATOIRE AUTRES FACTEURS : Douleur : fréquence ventilatoire amplitude respiratoire toux : encombrement bronchique Instabilité pariétale : Fractures multiples de côtes Volets thoraciques latéraux antérieurs Plaies thoraciques soufflantes +/- hernie pulmonaire Rupture du diaphragme +/- hernie diaphragmatique

RAPPEL ANATOMIQUE Cage thoracique : Médiastin : Zone frontière : paroi:côtes, rachis Plèvre Poumon Médiastin : Cœur Gros vaisseaux Trachée Œsophage Zone frontière : Défilé cervico-thoracique diaphragme

TRAUMATISMES THORACIQUES Etude séméiologique: Clinique Facteurs de gravité Bilan lésionnel Conduite à tenir devant traumatisme grave du thorax: Hémodynamique instable Hémodynamique stable Principaux gestes médicaux et chirurgicaux

ANALYSE DES CIRCONSTANCES DU TRAUMATISME Mécanisme, heure de survenue Blessé : âge, atcd médicaux et chirurgicaux, traitement Bilan réanimation entrepris sur les lieux et pendant le transport ---> fiche d’intervention Importance « mécanisme, âge » pour diagnostic, prévenir complications Oxyologie : science de l’aigu

TRAUMATISMES THORACIQUES « étude séméiologique » Examen clinique initial Etat hémodynamique Etat respiratoire Etat neurologique Analyse des circonstances du traumatismes Examen thoracique Lésions associées

EXAMEN CLINIQUE INITIAL Recherche de l ’existence d ’un risque vital immédiat à traiter en urgence Evaluation des grandes fonctions vitales Etat hémodynamique Etat respiratoire Etat neurologique

ETAT HÉMODYNAMIQUE Pâleur, angoisse, sueurs, frissons Pouls filant rapide Pression artérielle pincée voire imprenable « signes de choc hémorragique » Turgescence jugulaire « signe de tamponade»

ETAT RESPIRATOIRE Cyanose Respiration courte Battement des ailes du nez Mise en jeu des muscles accessoires de la respiration (scalène) Agitation

EXAMEN THORACIQUE (inspection, auscultation, palpation légère) Emphysème sous cutané : crépitement traduisant air sous cutané Hématome, contusion, points douloureux Plaie, orifice d’entrée et de sortie Enfoncement pariétal, respiration paradoxale Matité, silence d’un hémothorax Tympanisme, silence d ’un pneumothorax (voir association) Gros râles bulleux d’un encombrement

EMPHYSÈME Emphysème sous cutané dans 30 % ± important Si très important éliminer rupture trachéo-bronchique avant ventilation Emphysème médiastinal : Isolé peu important : Œsophage !! Bulle sous pleurale bénigne Important + associé pneumothorax, pneumopéritoine Rechercher rupture trachéo-bronchique

LÉSIONS ASSOCIÉES 60 à 75 % des cas Lésions cranio cérébrales 50 % Lésions rachidiennes avant mobilisation Lésions abdominales 20 % : douleur, contusion Fractures des extrémités : 38 % Facteurs de gravité : Traumatisme du bassin Fracture premières côtes Association

TRAUMATISME THORACIQUE « Bilan diagnostic » Bilan biologique : Groupe Rh , Hémostase, Ionogramme sanguin, Gaz du sang PaO2, PaCO2 Bilan radiologique (en l’absence de collapsus, lésion rachidienne) Radiographie thorax face assis Scanner spiralé (3 mn) (stabilité hémodynamique) Possible au bloc opératoire : Echo cardiaque, thoracique (épanchement) Echo transoesophagienne (hémodynamique) Echo abdominale

TRAUMATISMES THORACIQUES « facteurs de gravité » Etat neurologique Etat cardio-respiratoire PaO2 < 60 mmHg PaCO2 > 50 mmHg ==> ventilation mécanique assistée Circonstances traumatismes

ETAT NEUROLOGIQUE Score de Glasgow Signes de localisation si T.C. Troubles de conscience Signe tétraparésie

TRAUMATISMES THORACIQUES « Bilan lésionnel » Lésions pariétales Lésions pleurales : Hémothorax Pneumothorax Hémopneumothorax Lésions pulmonaires Lésions trachéo-bronchiques Lésions œsophage Lésions cardio-vasculaires Lésions diaphragmatiques Canal thoracique Lésions associées extra-thoraciques

LÉSIONS PARIÉTALES : Fractures de côtes Gravité dépend du terrain 1 à 3 fractures --> complication grave chez sujet âgé ou insuffisant respiratoire (emphysème) Multiples fractures --> grave même chez sujet jeune en bonne santé car : Surveillance lésions abdominales associées (rate, foie) Lésions cardiaques 52 % Complications nosocomiales si ventilation assistée car contusions pulmonaires

LÉSIONS PARIÉTALES Fractures de côtes Fracture 1ère côte : facteur gravité-violence, syndrome du défilé thoraco-brachial Fractures basses : + association lésion splénique, hépatique, rénale Volet thoracique : Latéral mobile (respiration paradoxale) Antérieur mobile (cœur !!) Postérieur fixe Sternum (contusion cardiaque !!) + fracture côte Enfoncement moignon épaule : ± lésion artère sous clavière Clavicule : différent si isolée ou associée à fracture de côte.

LÉSIONS PARIÉTALES Fractures de côtes Soit mésestimées par radio thorax Complications respiratoires, fractures de côtes : Douleur ++ : Fréquence ventilatoire Ampliation thoracique Expectoration toux Thorax mou perd sa rigidité Contusion pulmonaire associée Lésions viscérales associées ++ « Possible améliorer diagnostic par examen isotopique avec gamma caméra environ 90 % après 72 heures »

LÉSIONS PARIÉTALES « Traitement » Rare indication stabilisation chirurgicale Plus souvent stabilisation pneumatique interne par ventilation mécanique soit suivant gravité : Oxygène masque, kinésithérapie, analgésie CPAP SIMV PaO2 < 60 mmHg --> ventilation mécanique PEEP usage nécessaire mais prudent Utilisation trachéotomie si V> 5 j +++ infection nosocomiale

LÉSIONS PARIÉTALES « Traitement » En absence assistance ventilatoire Lors d’une thoracotomie pour autres lésions indication stabilisation chirurgicale : « thorax mou », « volets latéraux » Attelle de Judet , Agrafe glissière Borrely, Plaque orthopédique Cordage fil d’acier résorbable , Broche intra-médullaire « volets antérieurs » suspension par étrier

BILAN LÉSIONNEL Thoracique : Lésions associées extra-thoraciques Lésions pariétales Lésions pleurales : Hémothorax Pneumothorax Hémopneumothorax Lésions pulmonaires Lésions trachéo-bronchiques Lésions œsophage Lésions cardio-vasculaires Lésions diaphragmatiques Canal thoracique Lésions associées extra-thoraciques

PNEUMOTHORAX SF : Tympanisme, silence R P : poumon + décollé Pneumothorax suffocant drainage urgent Scanner : ++ si association hémothorax, contusion pulm.

HÉMOTHORAX SF : Matité, silence RP : épanch. pleural + abondant, possible cavité blanche Scanner : ++ diagnostic différentiel avec atélectasie poumon blanc Origine : . plaie pulmonaire, bronches . Art. intercostale, gros vaisseaux J.F.AZORIN

BILAN LÉSIONNEL Thoracique : Lésions pulmonaires Lésions pariétales Lésions pleurales : Hémothorax Pneumothorax Hémopneumothorax Lésions pulmonaires Lésions trachéo-bronchiques Lésions œsophage Lésions cardio-vasculaires Lésions diaphragmatiques Canal thoracique Lésions associées extra-thoraciques

LÉSIONS PULMONAIRES Radio : Scanner :Dg diff. Lésion pleuro-pulmonaire Lacération (plaies, fracture côte) Contusion pulmonaire (infiltrat alvéolaire) « 30 à 40 % trauma grave » Hématome intrapulmonaire Scanner :Dg diff. Lésion pleuro-pulmonaire signe contusion ---> danger SDRA Etat antérieur : Pleurésie, épaississement pleural Séquelle tuberculose, emphysème Etiologie : trauma fermé violent, souffle…, balle haute vélocité Diagnostic : dyspnée, tachypnée, hémoptysie

LÉSIONS PULMONAIRES Traumatiques Contusion pulmonaire : 30 à 70 % traumatisme grave : Dans traumatisme fermé et ouvert Plus fréquente après accident de voiture aussi après chute, explosion, balle haute vélocité Danger évolution SDRA Physiologie : attente des cloisons alvéo-capillaires Début œdème interstitiel, hémorragie alévolaire Puis œdème et hémorragie alvéolaire et interstitiels Danger : Lésions associées, rate, foie Remplissage excessif + iatrogénie Ventilation mécanique + pression positive

PLAIES PULMONAIRES Lacération pulmonaire : Souvent associée à contusion Entraîne hémorragie intra-alvéolaire Hémopneumothorax Diagnostic : hémoptysie Étiologie : traumatisme ouvert, fermé Kyste traumatique pulmonaire Rare Disparaissant en 2 à 4 mois Possibles complications --> intervention Hématome pulmonaire : surveiller évolution ou scanner

PLAIES PULMONAIRES Autres lésions : Corps étrangers intra-pulmonaire Retirer si menaçant Complications à distance, hémorragie, infection Empalement Missile haute vélocité Embolie aérienne : Reconnue opération ou écho transoesophagienne Hémoptysie, signes neurologiques Choc --> arrêt cardiaque Physiologie : pression air bronche --> veine pulmonaire Lésion de « Blast », exploration

Traitement des plaies ou des lésions pulmonaires « être le plus conservateur possible » Éviter lobectomie ou pneumonectomie d ’hémostase Si plaie délabrante : préserver muscle de couverture Parage, hémostase, aérostase Fermer sur drain, pansement gras possible hernie pulmonaire à distance --> possible prothèse pariétale Hémostase pulmonaire : « tourniquet du pédicule pulmonaire »

« Plaies pulmonaires soufflantes » Parage et obstruction avec pansement gras « arrêter hémorragie , fermer fuites aériennes » Fermer sur drain préserver muscle de couverture si hémorragie pulmonaire incontrôlable : « possible tourniquet du pédicule pulmonaire » 

BILAN LÉSIONNEL Thoracique : Lésions trachéo-bronchiques Lésions pariétales Lésions pleurales : Hémothorax Pneumothorax Hémopneumothorax Lésions pulmonaires Lésions trachéo-bronchiques Lésions œsophage Lésions cardio-vasculaires Lésions diaphragmatiques Canal thoracique Lésions associées extra-thoraciques

RUPTURE TRACHÉO-BRONCHIQUE 3.5 % des traumatismes thoraciques graves : Sujet jeune Décélération importante Compression thoracique + fréquente iatrogène : intubation trachéale Siège : Origine bronche souche transversale Possible carène, trachée

RUPTURE TRACHÉO-BRONCHIQUE Syndrome aérique + complet Emphysème sous cutané + géant cervical Pneumopéricarde Pneumothorax + bilatéral Pneumomédiastin + atélectasie pulmonaire Hémoptysie massive 15à 20% ----> fibroscopie bronchique Diagnostic tardif : Atélectasie pulmonaire Sténose bronchique Dilatation des bronches

RUPTURE TRACHÉOBRONCHIQUE « traitement » Problème ventilation Intubation sous contrôle fibroscopique Longue sonde d ’intubation fine « Jet ventilation » Ventilation par la thoracotomie Résequer bords de la rupture Fils de suture résorbable

BILAN LÉSIONNEL Lésions œsophage Thoracique : Lésions pariétales Lésions pleurales : Hémothorax Pneumothorax Hémopneumothorax Lésions pulmonaires Lésions trachéo-bronchiques Lésions œsophage Lésions cardio-vasculaires Lésions diaphragmatiques Canal thoracique Lésions associées extra-thoraciques

TRAUMATISME OESOPHAGE Rare, grave Signes : Pneumomédiastin : radio, scanner Dysphagie Plus souvent : Plaie iatrogène (fibroscopie) Plaie cervicale Balle thoracique Diagnostic tardif :- Médiastinite - abcès médiastinal - pyothorax - signe infection latente

TRAUMATISME ŒSOPHAGE « traitement » Plaie : suture simple si traitement immédiat dérivation , drainage irrigation si traitement retardé Rupture trauma fermé: rare souvent traitement différé

BILAN LÉSIONNEL Thoracique : Lésions associées extra-thoraciques Lésions pariétales Lésions pleurales : Hémothorax Pneumothorax Hémopneumothorax Lésions pulmonaires Lésions trachéo-bronchiques Lésions œsophage Lésions cardio-vasculaires Lésions diaphragmatiques Canal thoracique Lésions associées extra-thoraciques

TRAUMATISME CARDIAQUE Rare dans trauma fermé souvent latéral Plus fréquent dans plaie thoracique Hémopéricarde : - tamponnade - jugulaire turgescente - R.H.J. Contusion myocardique rare : - ECG arythmie - scinti myocardique Lésion valvulaire mitrale aortique, signe insuffisance valvulaire Rupture septale, tableau CIA, CIV: necessite C.E.C Rupture paroi libre ---> autopsie suspicion plaie du cœur = « CAT plaie du cœur »

RUPTURE ISTHME AORTIQUE 15 % rupture isthmique aorte dans AVP grave Décélération importante sujet jeune Syndrome pseudo-coartation (hémomédiastin compressif) Asymétrie pouls tension Dyspnée, dysphonie, CBH Paraplégie + anurie si ischémie distale Radio face 1/2 assis : Élargissement médiastin Disparition bouton aortique Abaissement Bronche Souche Gauche

Rupture Isthme Aortique Radio pulmonaire: Élargissement médiastinal hémothorax Angioscanner : Élargissement isthme + image dissection Hémomédiastin Echographie endo-oesophagienne : image rupture + Angiographie numérisée : limite faux anévrisme traumatique

RUPTURE ISTHME AORTIQUE « Traitement » Rupture Isolée : nécéssité assistance circulatoire fémoro-fémorale ou Art Pulm.-Aorte descendante Rupture Associée lésions hémorragiques cérébrales, abdominales 1) traiter lésions hémorragiques 2) puis possible réparer la rupture sous clampage simple avec ou sans prothèse interposée Endoprothèse couvertes Quelque soit traitement risque paraplégie

TRAUMATISME GROS VAISSEAUX TABC : Élargissement médiastin vers la droite Après élimination rupture isthme Diagnostic : angioscanner Signe neurologique CPG rare Sous clavière : différente dans le cadre de syndrome du défilé thoraco-brachial aigu

BILAN LÉSIONNEL Thoracique : Lésions diaphragmatiques Lésions pariétales Lésions pleurales : Hémothorax Pneumothorax Hémopneumothorax Lésions pulmonaires Lésions trachéo-bronchiques Lésions œsophage Lésions cardio-vasculaires Lésions diaphragmatiques Canal thoracique Lésions associées extra-thoraciques

RUPTURE DU DIAPHRAGME 3 % des traumatismes graves Eliminer avant drainage thoracique Coupole : Gauche : 85 % d ’attente Droite : 14 % d ’attente Bilatéral : 1,3 % Rupture péricardo-phrénique Type : radiée.+ complète Désinsertion phréno-costale

HERNIE DIAPHRAGMATIQUE TRAUMATIQUE « Gauche » Signes digestifs + respiratoires Bruits hydroaériques Dysphagie Niveau liquidien + hémo-pneumothorax RP : après vidange gastrique + IHA Scanner thoracique : Image Hydro Aérique

HERNIE DIAPHRAGMATIQUE TRAUMATIQUE « Droite » Diagnostic difficile « y penser » Matité, silence Cavité opaque Échographie hépatique : position RP : disparition complète Scanner thoracique : ascension foie Problème diagnostic tardif hernie en 2 temps Traitement relié à traumatisme grave initial Surveillance radio

RUPTURE DU DIAPHRAGME Lésions associées orientent le diagnostic : Fractures multiples côtes 26 à 75 % des cas Traumatisme splénique 20 % Traumatisme hépatique 14 % Fracture pelvis 30 % Si rupture sans hernie : Intérêt de la vidéo-thoracoscopie + si plaie coelioscopie

HERNIE DIAPHRAGMATIQUE TRAUMATIQUE « traitement » Principes : sutures non résorbables , séparées, appuyées sur « pledget » ou réinsertion sur les côtes adjacentes Vérifier absence lésions associées abdominales Gauche ± splénectomie Droite : agrandir si difficulté réinsertion hépatique

BILAN LÉSIONNEL Thoracique : Lésions associées extra-thoraciques Lésions pariétales Lésions pleurales : Hémothorax Pneumothorax Hémopneumothorax Lésions pulmonaires Lésions trachéo-bronchiques Lésions œsophage Lésions cardio-vasculaires Lésions diaphragmatiques Canal thoracique et lésions rares Lésions associées extra-thoraciques

Traumatisme canal thoracique Rare Epanchement aspect laiteux

Embolie gazeuse artérielle Rare par ventilation mécanique

LÉSIONS EXTRA-THORACIQUES ASSOCIÉES Cranio-cérébrale : - Influence réciproque - SDRA - Pc Abdominale : - Hémorragie rupture organe pleins - Péritonite rupture organe creux --> sepsis Membres : fémur traitement hémorragie !! Rachis : - Problème paraplégie, tétraplégie - Problème traitement position Bassin : - traumatisme grave - vessie pronostic

Traumatismes du thorax Ne tenez compte pour l’examen que de la sémiologie Merci J.F.AZORIN