SEMIOLOGIE DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR Principes généraux Dr Duclos Janvier 2008

Une douleur « rhumatologique » Données fondamentales à recueillir : - Localisation (précise ! Le genou, c’est « en paume », l’interligne FTI, la TTA ?) - Type des douleurs : coup de poignard, pression, décharge. Douleur inflammatoire / mécanique, nociceptive / neurogène - Irradiation de la douleur - Ancienneté (« aigu » ou « chronique » : en fonction de la localisation - Mode d’apparition : brutale, progressive, par poussées - Facteur déclenchant : ! Spontanée ! Suite à un effort (LS par hernie discale) ! Suite à un mouvement (antéflexion : TV) ! Suite à un traumatisme

Une douleur « rhumatologique » (2) - Evolution : aggravation, amélioration, poussées, rythmicité, rythme nychtéméral - Positions antalgiques, facteurs soulageant ou aggravant. - Sensibilité aux traitements : AINS (spa°? Aspirine (ostéome ostéoïde) « Ca ne marche pas Docteur »  Ca marche un peu, mais pas assez ? Ca marche, mais pas assez longtemps ? Ca marche, mais dès qu’on arrête le traitement la douleur récidive ? - Signes locaux et généraux d’accompagnement : « Red Flags » ELIMINER LES DOULEURS PROJETEES (cardiaque à l’épaule…)

Red Flags A RECHERCHER SYSTEMATIQUEMENT AEG, fièvre, amaigrissement, frissons, sueurs nocturnes Signes d’accompagnement infectieux ATCD de néoplasie Traumatismes Age : < 20 ans, > 60 ans Manifestations neurologiques Syndrome inflammatoire biologique DOULEUR DE TYPE INFLAMMATOIRE  Bilan radiologique

Signes locaux à rechercher : RACHIS : troubles statiques, contracture, déviation, abcès paravertébral (rougeur, chaleur), position antalgique ARTICULATIONS PERIPHERIQUES : - gonflement (synovite, épanchement) - rougeur - chaleur - oedème

Origine anatomique de la douleur Muscles : douleur à la mise en tension, mais aussi à la pression des masses musculaires, nociceptive Os : douleurs « profondes » « sourdes » souvent très intense, localisée, accrue à la pression de la zone douloureuse. Percussion (vertèbres) : « résonne » différemment pour le patient Articulations : douleurs aux mouvements mettant en jeu l’articulations, à la pression des interlignes ;attitude antalgique. Ligament/tendon : douleur précise ;mouvements d’étirement ; douleur à l’insertion ; extension contrariée Nerf : douleur neurogène, impulsivité, paresthésies.

L’essentiel à retenir… Différencier douleur mécanique / inflammatoire Douleur mécanique : pas de réveil nocturne (sauf mouvements) (piège : épaules) ; bien faire la distinction avec une douleur qui gène l’endormissement ; pas de dérouillage matinal (on admet <20-30mn) ; maximale à l’effort et en fin de journée. (Ex : arthrose) Douleur inflammatoire : réveils nocturnes au petit matin (entre 3 et 5h), souvent réveillé au matin par la douleur plus que par le réveil ; raideur matinale > 30-45mn (eau chaude, mouvements) ; douleur maximale le matin. Quantifier toujours RN, DM, EVA.

Les articulations périphériques : Le membre inférieur

Vocabulaires ARTICULATIONS PERIPHERIQUES: - Varum :membre ou segment de membre dévié en dedans - Valgum :membre ou segment de membre dévié en dedans - Flessum : attitude fléchie d’un membre - Recurvatum : (genu recurvatum) : déviation du membre inférieur caractérisée par un arc à concavité interne.

recherche d’un trouble statique des articulations: exemple Genu varum Genu valgum Genu flessum Genu recurvatum

Examen d’un genou douloureux

Genou douloureux Douleur : marche, terrain plat/accidenté : quantifier le périmètre de marche Monter et descendre de voiture S’accroupir Rester assis longtemps, se relever après une longue période assise Nécessité d’une canne ? (côté) Escaliers (montée ? Descente ? Un pied par marche ? Rampe ?) Diagnostics différentiels : cruralgie, phlébites…

INTERROGATOIRE Étape primordiale : 6 questions principales Où avez-vous mal ? La douleur a-t-elle débuté brutalement ou progressivement ? Avez-vous eu un traumatisme ou un surmenage articulaire ? La douleur est-elle mécanique ou inflammatoire ? Avez-vous des douleurs brèves et brutales ? Est-ce que votre genou lâche ?

1. Où avez-vous mal ? Si la douleur est localisée à un point précis… Interne Antérieur Externe

Douleur localisée, interne (1) Lésion méniscale interne : douleur précise, à la partie moyenne de l’interligne Entorse du LLI : douleur précise de l’insertion haute

Douleur localisée, interne (2) Ostéonécrose du condyle interne douleur précise genou fléchi Fissure du plateau tibial douleur interne précise

Douleur localisée, interne (3) Plica interne douleur précise antéro-interne

Douleur localisée, antérieure Apophysite de croissance (Osgood Schlatter) douleur précise de la tubérosité tibiale ant (< 15 ans) Tendinite rotulienne douleur précise de la pointe de la rotule

Douleur localisée, externe Syndrome de la bandelette ilio-tibiale douleur précise au-dessus de l’interligne externe Lésion méniscale externe douleur précise à la partie moyenne de l’interligne ext

1. Où avez-vous mal ? (suite) Si la douleur est diffuse … (Douleur « en paume ») antérieure interne postérieure

Douleur diffuse Arthrose fémoro-tibiale interne Syndrome rotulien douleur diffuse du compartiment interne Syndrome rotulien douleur diffuse antérieure

Douleur diffuse Kyste poplité : douleur diffuse postérieure

2. La douleur a-t-elle débuté brutalement ou progressivement ? Douleur brutale : lésion méniscale, ligamentaire, tendineuse Arthrite Douleur progressive (quelques semaines) Arthrose… 3. Avez-vous eu un traumatisme ou un surmenage articulaire ?

4. La douleur est-elle mécanique ou inflammatoire ? Douleur mécanique : peu ou pas de dérouillage matinal (< 15 min) aggravée par l’effort, calmée par le repos habituellement pas de réveil nocturne (sauf changements de position) Douleur inflammatoire : dérouillage matinal disparition dans la journée réveil nocturne (2ème partie de nuit)

5. Avez-vous des douleurs brèves et brutales ? Douleurs « en éclair », entraînant des pseudo-blocages liés à la douleur, pendant quelques secondes. orientent vers des lésions intra-articulaires instables et mobiles évoquent : languette méniscale corps étranger cartilagineux libre

6. Est-ce que votre genou lâche ? Dérobement du genou lors des mouvements de pivot : instabilité par rupture du LCA à différencier des sensations de « genou qui lâche » lors de la marche au cours des arthroses fémoro-patellaires A part : dérobement par insuffisance quadricipitale Ne pas confondre avec une boiterie !

EXAMEN PHYSIQUE Inspection : recherche d’un trouble statique Epanchement articulaire ? Mobilisation Recherche de points douloureux Syndrome fémoro-patellaire Syndrome méniscal Pathologie ligamentaire

1. Inspection : recherche d’un trouble statique : Genu varum Genu valgum Genu flessum Genu recurvatum

2. Recherche d’un épanchement articulaire

2. Recherche d’un épanchement articulaire Choc rotulien : On exerce une pression sur la rotule : sensation de flottement de la rotule si épanchement articulaire (rénitence) Difficultés : épanchements minimes, sujets obèses Pas de choc dans les épanchements majeurs ! Signe du flot : Il permet de détecter des épanchements minimes (5ml), insuffisants pour créer un choc rotulien

Choc rotulien pression sur la rotule : sensation de flottement de la rotule

Signe du flot Signe du Flot en pressant alternativement, on sent le liquide se déplacer

Ne pas confondre épanchement du genou et bursite !

Bursite pré-rotulienne

Bursite sous rotulienne

3. Mobilisation La flexion permet normalement de toucher la fesse avec le talon (N : 120-150°) Il existe normalement 5 à 10° d’hyperextension En cas de flessum, mesurer en degré ou en cm

4. Recherche de points douloureux à la partie inférieure de la rotule : insertion du tendon rotulien douleur de la tubérosité tibiale interligne fémoro-tibial : ménisque interne

5. Recherche d’un syndrome fémoro-patellaire (syndrome rotulien) Interrogatoire : Douleur antérieure, diffuse, souvent bilatérale : augmentée par montée et surtout descente des escaliers station assise prolongée (signe du cinéma), accroupissement Examen physique : douleur à la palpation des facettes rotuliennes Signe du rabot : craquement douloureux lors de la mobilisation rotulienne, sensation de « frottement ».

Palpation des facettes rotuliennes : Après avoir subluxé la roule en interne ou en externe, on recherche une douleur (touchers rotuliens)

Signe du rabot : mobilisation passive de la rotule sur la trochlée de haut en bas et latéralement Test d’interprétation parfois abusive : arthrose FP, syndrome FP… Mais se retrouve parfois sur des genoux indolores !!!

6. Recherche d’un syndrome méniscal : Terrain : homme d’âge moyen, sportif Facteur déclenchant : en général traumatisme : mécanisme de rotation forcée ou surmenage articulaire La douleur : localisée à un interligne fémoro-tibial douleurs brèves et brutales : languette instable Blocages : signe de grande valeur (mais inconstant) durée de quelques minutes à quelques heures avec limitation articulaire nette, disparition brutale Sensations de corps étranger, épisodes d’épanchements

6. Recherche d’un syndrome méniscal (suite) : Examen physique : aucun signe n’est pathognomonique • Recherche de points douloureux méniscaux électifs, signe de Oudard (« cri du ménisque ») : pouce posé sur l’interligne interne, on fait une extension passive. Le ménique vient alors au contact. Douleur aiguë en cas de lésion de la corne antérieure •Tests méniscaux spécifiques : Manœuvre de Mac Murray : en décubitus dorsal, genou fléchi. Mouvement d’extension passive + RI/RE alternées en maintenant une compression axiale du genou. Grinding test (d’Appley) :en décubitus ventral, genou à 90° : compression verticale + RI/RE

signe de Oudard Palpation de l’interligne fémoro-tibial Extension active du genou : douleur

Manœuvre de Mac Murray : Au départ, genou en flexion L’examinateur place une main sur l’interligne fémoro-tibial qu’il veut explorer : pour le ménisque interne : genou en rotation externe pour le ménisque externe : rotation interne Il étend progressivement le genou pour déclencher une douleur

Grinding test (Appley) Patient en décubitus ventral Le genou est fléchi à 90° L’examinateur exerce une pression dans l’axe de la jambe Puis rotations qui déclenchent des douleurs

7. Recherche d’une pathologie ligamentaire Rupture du ligament croisé antérieur (LCA) Rupture du ligament croisé postérieur (LCP)

Rupture du LCA Test de Lachman Tiroir antérieur à 20° (ou 30°) de flexion Si rupture : déplacement anormal et arrêt mou La recherche de tiroir à 90° n’est pas nécessaire : moins sensible

Rupture du LCP rare genou fléchi : avalement de la tubérosité tibiale antérieure

Examen d’une hanche douloureuse

Une hanche douloureuse Marche (terrain plat, accidenté, périmètre de marche, canne) Piétinement Station assise prolongée Se relever d’un siège profond, d’une voiture Se chausser par devant, lacer ses lacets Ramasser un objet à terre Se mettre en tailleur, à califourchon sur une chaise (face au dossier) Croiser les jambes Diagnostics différentiels : radiculalgie, dissection artérielle, rein, ADP…

Interrogatoire siège de la douleur de hanche : Le plus souvent, les douleurs coxo-fémorales sont inguinales Parfois, la douleur : peut irradier à la face antérieure de la cuisse jusqu’au genou peut être localisée au genou seul (toujours examiner la hanche devant une douleur du genou) plus rarement : fesse face postérieure de la cuisse région péri-trochantérienne

Autres éléments de l’interrogatoire : Mode d’installation : brutal ou progressif L’horaire : mécanique/inflammatoire Facteur déclenchant ou aggravant : la station debout et la marche déclenchent ou augmentent la douleur la douleur de hanche apparaît souvent en se relevant après une position assise prolongée L’impotence fonctionnelle : limitation de la marche (définir le périmètre de marche) ATCD, signes généraux… Boiterie de hanche

Examen physique Inspection : en position debout et à la marche comparatif Inspection : en position debout et à la marche rechercher une boiterie position vicieuse : flessum de hanche : impossibilité d’extension complète psoïtis : flexion de hanche invincible recherche d’une amyotrophie : mesurer le quadriceps Palpation : surtout utile pour éliminer une cause péri-articulaire tuméfaction de la région inguinale (adénopathie, hernie) douleur trochantérienne (tendinopathie du moyen fessier) impossible de percevoir un épanchement intra-articulaire

Mobilisation active et passive : Les angles normaux sont : Flexion : 130°-140° Extension : 15° Abduction : 45° Adduction : 30° Rotation externe : 45° Rotation interne : 30° amplitudes notées selon cet ordre pré-établi : 130/15/45/30/45/30

Flexion À rechercher en bloquant la hanche contro-latérale

Adduction : 30° Abduction : 45°

Rotation externe : 45° Rotation interne : 30°

L’impossibilité de décoller le talon du lit en raison de la douleur = syndrome clinostatique  traduit souvent une lésion du cotyle

Eliminer une fausse douleur de hanche Les douleurs projetées : Douleur radiculaire : cruralgie L3-L4 Méralgie paresthésique : névralgie du fémoro-cutané Douleurs projetées d’origine rachidienne Les lésions de voisinage : Tendinopathies (surtout moyen fessier) Pathologies osseuses du bassin : tumeur, fissure, maladie de Paget….

Cheville et pieds

Rappels anatomiques Articulation tibio-tarsienne : articulation entre tibia/péroné (reliés par) en tenon et mortaise, la trochlée du talus (astragale) étant le tenon entre les malléoles Articulation sous-talienne (sous astragalienne) entre astragale et calcanéum Articulation médio-tarsienne (Chopart) Articulation tarso-métatarsienne (Lisfranc) Ligaments tibio-fibulaire antérieur Ligament collatéral - latéral (trois faisceaux), - médial (trois faisceaux également) Tendons des fibulaires (en latéral), tendons des extenseurs du I et des orteils (en médial), du tibial antérieur, tendon d’Achille Aponévrose plantaire

Vocabulaire… Pieds creux (fréquent) : comblement du golfe médial (N2/3) Pieds plats (plus rares) : approfondissement du golfe médial Hallux valgus : déséquilibre de l’arche antérieure entraînant une subluxation du I orteil avec un avant pied triangulaire et une exostose de la tête de M1. Inversion du pied : combine adduction, supination, extension (varus) Eversion : abduction, pronation, flexion dorsale (valgus) Arche interne (médiale) : arche plantaire formée par le calcanéum, le talus, l’os naviculaire, le cunéiforme médial et le premier métatarse Arche externe (latérale) : arche plantaire formée par le calcanéum, le talus, l’os cuboïde, et le cinquième métatarse

Cheville et pied : enquête diagnostique Horaire, reds flags… Déclenchement des symptômes : ski, torsion, réception d’un saut… Ancienneté de la douleur, évolution Siège (PRECIS) Type de la douleur : gêne, brûlure, crampes, douleurs constrictives, frottements… Instabilité, dérobement

Une douleur précise… Inflammatoire, MTP : PR débutante ? Inflammatoire, base du gros orteil : goutte ? Neurogène, dans le 2ème espace interMTP : Morton Inflammatoire, talalgie inférieure : SPA Mécanique, talalgie postérieure : tendinopathie ou bursite du TA Mécanique, talalgie inférieure : épine calcanéenne…

Examen clinique : Troubles statiques : podoscope Marche : boiterie, steppage, fauchage, talonnement… Déformations : hallux valgus, orteils en griffe Signes inflammatoires : arthrites (tibio-tarsienne ousous-talienne) ; ténosynovites ; bursites (rétrocalcanéenne par exemple) Signes inflammatoire : rougeur chaleur œdème Examen neuro, cutané, pouls !

Articulations périphériques : membres supérieur

Examen d’une épaule douloureuse

Objectifs de l’examen : affirmer que l'épaule est bien responsable des douleurs diagnostic différentiel : cervicalgies, NCB mais aussi irradiation cardiaque, poumon, vésicule… orienter le diagnostic : pathologie inflammatoire/mécanique pathologie de la coiffe raideur : capsulite rétractile ou omarthrose rechercher une rupture tendineuse.

rappels anatomiques

L’épaule simplifiée : 3 os 3 articulations 1 appareil capsulo-ligamentaire 5 tendons 1 muscle 2 bourses séreuses

clavicule scapula humérus

Appareil capsulo-ligamentaire capsule articulaire : lâche, permet une grande mobilité ligaments : le principal, le ligament acromio-coracoïdien (LAC) Ligament acromio-coracoïdien Capsule

5 tendons : coiffe des rotateurs Supra-épineux (Supra-spinatus) Sous-scapulaire (Sub-scapularis) Infra-épineux (Infra-spinatus) Petit rond (teres minor) Long biceps

Supra-épineux : permet l’abduction (avec le deltoïde) infra-épineux et petit rond, en arrière : rotateurs externes

Sous scapulaire : en avant Long biceps rotateur interne Long biceps  antépulsion (avec le deltoïde)

Deltoïde

Bourse sous-coracoïdienne 2 bourses séreuses Bourse sous-coracoïdienne Bourse sous-acromio- deltoïdienne

Examen clinique standardisé de l’épaule

1. Interrogatoire douleur impotence

Quand évoquer une douleur d’épaule ? Handicap fonctionnel : main/nuque, main/tête, main/bouche, coiffage Port de charge Lever le bras pour prendre un objet en hauteur Manches, soutien gorge Attitude du traumatisé du membre supérieur

La douleur : Horaire : mécanique/inflammatoire Facteurs déclenchants : surmenage sportif ou professionnel Topographie : antérieure, moignon de l’épaule, plus rarement externe Irradiations : ascendantes vers la région latéro-cervicale ou descendantes vers le bras : coude, main (peut évoquer une NCB)… Le mouvement responsable : l’accrochage douloureux évoque une atteinte de la coiffe. correspond au passage de la lésion tendineuse sous le LAC et l’acromion

l’accrochage douloureux

L’impotence : Impotence douloureuse : Impotence fonctionnelle : En rapport avec l’intensité des douleurs (peut masquer l’impotence par perte de force) Impotence fonctionnelle : Simple fatigabilité à l’effort Épaule pseudo-paralytique

2. Examen physique Toujours comparatif ! Inspection Palpation Amplitudes passives Amplitudes actives manœuvres de conflit sous acromial « Testing » des tendons de la coiffe Examen du rachis cervical et neurologique

1. Inspection Examiner les contours de l’épaule à la recherche d’une amyotrophie ou d’une tuméfaction (épanchement ?) Comparer les autres reliefs musculaires (trapèzes, supra et infra-épineux..) Rechercher une tuméfaction du tiers moyen du bras : rupture du long biceps Rechercher un décollement du bord spinal de l’omoplate

tuméfaction

Arthrite septique de l’épaule

Rupture du long biceps

Décollement du bord spinal de l’omoplate : Neuropathie du nerf du grand dentelé Atteinte du NERF THORACIQUE LONG (Nerf de Charles Bell)

2. Palpation Recherche d’un épanchement Recherche de points douloureux : 2 points importants : acromio-claviculaire sterno-claviculaire Les autres sont peu spécifiques

3. Amplitudes passives (en bloquant l’omo-humérale permet de savoir si l’épaule est raide Antépulsion (élévation antérieure) (normale : 180°) Rétropulsion (60°) Rotation externe (60°) Rotation interne (80°, C7-pouce) Abduction +/- (180°) Pour retenir la raideur : limitation d’au moins 3 secteurs Toute épaule douloureuse a une limitation de la rotation interne passive

antépulsion (élévation antérieure) : (en décubitus dorsal évite les compensations) N = 180°

Rotation externe : coude au corps : N = 60-80°

main dans le dos, quantifiée par l’épineuse atteinte par le pouce Rotation interne : main dans le dos, quantifiée par l’épineuse atteinte par le pouce Pointe de l’omoplate = D8 Aile iliaque = L4

Abduction : empêcher la bascule de l’omoplate à partir de 70° d’abduction : la scapulo-thoracique participe

Si l’épaule est raide : = limitation en passif La raideur peut être : capsulaire (capsulite rétractile) articulaire (omarthrose) péri-articulaire (tendinopathie chronique) En pratique : en cas de raideur Arrêt de l’examen standardisé de l’épaule Pas de traitement chirurgical avant kiné

4.   Amplitudes actives  Étudiées en position assise pour éviter les compensations rachidiennes -      Antépulsion : 180° -      Abduction (élévation latérale) : 180° -      Rotation externe (coude au corps) : 60-80° -      Rotation interne

Si les mobilités actives sont quasiment nulles : tableau « d’épaule pseudo-paralytique » : impossibilité de lever le bras alors que les amplitudes passives sont normales.  traduit une rupture étendue de la coiffe. NB : une rupture isolée du supra-épineux peut se traduire par une épaule douloureuse chronique simple

5. Manœuvres de conflit sous-acromial 3 manœuvres cherchent à reproduire le conflit entre la coiffe et l’acromion doivent reproduire les douleurs habituellement ressenties par le patient peu spécifiques Manœuvre de Neer  Manœuvre de Hawkins Manœuvre de Yocum

Manœuvre de Neer : - élévation dans le plan de l’omoplate (en rotation interne) - l’examinateur est placé derrière le patient, élève le bras

Manœuvre de Hawkins - on effectue une rotation interne forcée - examinateur devant le patient, membre supérieur horizontal, coude à 90° - on effectue une rotation interne forcée 

Manoeuvre de Yocum - on demande au patient de lever le coude -  la main est placée sur l’épaule contro-latérale - on demande au patient de lever le coude

6. « testing » des tendons de la coiffe Objectifs : préciser la topographie de la lésion tendineuse voire la gravité. Ne teste pas la douleur mais la résistance Si le sujet peut résister malgré la douleur : tendinopathie non rompue Supra épineux : Jobe Infra épineux et petit rond : Patte Longue portion du biceps : « Palm-up test » Sous scapulaire : manœuvre de Gerber ou « lift-off test » et « Belly press test »

Manœuvre de Jobe (la plus importante) -  Les bras sont à 90° d’abduction, les pouces vers le bas -  l’examinateur tente de baisser le bras du patient contre résistance : pendant quelques secondes -  la manoeuvre est positive si le patient présente une impossibilité à résister. Signe une rupture du tendon du supra épineux

Manœuvre de Patte : -  teste l’infra-épineux et le petit rond (rotateurs externes) -  consiste à tester la force de rotation externe -  l’examinateur soutient le coude du patient à 90° et demande au sujet d’effectuer une rotation externe contre résistance

- teste la longue portion du biceps. « Palm-up test » - teste la longue portion du biceps. -  le patient a le membre supérieur en élévation antérieure de 90°

Manœuvre de Gerber ou « lift-off test » - le patient met sa main dans le dos - l’examinateur décolle la main et il demande au patient de tenir la position. -  si rupture du sous-scapulaire : le patient ne peut pas tenir la position (la main touche le dos) : plus de rotation interne

Testing du sous-scapulaire : actuellement « Belly press test » préféré car plus simple = « signe de Napoléon » On demande au patient d’appuyer sur son ventre en écartant le coude…

Résumé de l’examen de l’épaule Inspection Palpation Amplitudes passives : si l’épaule est raide : arrêt de l’examen Amplitudes actives Manœuvres de conflit sous acromial :   Manœuvre de Neer, Hawkins, Yocum 6. « Testing » des tendons de la coiffe supra-épineux : Jobe infra-épineux et petit rond : Patte longue portion du biceps : « Palm-up test » sous scapulaire : «  Belly press test  » 7. Examen du rachis cervical et neurologique

Arbre décisionnel Inflammatoire ou mécanique ? Si inflammatoire : - arthrite septique - arthrite microcristalline - rhumatisme inflammatoire Si mécanique : - omarthrose - ONA - pathologie du bourrelet - traumatisme - 80% : périarthrite scapulo-humérale

Périarthrites scapulo-humérales Pathologie fréquente : 10%>50 ans Sus épineux 95%, biceps quasi 5% 4 tableaux - épaule douloureuse simple - épaule aiguë hyperalgique - épaule pseudo-paralysée -épaule gelée

Epaule douloureuse simple Tendinite, bursite Terrain >40 ans, début progressif, horaire mécanique, ATCD identiques Mobilisations actives et passives normales Localisation : - sus épineux : douleur externe sous acromiale, ABD contrariée, Jobe - long biceps : douleur antérieure dans le sillon, ANTEP contrariée, Palm-up test Radio : N/Ca, bio N

Epaule aiguë hyperalgique Réaction inflammatoire autour d’une calcification Patient >40ans, femme. Début brutal. Douleur intense. Signes généraux, fièvre. Iatrogénie Mobilisation impossible en raison des douleurs. Dg différentiel : A. septique, fracture Radio : N / Ca. Bio : N ou sd inflammatoire D’un point de vue physiopathologique, c’est une périarthrite scapulo-humérale, mais la clinique est celle d’une arthrite microcristalline.

Epaule pseudo-paralysée Début brutal, traumatisme, sujets jeunes vs début progressif, sujets âgés. Rupture complet d’un tendon de le CDR (sauf sus-épineux isolé…) Mobilisation active impossible mais passive normale, élévation du moignon de l’épaule Radio : signes de détérioration de coiffe : ascension tête humérale, rupture cintre omohuméral. Echo, arthroscanner, IRM : visualise la rupture tendineuse

Epaule gelée : capsulite rétractile Terrain particulier : diabète, IDM, post-traumatique Médicaments : rimifon, gardenal Limitation mobilité active et passive : stt en RE, ABD qui sont les premières touchées Radio : N ou déminéralisation épiphysaire. Arthrographie, arthroscanner : réduction de volume de la cavité articulaire

SEMIOLOGIE DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR Examen du coude

BASES ANATOMIQUES : Le COUDE

Douleur du coude : interrogatoire Douleur mécanique/ inflammatoire Siège de la douleur : - épicondyle latéral - épitrochlée médiale - olécrâne - face antérieure - diffuse ou localisée Irradiations Blocages, ressauts Handicap fonctionnel : main/bouche… MDV, pratique sportive, ou ATCD rhumatologiques

Douleur du coude : examen clinique Déviation en varus/valgus Epanchement synovial Hygroma Mobilités normales : - extension 0° (recurvatum de 5 à10 %, fille ; flessum 5 à 10%, garçons) -flexion 140 à 160° - comparatif Etude de la pronosupination

BASES ANATOMIQUES : Le COUDE

BASES ANATOMIQUES : Le COUDE

Le coude inflammatoire Mêmes caractères L ’hygroma origine Goutteuse mécanique possible surinfection complications traitement

Une pathologie tendineuse : l ’épicondylite Une douleur progressive face dorsale de l ’AVB de + en + chronique Une impotence la raquette serrer la main L ’examen douleur les manœuvres Long extenseur du carpe Court extenseur du carpe et 2eme radial

Epicondylite Fréquence +++ après surmenage sportif (« tennis elbow ») Physiopathologie : surmenage des extenseurs de l’avant-bras (qui s’insèrent sur l’épicondyle). Douleur : mouvements d’extension doigts/poignet, mouvements de préhension Douleur exquise à la palpation de l’épicondyle latérale Douleur à l’extension contrariée des 3ème et 4ème doigts Coude sec mobile.

Autres pathologies fréquentes du coude  Epitrochléite Golfeur Douleur exquise de l’épitrochlée, coude sec et normal  Bursite olécrânienne Tuméfaction sensible de l’olécrâne (travailleurs manuels)  Divers Arthrose, chondromatose Arthrites inflammatoires.

Syndrôme de compression du nerf cubital au coude Compression du nerf cubital (ulnaire) dans la gouttière épicondylo-oléocrânienne médiale Fréquence accrue par ATCD traumatisme et microtraumatismes, synovites et ténosynovites, hypothyroïdie, diabète Douleur neurogène, paresthésiante, suivant le trajet du nerf ulnaire : face médial de l’avant bras jusqu’au V. Anesthésie ou hypoesthésie du V, signe de l’éventail, paralysie de l’adduction de P1 du V Possibilité de produire une « décharge » à la percussion du coude.

SEMIOLOGIE DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR Examen de la main et du poignet

BASES ANATOMIQUES : LE POIGNET Semi-lunaire scaphoïde Grand os pyramidal + pisiforme trapézoïde trapèze Os crochu

BASES ANATOMIQUES : LE POIGNET médian Artère radiale Artère cubitale Long palmaire + ligament annulaire cubital Fléchisseur profond Fléchisseur cubital du carpe Long fléchisseur du pouce Ligament rétinaculaire Fléchisseur superficiel

BASES ANATOMIQUES : LE POIGNET Extenseur des doigts Court extenseur du pouce Long extenseur du pouce

Syndrome du canal carpien Fréquent, sous-estimé Facteurs favorisants : femme (4/1), âge, microtraumatismes et séquelles de traumatismes, diabète, hypothyroïdie, synovites et ténosynovites, amylose, insuffisance rénale avec hémodialyse. Compression du nerf médian dans un canal (formé par les os du carpe, les ligaments radio et médiocarpiens, le retinaculum des fléchisseurs) Nerf médian : C5-C6 - fonction motrice : flexion pouce, doigts, poignet - sensibilité des doigts I à III + face latérale de IV (palmaire et dorsale)

Canal carpien : anamnèse, clinique Douleur palmaire puis « à tous les doigts » (respecte le V) Le plus souvent nocturne, réveillant le patient L’obligeant à ouvrir et fermer successivement la main pour faire passer les douleurs ou à laisser pendre les mains hors du lit Douleurs neurogènes, paresthésies, hypoesthésies(« fourmis », « piqûres », « décharges »). Sensation de perte motrice fréquente mais souvent subjective Testing : - court abducteur du pouce - opposant du pouce - En pratique : « pince » Amyotrophie de l’éminence Thénard

Canal carpien : examen clinique Signe de provocation le signe de Tinel sensibilité : 0.7 spécificité : 0.6 Percussion du canal carpien reproduisant les paresthésies

Canal carpien : examen clinique Signe de provocation le signe de Phalen sensibilité : 0.7 spécificité : 0.8 Poignets en flexion forcée 60 à 90 secondes, l’avant-bras en élévation

LA MAIN INFLAMMATOIRE : interrogatoire Horaire inflammatoire Terrain : âge, sexe, ATCD (hyperuricémie, auto-immuns…) Durée d’évolution Mono ou polyarthrite ? ATCD similaires Signes généraux (fièvre+++) Points d’appel pour une pathologie infectieuse : panaris, détartrage, coloscopie… Premières articulations touchées (mains ? Pieds ?) Atteinte associée de douleur du rachis (Spond.)

LA MAIN INFLAMMATOIRE : clinique Arthralgie : douleur provoquée à la pression de la jointure Synovite : gonflement de l’articulation visible ou palpable entre les doigts, avec sensation de rénitence, parfois rougeur et/ou chaleur pouvant toucher toutes les articulations de la mains L’atteinte des IPP donne un gonflement « en fuseau » L’inflammation des membranes tendineuses donnent un aspect tuméfié du doigt : ce sont les ténosynovites. Rénitence à la mobilisation passive des doigts, + crépitation au niveau de la face palmaire de la MCP. L’association de synovites de MCP + IPP + IPD + ténosynovite forme le « doigt en saucisse » Localisations ? IPD (Rh pso) ? Bilatéral ? Symétrique ? (PR) Au stade tardif : déformations / limitation / ruptures tendineuses / amyotrophie musculaire

La main inflammatoire Rhumatismes inflammatoires : atteinte bilatérale et symétrique des mains  PR ; oligoarthrite avec doigts en saucisse et atteinte des IPD  rhumatisme psoriasique… Atteintes septiques : URGENCE mais souvent cliniquement parlant Atteintes microcristallines La main métabolique

La main rhumatoïde : le diagnostic L ’atteinte prédominante précoce symétrique L ’aide de la biologie un syndrome inflammatoire les facteurs rhumatoïdes les AC anti-peptides citrullinés La nécessité d ’un diagnostic rapide  traitement précoce et adapté, sinon….

La main rhumatoïde : déformation

La pathologie microcristalline La goutte localisation main exceptionnelle La chondrocalcinose poignet aspect trompeur Rechercher des causes métaboliques sous-jacentes : hémochromatose, hyperparathyroïdie…

ARTHROSE DE LA MAIN : ARTHROSE DIGITALE Troisième siège d’arthrose (après la CF et le G) Peut être unilatérale Surtout déformante, parfois douloureuse Douleur mécanique Handicap fonctionnel important ++++

Arthrose digitale : clinique L ’atteinte digitale L ’arthrose d ’Heberden : IPD

Arthrose digitale : clinique (2) L ’atteinte digitale - L ’arthrose de Bouchard : IPP

Arthrose digitale : clinique (3) L ’atteinte digitale La rhizarthrose (trapezométacarpienne) Souvent douloureuse

La tendinite de De Quervain Plainte : Douleur styloïde radiale Douleur exquise à la pression gonflement ? Examen : signe de Finkelstein (poignet du patient en inclinaison cubitale le pouce en flexion forcée dans la paume, les doigts longs fléchis. La manœuvre est positive si elle réveille ou exacerbe la douleur spontanée du patient. signe de Matzdorff : syndrome du bracelet de montre Branche sensitive du radial Court extenseur Long abducteur

SEMIOLOGIE DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR Examen du pied et de la cheville

Rappels anatomiques

Mobilités de la main et du poignets Rotation / Prono supination (pronation 85°, supination 90°) : aux niveaux radio-ulnaire proximal et distal Flexion palmaire : 50° dans la radio-carpienne, 35° dans la médio-carpienne (fléchisseurs profonds et superficiels des doigts mais aussi F. propre du I, F. radial du carpe) Extension (Flexion dorsale) : 35° dans la radio-carpienne, 50° dans la médio-carpienne (extenseur commun des doigts, extenseurs propres du I,II,V, extenseurs radiaux) Inclinaisons latérales : inclinaison ulnaire 30° (fléchisseur et extenseur ulnaires du carpe) ; inclinaison radiale 15° (lg abducteur et court extenseur du I) Examen comparatif

L’APPAREIL LOCOMOTEUR : Examen du rachis

Vocabulaire : troubles statiques. - cyphose : déviation de la colonne vertébrale à convexité postérieure (rachis dorsal) - lordose : déviation de la colonne vertébrale à convexité antérieure (rachis cervical et lombaire). Peut être excessive : hyperlordose dans l’AIAP - scoliose : déviation latérale du rachis (ne pas confondre avec attitude scoliotique) - syndrome tropho-statique : lombalgies mécaniques (touchant essentiellement les femmes post-ménopausiques) associant une obésité ; une insuffisance musculaire des psoas, des spinaux et des abdominaux ; et une attitude hyperlordotique.

Rachis cervical Interrogatoire : facteurs déclenchants, red flags, douleur mécanique ou inflammatoire… Irradiation Symptomatologie neurologique Douleur positionnelle (épaule, syndrome du défilé cervico-brachial ?) Œdème ou cyanose du membre supérieur

TROIS URGENCES Compression médullaire (syndrome lésionnel, sous lésionnel, pyramidal)  toujours examens neurologiques sensitivomoteurs des 4 membres, ROT des 4 membres et BBK Douleurs inflammatoires : enquête étiologique +++ Traumatisme  collier, radio, +/-IRM

Rachis cervical : examen clinique Inspection : attitude antalgique, contractures musculaires Mobilisation douce (éventuellement après antalgiques) : flexion/extention, rotations, inclinaisons latérales Reliefs osseux, insertions tendineuses Si irradiation : trajet précis, I+ P+,déficit sensitif et moteur Diagnostics différentiels : - Epaule - Thyroïde, aires ganglionnaires - Pathologies ORL - auscultation carotidienne (surtout si trauma : dissection ?)

Pathologies vertébrales communes : Sans irradiation :on parle de torticoli si < 5 jours, de cervicalgie commune si > 5 jours JAMAIS d’ostéoporose au rachis cervical : tout tassement est malin Névralgies cervico-brachiales

TERRITOIRES METAMERIQUES Racine Territoire sensitif Réflexe Déficit moteur Mouvement C 5 Moignon de l’épaule Bicipital Deltoïde Abduction épaule C 6 Face antéro-externe mb. supérieur , pouce Styloradial Biceps long supinateur Flexion coude, supination C 7 Face postérieure mb. supérieur ,index, médius Tricipital Triceps Extension coude, Extension poignet, doigts C 8 Face interne mb. supérieur, annulaire et auriculaire Cubito-pronateur Interosseux Écartement / rapprochement des doigts D 1 Face interne bras, aisselle interosseux 155

Rachis dorsal Terrain : homme jeune (SPA) ? Femme âgée ménauposée (TV ostéoporotique?) Red flags Douleurs mécaniques/inflammatoires Facteurs déclenchants Bien préciser la localisation : charnière dorso-lombaire (TV), rachis dorsal haut (tumeur ?) Il n’existe pas de dorsalgies vertébrales communes

Lumbago et lomboradiculalgies Lumbago : douleur du rachis lombaire généralement accompagnée d’un blocage Lomboradiculalgie : douleur lombaire s’accompagnant, d’emblée ou dans un second temps, d’une douleur radiculaire  de topographie L5 ou S1 : lombosciatique  de topographie L4 : lombocruralgie. Durée : < 6semaine = aigu, > 3 mois = chronique (pronostic…)

Interrogatoire (1) Mode de début : brutal ou progressif (poussée de LS aiguë de lombalgies chroniques ?). Evolution ? ATCD de lomboradiculalgies, de lombalgies chroniques Contexte d’accident du travail, métier à risque Facteurs déclenchant :soulèvement, faux mouvement,chute, néant : au réveil Traitement entrepris : repos, antalgiques, AINS, myorelaxants, infiltrations (nombres/type…), kiné, corset Arrêt de travail, durée de l’arrêt Handicap : périmètre marche, station assise Horaire : Mécanique/inflammatoire …Red flags…

Interrogatoire (2)  Lombalgies Présence et importance des lombalgies à l’heure actuelle, EVA, douleur nociceptive, « en barre » ou latéralisée Positions antalgiques (caddie…) Lombalgie < radiculalgie ou Lombalgie > radiculalgie ?  radiculalgies Trajet de la douleur radiculaire (la faire suivre du doigt) Type : neurogène Impulsivité (toux, rire, éternuement, défécation) Paresthésies, hypoesthésie Côté +++

Clinique :syndrome rachidien Attitude antalgique : antéflexion, latéroflexion « cassure » du rachis en latéroflexion « en baïonnette » Douleur à la pression des épineuses lombaires, des articulaires postérieures (2cm de côté) : noter l’étage Contracture paravertébrale ? Hyperextension douloureuse ? Asymétrie des mobilités ? Raideur rachidienne : - distance doigts-sol (attention au bassin !) - indice de Schober

Clinique : radiculalgies Signe de la sonnette : réveille de la radiculalgie à la pression ou à la percussion Signe de Lasègue : patient en décubitus dorsal, l’élévation passive du MI tendu réveille la radiculalgie (à mesurer en °) Signe de Lasègue croisé : radiculalgie réveillée par l’élévation du membre inférieur indolore Signe de Léri : patient en décubitus ventral, douleur à la face antérieure de cuisse reproduite lors de la flexion du genou Déficit sensitif ? Paresthésies ? Déficit moteur ? Amyotrophie ? Territoires ? Marche pointes / talons possible ROT, BBK, examen neuro De principe : vérifier les coxo-fémorales.

TERRITOIRES METAMERIQUES Racine Territoire sensitif Réflexe Déficit moteur Mouvement L 4 Face antérieure de cuisse, crête tibiale rotulien Quadriceps (amyotrophie rapide) MI tendu, l’examinateur essaie de plier le genou en appuyant sur la jambe Signe de Léri si HD L 5 Fesse, face postéro-externe de cuisse, face externe de mollet, bracelet de cheville, passe au dessus de la malléole, dos du pied vers le I non Jambier antérieur Péroniers latéraux Releveur propre du I Releveurs communs des orteils Marche sur les talons Redresse les pieds vers soi « je m’accroche à vos pied » Tend les pieds en éversion « en éventail, comme à la plage » Signe de Lasègue si HD S 1 Fesse, face postéro-externe de cuisse, face postérieure de mollet, passe au dessous de la malléole, face externe du pied vers le V avec irradiation sous le talon et dans la plante Achilléen Triceps sural Fléchisseurs communs des orteils Marche sur les pointes Appuie sur la main de l’examinateur « comme sur un accélérateur », accroche les doigts avec ses orteils fléchis 162

Cotations des déficits moteurs 5 : mouvement possible contre résistance, force normale 4 : mouvement possible contre résistance, force diminuée 3 : mouvement possible contre la pesanteur, pas contre résistance Moins de trois : indication chirurgicale 2 : contraction et mouvement possible après annulation de la pesanteur 1 : contraction musculaire sans mouvement 0 : pas de contraction 163

Recherche de signe de gravité Déficit moteur : M < 3/5 Compression médullaire : sd lésionnel, sous lésionel, pyramidal Sd de la queue de cheval (anesthésie en selle, fuites urinaires sur rétention, fuites fécales, diminution du sphincter anal)  Indication prise en charge chirurgicale en urgence

Trois étiologies principales Hernie discale adulte jeune, effort de soulèvement, début brutal raideur rachidienne importante, attitude antalgique en latéroflexion,baïonnette, lasègue, sonnette, impulsivité, Lombarthrose, AIAP Terrain : femme 50 ans,surpoids hyperlordose, douleur en hyperextension, rachis souple sans lasègue ni sonnette (sauf parfois en AP) sd cellyulo teno myalgique Canal lombaire rétréci (prolifération ostéophytique, hypertrophie des ligaments jaunes, protrusion discale) terrain : homme 60 ans et plus, dl souvent pluriradiculaires claudication douloureuse, périmètre de marche identique Douleurs à type de « crampes », « striction », dysesthésies et engourdissement sensitif, fatigabilité des MI à la marche

Muriel Duclos CCA rhumatologie Avicenne MERCI… Muriel Duclos CCA rhumatologie Avicenne