VIDEO THORACOSCOPIE  INTRODUCTION  INDICATIONS  LE MATERIEL  POSITION OPERATOIRE  INSTALLATION DES CHAMPS  PRINCIPE DE LA TRIANGULATION

 INTRODUCTION  INDICATIONS (1)  Les améliorations apportées dans la conception du matériel endoscopique et la survenue de la vidéo endoscopie ont permis de réaliser de réels progrès au niveau de l'endoscopie tant diagnostic que thérapeutique.  Parallèlement aux endoscopies d'organes (gastroscopie, coloscopie, cystoscopie…) se sont développées les endoscopies de région dites anatomiques telle la THORACOSCOPIE.  INDICATIONS (1)  Thoracoscopie pour pathologie PLEURALE  Pneumothorax spontané et résection de bulle  Pleurésie purulente  Thoracoscopie pour pathologies MEDIASTINALE et PARIETALE  Sympathectomie  Tumeurs et kystes médiastinaux  Fenêtre péricardique  Biopsie et staging des adénopathies (pour les localisations que l'on ne peut atteindre par médiastinoscopie)

 INDICATIONS (2)  LE MATERIEL (1)  Thoracoscopie pour pathologie PULMONAIRE  Biopsie parenchymateuse de nodules pulmonaires périphérique Caractéristiques de ces nodules :  Diamètre < à 3 cm  Distance < à 3 cm par rapport à la corticalité du poumon ou par rapport à la scissure  Sans atélectasie ni adénopathie  Non calcifiés macroscopiquement ( cicatriciels)  LE MATERIEL (1)  Matériel de vidéo chirurgie :

 LE MATERIEL (2)  Matériel de vidéo chirurgie : Ce matériel positionné sur un chariot à roulettes comprend :  Un moniteur couleur pour le chirurgien et son aide  Un générateur de lumière froide pour l'optique. L'optique peut être droite ou angulaire (30, 45, 90°). Une optique angulaire décale l'image par rapport à l'endroit de travail ce qui provoque une meilleure exposition. Possibilité de zoom. Longueur idéale de l'optique 20 cm.  Un système insufflateur de CO2 (par forcément nécessaire sauf quand l'affaissement du poumon n'est pas suffisant)  Une unité électronique de contrôle pour la caméra  Un magnétoscope Le chariot comportant ce matériel lourd est placé au pied du patient, très proche de la table d'opération.

 LE MATERIEL (3)  Instrumentation chirurgicale spécifique :  Cette instrumentation rappelle certes l'instrumentation de chirurgie conventionnelle mais présente cependant un certain nombre de caractéristiques adaptées à la vidéo thoracoscopie, dont une est essentielle :  les INSTRUMENTS doivent être SUFFISAMMENT LONGS entre 28 et 33 cm pour permettre un accès aisé aux confins de la cavité thoracique  On utilise en vidéo thoracoscopie des trocarts :  Diamètres de 5 à 15 mm  Rigides ou souples  La coagulation n’est jamais monopolaire près de la colonne : diffusion du courant.

 POSITION OPERATOIRE (1)  Positionnement de l'équipe chirurgicale et du matériel de vidéo chirurgie. L'équipe chirurgicale comprend : 1 – l'opérateur 2 – son aide 3 – l'infirmière instrumentiste Le chirurgien se trouve dans le dos du patient, l'aide à côté de lui et l'infirmière instrumentiste aux pieds du malade du côté opposé. L'instrumentation chirurgicale spécifique est rangée sur un assistant muet à porté de l'instrumentiste.

 POSITION OPERATOIRE (2)  Position opératoire du patient : La position la plus fréquemment utilisée est la position de thoracotomie postéro-latérale +++ :  Le patient est en décubitus latéral sur le côté opposé au champ opératoire, légèrement penché en arrière.  Un billot transversal placé sous la pointe de l'omoplate facilitera l'écartement costal lors de l'ouverture thoracique.  Pour maintenir cette position deux appuis sont nécessaires un au niveau du sacrum et un au niveau du pubis.  Le bras homolatéral est laissé pendant hors de la table au-dessus de l'épaule controlatérale.

 INSTALLATION DES CHAMPS Il faut toujours prévoir un champ opératoire large permettant éventuellement l'utilisation de canaux opérateurs accessoires, la mise en place du drainage thoracique mais aussi la réalisation, si besoin était, d'une conversion par transformation en thoracotomie postéro-latérale. Les 4 champs délimitant la zone opératoire seront donc positionnés comme suit :  Le champ longitudinal antérieur un peu en avant du mamelon  Le champ longitudinal postérieur suit la ligne des épineuses  Le champ supérieur découvre le creux axillaire  Le champ inférieur est placé au dessous de la 11ème côte.

 PRINCIPE DE LA TRIANGULATION  Triangulation absolue : triangle à base supérieure  Le canal optique dans le 7ème espace et en avant correspondra à l'orifice d'entrée du drain antérieur. Les deux autres canaux opérateurs sont situés dans le 5ème espace.