GENERALITES SUR LES INFECTIONS NOSOCOMIALES A l ’issue de ce cours les étudiants doivent connaître : la définition des infections nosocomiales et leur impact en santé publique les répartitions des infections nosocomiales (enquête de prévalence) les mécanismes de transmission des infections nosocomiales les facteurs de risque de survenue d ’une infection nosocomiale les précautions « standard » les différents types d ’isolement les différentes techniques d ’hygiènes des mains les arguments en faveur de l ’utilisation des solutions hydroalcooliques Renseignements : Dr F. Barbut, Unité d ’Hygiène et de Lutte contre les Infections Nosocomiales (UHLIN) Hôp. Saint-Antoine Paris 12 Septembre 2005

1- EPIDÉMIOLOGIE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES

DEFINITION Infection acquise dans un établissement de soins: ni présente à l'admission ni en cours d’incubation à l'admission secondaire ou non à un acte invasif Délai de survenue : habituel = 48-72 h plaie opératoire = surveillance jusqu’à 30 jours prothèse ou implant = surveillance jusqu’à 1 an Remarques: Une IN peut survenir après la sortie du patient (ex : 20-40% des infections du site opératoire)

INFECTIONS NOSOCOMIALES IATROGENIE et INFECTIONS NOSOCOMIALES IATROGENIE IATROGENIE NON INFECTIEUSE ex : Insuff. rénale au cours d ’un traitement par vancomycine INF. NOSOCOMIALES IATROGENES Ex : Infection septicémique sur CVC NON IATROGENES Ex : épidémie de grippe

CONSEQUENCES - morbidité (600 000 à 1 million de patients par an en court séjour) -  mortalité (environ 7000 à 8 000 décès par an ??) -  durée d'hospitalisation (2-10 jours) - coût économique - émergence de bactéries multirésistantes (BMR)

INFECTIONS NOSOCOMIALES Conséquences (Haley et coll INFECTIONS NOSOCOMIALES Conséquences (Haley et coll., Am J Med 1981; 70:51)

ORIGINE DES MICROORGANISMES  Malade - flore commensale  Malade- flore remaniée : rôle des antibiotiques  Soignants  Visiteurs  Environnement (Air, eau, aliments, objets)  Dispositifs ou matériels contaminés

MODES DE TRANSMISSION EXOGENE - Par manuportage = HÉTÉRO-INFECTIONS via le personnel de soins - A partir d'un réservoir inerte ou de matériels = EXO-INFECTIONS . Air (Aspergillus...) . Eau (Pseudomonas sp., Legionella sp….) . Sol, Matériels (C. difficile, Acinetobacter...) ENDOGENE (=AUTO-INFECTIONS) - Par la flore de l'hôte (primaire ou flore hospitalière) (infections opportunistes chez des patients immunodéprimés)

FACTEURS DE RISQUE  Patients  Procédures  Services Ages extrêmes, gravité de la pathologie sous-jacente (IGS, McCabe, ASA...) Immunodéficience, diabète, patients avec escarres, brûlés, patients grabataires Durée d ’hospitalisation prolongée  Procédures Procédures invasives (sonde vésicale, ventilation artificielle, CVC, chirurgie …) Durée des procédures invasives Densité en soins ou nursing +++ (score Oméga) Prise préalable d'ATB à large spectre (modification des flores commensales)  Services Services de réanimation, services de transplantés, longs séjours, gériatrie Ratio personnel soignant/ patients faible

CARACTÉRISTIQUES ET FACTEURS DE RISQUE DES PRINCIPALES INFECTIONS NOSOCOMIALES

ENQUETE NATIONALE DE PREVALENCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES (ENP 2001) Résultats nationaux

PARTICIPATION 1533 établissements 1/3 CHU, CH - 47% publics 1/3 clinique court séjour - 37% privés 1/3 rééducation, SSR, ELD - 17% PPSP 381 303 lits (78%des lits d’hospitalisation français) 76% publics 24 % privés

FRÉQUENCE DES INFECTIONS ET DES INFECTÉS (GLOBAL) ENP 1996 ENP 2001 Evolution Patients infectés 8.0% 6.9% -12% acquis 6.7% 5.9% importés 1.3% 1% Infections acquises 7.6% 6.4% -16% importées NC 1.1%

FRÉQUENCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES SELON LES CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS Age <65 ans 4.9 % >65 ans 9.6 % Mac Cabe 0 4.6 % 1 11.9 % 2 21.1 % Immunodépression Oui 15.3 % Non 6.7 % KT Oui 11.2 % Non 5.6 % Sonde vésicale Oui le jour de l’enquête 38.2% Non 5.1 %

RÉPARTITION DES SITES INFECTIEUX (23.6% asympto) (locales+septicémie) (10% pneumopathie)

RÉPARTITION DES GERMES ENP 2001 HSA E. coli 22.6% 16.1 % S. aureus 19.8 % 15% SARM 63.5% 66.6% Pyocyanique 11.1 % 14.5 % Entérocoque 6.0 % 4.8 % SCN 4.6 % 4.8 % C. albicans 3.6 % 11.2 %

PRÉVALENCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES EN EUROPE

INFECTIONS NOSOCOMIALES Objectifs des plans quinquennaux 1995-2000 : Discours du Ministre Ph. Douste-Blazy (3 novembre 1994) diminuer les IN de 30% réduire significativement le niveau de résistance des bactéries aux antibiotiques renforcer les structures de lutte contre les IN mettre en place une surveillance des IN diffuser des recommandations former les professionnels de l ’hygiène et de l ’hygiène informer les usagers

INFECTIONS NOSOCOMIALES Objectifs des plans quinquennaux Programme 2001-2005 du CTIN (J. Carlet) règles des 3/4 : 75% des services de chirurgies participent à un réseau de surveillance des ISO 75% des S. aureus sont sensibles à la méticilline 75% des hôpitaux ont des protocoles du bon usage des ATB 75% des hôpitaux réalisent des audits de bonnes pratiques hygiène des mains, surveillance, ATB, information du patient

2- PREVENTION DES INFECTIONS NOSOCOMIALES

LES PRECAUTIONS « STANDARD » (circulaire n°98/249 du 20 avril 1998) Elles s ’appliquent pour tous les patients. Hygiène des mains +++: entre deux patients, entre 2 activités après le retrait des gants Gants : si risque de contact avec du sang ou liquide biologique si risque de piqûre si présence de lésions cutanées Utilisation du matériel de sécurité : CVP Autoguard*, Digiprotect*, Collecteurs… (décret 94-352 du 4 mai 1994) Surblouse, lunettes, masque : si risque de projections

LES PRECAUTIONS STANDARDS (circulaire n°98/249 du 20 avril 1998) Matériel PCT (Piquant Coupant Tranchant) : à éliminer immédiatement dans un collecteur rigide, situé à proximité (< 50cm) stable, unimanuel. ne jamais re-capuchonner ne pas désadapter à la main Surfaces souillées : Essuyer, désinfecter (Surfanios ou Javel 2.6% de chlore actif=12c) Transport produit biologique : double ensachage

  LES ISOLEMENTS ISOLEMENT SEPTIQUE ISOLEMENT PROTECTEUR Isoler le patient dit contaminant pour éviter la transmission des agents infectieux aux autres patients et au personnel soignant. L ’isolement septique dépend de la nature de l ’infection Ex: Patient tuberculeux Ex : Patient atteint de gale ISOLEMENT PROTECTEUR Eviter la transmission de tout agent infectieux à des patients immunodéprimés (patient aplasique)  ** ** ** **  ** ** ** **

La mise en œuvre et l ’interruption des mesures d ’isolements sont des PRESCRIPTIONS MEDICALES

LES ISOLEMENTS SEPTIQUES Indications : patient atteint d’une infection « contagieuse » patient infecté ou colonisé par une bactérie multirésistante (BMR) Principe de l’isolement septique : Informer le patient, les visiteurs Signalisation appropriée Organisation des soins (terminer les soins par le patient en isolement) Isolement géographique : chambre individuelle Isolement technique : hygiène des mains, individualisation du matériel de soin Mesures spécifiques : dépendant de l’agent infectieux et de son mode de transmission Précautions “ AIR ” (ex : Tuberculose ) Précautions “ GOUTTELETTES ” (Ex : Varicelle, coqueluche, méningocoque…) Précautions “ CONTACT ” (Ex : Salmonelloses, choléra, gale… )

SPECIFICITES DES ISOLEMENTS SEPTIQUES

BMR

Signalisation « précautions respiratoires » Masques (patient) Masques FFP2 (personnel, visiteurs) Poubelle en dehors de la chambre

ISOLEMENT PROTECTEUR Indications: Mesures : agranulocytose (PNN>500 /mm3) brûlures >20% Mesures : commencer les soins par le patient en isolement protecteur habillage spécifique (surblouse, masque, gants..) chambre individuelle avec sas et/ou traitement d ’air (secteur stérile ou protégé) linge stérilisé pour certaines unités alimentation stérile ou protégée, vaisselle stérilisée entretien biquotidien

L’hygiène des mains

MANUPORTAGE ET INFECTION NOSOCOMIALE (1) Les mains du personnel peuvent porter des germes venant du personnel lui-même(=flore normale résidente : Staphylococcus epidermidis, corynebactéries, Propionibacterium acnes…) des germes venant d ’autres patients (=la flore transitoire, souvent pathogène : Staphylococcus aureus, entérobactéries, Pseudomonas sp) (transmission croisée) 100 germes/cm2 Importance du portage par le personnel Larson 1985 : 21% du personnel soignant sont porteurs de bacilles Gram négatif (BGN) sur leurs mains

MANUPORTAGE ET INFECTION NOSOCOMIALE (2) La transmission manuportée pourrait être responsable de 20 à 40% des infections nosocomiales. Le lavage des mains est capable de diminuer significativement la fréquence des infections nosocomiales (diminution du taux d’infections nosocomiales de 97 à 28 /1 000 j.patient - (Conly 89). Les autres mesures proposées sont : les mesures d’isolement (chambres individuelles, isolement fonctionnel par port de gants, de masques, de blouses) l’information et la formation du personnel

LES DIFFÉRENTS TYPES DE LAVAGE DES MAINS Lavage hygiénique ou antiseptique : Lavage chirurgical Lavage simple savon non antiseptique au moins 30 secondes n’élimine qu’une partie de la flore transitoire savon antiseptique durée minimum :1 minute Elimine la flore transitoire et une partie de la flore résidente savon antiseptique au moins 5 min élimine toute la flore transitoire et la plus grande partie de la flore résidente à la prise de service ou en le quittant - après tout geste de la vie courante avant et après soins infirmiers non invasifs * acte à haut risque infectieux en service de soins (KT central, artériel…) * acte chirurgical avant un geste invasif un soin ou une technique aseptique : sondage vésical, voie veineuse périph.

La friction hydroalcoolique des mains : Le Sterillium® Composition alcool isopropylique + propylique (degré alcoolique 75%) émollient Deux flaconnages 100 mL : chariot de soins, paillasse, poche… mieux 500 mL : à utiliser avec pompe, de préférence (fixation murale)

Le Sterillium® : pourquoi ? Plus efficace - Plus grande réduction du nombre de bactérie sur les mains Plus rapide : 15 secondes Plus accessible - pas de point d ’eau - pas de papier à UU - Pompe doseuse, flacon poche Plus rapidement bactéricide - 15 secondes de friction alcoolique éliminent les bacilles Gram négatif [Ehrenkranz 1991] MEILLEURE OBSERVANCE Mieux toléré (Girard 1999) - moins de sécheresse - moins d ’irritation Maury 2000 : 42% 61% (réa.méd.) Pittet 2000 :48% (1994) 66% (1997)

Efficacité comparée des antiseptiques pour l’hygiène des mains [Rotter 1995]

TOLÉRANCE CUTANÉE DES SHA Elle est excellente dans plusieurs travaux Larson, Pereira, Maury, Pittet, Girard < 10-5 0,24 0,85 Indice d’irritation 0,002 0,66 1,08 Indice de sécheresse p Phase 2 Avec SHA Phase 1 Sans SHA [Girard 1999]

Le Sterillium® : quand ? Alternative au lavage simple ou hygiénique des mains (y compris au retrait des gants) Contre-indications : mains souillées liquides biologiques présence de salissures mains présentant des lésions cutanées mains humides ou talquées

Sterillium® : comment ? Manches courtes Pas de bijoux ni montre Hygiène des mains et des poignets sur des mains non souillées, non lésées, sèches prendre une dose dans le creux de la main à l ’aide d ’une pompe ou d’un flacon de 100 mL pour éviter la recontamination des mains à partir du flacon après plusieurs utilisations, ouvrir, verser, refermer, remettre le flacon dans la poche, puis se frictionner les mains se frotter les mains jusqu’à séchage complet

LAVAGE « CONVENTIONNEL » AVEC SAVON Lavage simple des mains avec du savon neutre à la prise de service quand les mains sont souillées Si les mains sont talquées ou avec des lésions Présence de salissures ou de liquides biologiques après quelques frictions hydroalcooliques élimination des squames fixées par l ’alcool sensation de mains poisseuses

CONCLUSIONS La friction hydroalcoolique des mains : est une alternative très efficace au lavage hygiénique (antiseptique) et au lavage simple des mains. Elle est recommandée par le CTIN (1999), le CSHPF (2002) la SFHH (2003) La consommation de solutions hydroalcooliques fait partie des indicateurs pour évaluer les actions de lutte contre les infections nosocomiales (lettre ministérielle du 16 mars 2004) Pour bénéficier d’une meilleure observance : la solution hydroalcoolique (Sterillium®) doit être très disponible : chambres (pompes murales), paillasses, chariots de soins, poches de blouse