LE TRAUMATISME CRANIEN de la PCI au Trauma Grave Diplôme Universitaire « Urgences Vitales »

RAPPEL ANATOMIQUE Trois composants : La matière cérébrale Le sang Le LCR Une boîte fermée

LES DIFFERENTS TYPES DE LESIONS Les plaies du cuir chevelu : recherche systématique, avec différents niveaux de gravité, pertes sanguines à évaluer Les fractures : simples ou déplacées Embarrures ouvertes ou fermées Plaies cranio- cérébrales,fuites LCR

Fractures multiples et embarrure

LES DIFFERENTS TYPES DE LESIONS Les hémorragies extra-cérébrales : Méningées Hématome extra-dural Hématome sous-dural Plaies par balles ou objet contondant : lésions complexes Les contusions cérébrales : Gonflement cérébral, Destruction du parenchyme,

Les Plaies par balles Les lésions sont souvent complexes avec débris osseux entraînés La gravité dépend de la vitesse initiale du projectile donc du pouvoir de pénétration

L’hématome extra-dural La perte de connaissance (PCI) « L’intervalle libre » L’aggravation secondaire mydriase unilatérale à l’impact déficit moteur controlatéral troubles de la conscience Urgence Neurochirurgicale

Hématome sous-dural Hématome sous-dural aigu tableau de coma d’emblée aggravé par les anticoagulants mortalité plus élevée que l’HED Hématome sous-dural chronique modifications du comportement quelques jours après un traumatisme crânien

L’hématome intra-cérébral Résultat de déchirures vasculaires directes Se constitue le plus souvent après un délai de 6 à 24 h

LES LESIONS INDIRECTES Les lésions axonales diffuses Elles sont dues au déplacement rapide de la tête avec mobilisation des masses cérébrales LA TRANSLATION : atteintes des structures superficielles avec lésion de coup et de contre-coup LA ROTATION : toujours associée à la translation, provoque des lésions profondes à type de cisaillements

Les facteurs d’aggravation Les agressions cérébrales secondaires Hypoxie Hypotension Hypercapnie HTIC Hématomes Gonflement Crises convulsives

La pression de perfusion cérébrale PPC = PAM – PIC PPC normale > 80 mmHg PPC anormale < 60 mmHg

La pression intra-cranienne PIC normale 10 mmHg HTIC modérée < 25 mmHg HTIC sévère > 25 mmHg

Relation Pression-Volume -Volume normal -Pression intra-cranienne = 10 mm Hg -Volume élevé -Pression intra-cranienne = 50 mm Hg Relation Pression-Volume

La prise en charge du TC léger sans PCI (coup sur la tête) La conscience est normale Glasgow 15 Représente 80% des blessés

Le TC avec PCI Circonstances Score de Glasgow le plus souvent à 15 soit 10% des blessés Pupilles Orientation temporo-spaciale Nausées, vomissements Céphalées

TC avec troubles de la conscience Glasgow de 13/15 (TC léger), 9/13( TC modéré) Pupilles Déficit Crises convulsives Somnolence, obnubilation, confusion, agitation Nausées, vomissements

TC grave Glasgow inférieur à 8 La mortalité ( 40 à 50%) est liée aux phénomènes d’agressions secondaires d’origine intra ou extra cranienne Le polytraumatisme est un facteur d’aggravation majeure

TC grave Les éléments cliniques suivants doivent être recueillis chaque fois que cela est possible : Mécanisme du traumatisme (étiologie, circonstances) Age du blessé Signes neurologiques (déficit moteur, crises convulsives) Fonctions vitales ( FC, PA, FR) Traitements effectués Agitation, alcoolémie, vomissements

TC Grave La prise en charge repose sur: La coordination des intervenants La médicalisation du transport La prévention des agressions secondaires

TC grave La prévention des agressions secondaires passent par: L’intubation ( attention rachis ) La ventilation artificielle ( SpO2 >95%, normocapnie ou hypocapnie modérée) Neurosédation Maintien d’une PAM >80mmHg ou PAS>12OmmHg Les aspirations trachéales et toutes stimulations douloureuses peuvent entraîner une élévation de la PIC

TC Grave Les solutés de remplissage à utiliser sont : Le sérum salé isotonique à 0,9% comme soluté vecteur Les colloïdes ou le sérum salé à 0,9 % comme solutés de remplissage Proscrire tout soluté hypotonique (sérum glucosé, ringer lactate) Le mannitol à 20% a des indications très spécifiques

CONCLUSION Immobilisation lésion vertébrale Maintien hématose Protection hypotension Traitement autres lésions