DIRE UNE VME Technique, Contre-indications, Tocolyse C. Le Brun

INTRODUCTION Présentation pelvienne : 3 à 4 % des grossesses Mode d’accouchement controversé césarienne systématique vs voie basse de 2/3 la mortalité et la morbidité néonatale sévère Hannah et al, Lancet 2000 Version par manœuvres externes : recommandée comme alternative à l’accouchement par le siège et par césarienne

CONTRE-INDICATIONS Grossesse multiple (CI absolue) ARCF avant la manœuvre Rupture des membranes Utérus multicicatriciels Placenta praevia ou ayant saigné ( décollement marginal) Mauldin et al, Am j Obstet Gynecol 1996 Malformations utérines Pathologie fœtale, RCIU sévère Anamnios, parfois oligoamnios : IA<5 Hellstrom et al, Acta Obstet Gynecol scand 1990 Infection maternelle par le VIH

CONTRE-INDICATIONS Selon les centres : absolues ou relatives Peu nombreuses au final Poitiers : VME proche du terme, voire en début de travail ( membranes intactes) : 50% de succès

QUEL TERME ? Terme optimal : 36-37 SA Hofmeyr et al, Cochrane 2009 Taux de succès : 48 à 76% ( 6 à 7% de retour en position non céphalique) Zhang, Obstet Gynecol 1993 Avant 35 SA, taux de succès supérieur mais plus de retour en position non céphalique Après 36 SA : limite les risques de prématurité induite

TECHNIQUE : Consentement éclairé de la patiente

Au mieux en salle de travail A jeun Groupe sanguin, prévention allo-immunisation rhésus (Kleihauer) Enregistrement RCF, échographie fœtale Tocolyse ( Caen : Salbutamol IM, 30min avant la version) Décubitus dorsal (parfois latéral), jambes légèrement fléchies

Le siège est désengagé du pelvis Pression sur la tête fœtale entrainant la rotation du fœtus, sens horaire ou anti-horaire 3 ou 4 essais maximum Surveillance échographique pendant la manœuvre de la fréquence cardiaque fœtale Si échec : 2ème tentative proposée

TOCOLYSE Controversée Permettrait une diminution des échecs de façon significative Hofmeyr, Cochrane database 2004 Les + souvent utilisés : bétamimétiques (Salbumol, Terbutaline...), inhibiteurs calciques (Nifédipine), dérivés nitrés (nitroglycérine) Lequel choisir ?  taux réussite, effets secondaires

Salbumol : IVSE 0. 5mg sur 30min, per os 2 à 4 mg, rectal 1 mg, IM 0 Salbumol : IVSE 0.5mg sur 30min, per os 2 à 4 mg, rectal 1 mg, IM 0.5mg Terbutaline : SC 0.25mg Nifédipine : 10 à 40 mg sur 1 heure

Salbumol vs placebo : 6 essais randomisés  tendance à réduction des présentations non céphaliques à termes, 3 essais diminution taux césariennes Hofmeyr, Cochrane Database 2004 Dérivées nitrés vs placebo : pas de réduction des échecs, augmentation des effets secondaires ( céphalées, hypotension) Nifédipine vs Terbutaline : tendance en faveur de Terbutaline (non significatif) Collaris et al, BJOG 2009

Etude caennaise ( 2005) Salbumol vs Nifédipine 100 patientes à partir de 36 SA, janvier 2004 à février 2005 Tendance (non significative) à une meilleure efficacité du Salbutamol Meilleur relâchement utérin

Anesthésie locorégionale effet bénéfique sur confort maternel et meilleur relâchement utérin Manusco, Obstet Gynecol 2000 et Schorr, Am j Obstet Gynecol 1997 Résultats discordants quant au taux de succès Procédure lourde, risque iatrogène Habituellement non pratiquée ou après échec d’une ou 2 tentatives sous tocolyse Rozenberg, BJOG 2000

FACTEURS DE SUCCES Tonus utérin : permet de repositionner et guider aisément le fœtus Aisenbrey et al, Obstet Gynecol 1999 Parité : 26 à 62% de succès chez nullipares vs 52 à 95% chez multipares Zhang, Obstet Gynecol 1993 Type de siège : complet > décomplété, dos postérieur défavorable Donald et al, Am j Obstet Gynecol 1990 Volume liquide amniotique : 85% d’échec en cas d’IA < 5 Le Bret et al., J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004 amnio-infusion proposée en cas d’échec Benifla, Obstet Gynecol 1994  jamais fait en pratique (iatrogénie)

Hauteur de la présentation dans l’excavation pelvienne Donald et al, Am j Obstet Gynecol 1990 Age gestationnel : 74% de succès entre 37 et 39 SA vs 46% entre 40 et 43 SA Dufour, Encycl Méd Chir, Obstet 2002 IMC : prise de poids moins importante en cas de succès (12 kg vs 14 kg en cas d’échec). Tête fœtale bien palpable Le Bret et al, j Gynecol Obstet Biol Reprod 2004 Localisation placenta : postérieure ou fundique > antérieure Brocks et al, Br J Obstet Gynaecol 1984 Opérateur : taux de succès < en CHU chez les primipares (non retrouvé chez multipares). Plateau du taux de réussite après 20 VME. Zhang, Obstet Gynecol 1993

3 facteurs indépendants associés à un échec de version : engagement de la présentation dans le bassin maternel difficulté de palpation de la tête fœtale utérus tonique malgré tocolyse 94% réussite si 0 facteurs vs 20% si ≥ 2 facteurs présents Lau TK et al, Aust NZJ Obstet Gynaecol 1997

COMPLICATIONS VME = mesure peu risquée, mort fœtale = 1/5000, césariennes en urgence ~ 1/286 Les plus fréquentes : - ARCF transitoires (3,5 à 6,2%) - hémorragies foeto-maternelles (Kleihauer+, 0,34%) - métrorragies (0.33%) - décollements placentaires (0.18%) - RPM (0.22%) - procidence du cordon ( 0.18%) Kim et al, Obstet Gynecol 2008  intérêt ERCF et surveillance clinique post-VME

ALTERNATIVES A LA VME Objectif : faciliter la version spontanée du fœtus Acupuncture : stimulation d’un point de la médecine chinoise grâce à des aiguilles Moxibution : échauffement local par une plante (Artémisia Vulgaris)  Augmenteraient les MAF, permettant 1 version spontanée Manœuvres posturales : pont indien, dès 33 SA Stimulation acoustique fœtale : aide à la VME par déplacement du rachis fœtal en position latérale

Technique du pont indien :

CONCLUSION Technique sûre, diminuant les risques d’accouchement par le siège, pouvant être une alternative à une césarienne de plus en plus systématique Intérêt d’une tocolyse Sa pratique systématique doit entrer dans les procédures obstétricales de routine

Présentation non céphalique confirmée Terme ≤ 36 SA Terme ≥ 36 SA échec Acupuncture Méthodes posturales Information de la patiente VME 1re tentative réussite réussite échec VME 2e tentative Présentation céphalique réussite échec Siège à terme Tentative voie basse Césarienne