CRITERES D’ACCEPTABILITE DE LA VOIE BASSE EN CAS DE PRESENTATION DU SIEGE A TERME Marion LEMONNIER

DEFINITIONS 4% des présentations Siège complet Siège décomplété

CRITERES OPTIMAUX D’ACCEPTABILITE DE LA VOIE BASSE Radiopelvimétrie normale Estimation pondérale entre 2500 g et 3800 g Absence de déflexion de la tête fœtale Siège décomplété mode des fesses Acceptation de la patiente CNGOF, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2001

POUR UN ACCORD DE VOIE BASSE… Bassin maternel radiologiquement normal Poids fœtal compris entre 2500 et 3800 g Siège décomplété Absence de déflexion de la tête fœtale Acceptation de la patiente Radiopelvimétrie => Magnin ≥ 230 Biométries fœtales récentes Présentation par échographie Echographie en salle de naissance Discussion avec la patiente

POURQUOI DES CRITERES D’ACCEPTABILITE DE VOIE BASSE ?

TERM BREECH TRIAL M Hannah, Lancet, 2000 Objectif: politique de césarienne systématique versus politique de tentative de voie basse en cas de présentation du siège Méthodologie: soi disant IRREPROCHABLE ! 121 maternités réparties dans 26 pays 2088 femmes incluses (siège singleton, à terme) Critère de jugement principal: PERTINENT ! mortalité périnatale, mortalité néonatale ou morbidité néonatale sévère

Conclusion: Une césarienne systématique s’impose en cas de présentation du siège car Diminution significative de la mortalité périnatale et néonatale et de la morbidité néonatale sévère Pas d’augmentation des complications maternelles sévères, ni de la mortalité maternelle

ET EN FRANCE… Partisans de la césarienne systématique… A Lyon: 1116 patientes Groupe « tentative de voie basse »: 2 morts fœtales augmentation de la morbidité et de la mortalité néonatales moins de complications maternelles mineures F Golfier, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2001 A Paris: « A la question du mode d’accouchement du siège, la réponse est au-dessus de la ceinture! » P Rozenberg, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2001

REMISE EN CAUSE DU TBT

NON RESPECT DES CRITERES D’ACCEPTABILITE DE LA VOIE BASSE Radiopelvimétrie dans 9,8 % des cas Vérification de l’absence de déflexion de la tête fœtale dans 68,7 % des cas Estimation du volume fœtal uniquement clinique dans 40% des cas Pas de vérification de la présentation en salle de naissance Essai de voie basse en cas de présentation transversale! 43% des femmes ont été randomisées alors qu’elles étaient déjà en travail

… ET DE LA CONDUITE DU TRAVAIL Fort taux de déclenchement et d’utilisation d’ocytocine Dilatation cervicale autorisée à 0.5 cm/heure Pas d’enregistrement du rythme cardiaque fœtal en continu dans 66% des cas Efforts expulsifs maternels supérieurs à 20 min F Goffinet, J Gynecol Obstet Reprod Biol, 2001 L Marpeau, J Gynecol Obstet Reprod Biol, 2001 V Samouelian, Gynecol Obstet Fert, 2008

Donc résultats non extrapolables à la France !

ERREUR DANS LE CALCUL DE LA MORTALITE NEONATALE Fœtus mort in utero avant la randomisation Enfant mort à domicile après la sortie Décès du deuxième jumeau Fœtus présentant des malformations congénitales Enfant décédé d’autres malformations… M Glezerman, Am J Obstet Gynecol, 2006

ERREUR DANS LE CALCUL DE LA MORTALITE NEONATALE M Glezerman, Am J Obstet Gynecol, 2006

ETUDE PREMODA Méthodologie: 174 maternités en France et en Belgique 8105 patientes: 5579 césariennes systématiques versus 2526 essais de voie basse Résultats: « Groupe voie basse » Pas d’augmentation de la morbidité et mortalité néonatales Diminution des complications maternelles M Carayol, J Gynecol Obstet Bio Reprod, 2004 F Goffinet, Am J Obstet Gynecol, 2006

ETUDE AUDIPOG SENTINEL NETWORK Méthodologie: Etude de cohorte française 175 maternités - 2095 sièges Résultats: Pas de différence en terme de complications néonatales entre le groupe « césarienne systématique » et celui de « tentative de voie basse » F Venditelli, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2006 Résultats identiques pour des études menées aux Pays-Bas, Irlande, Norvège et Autriche…

ET 4 ANS APRES… Aucune différence dans le développement neurologique et comportemental des enfants suivant le mode d’accouchement H Whyte, M Hannah, Am J Obstet Gynecol, 2004 Aucune différence en terme de morbidité maternelle M Hannah, Am J Obstet Gynecol, 2004

CONSEQUENCES

M Carayol, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2007

ET SELON LA PARITE… M Carayol, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2007

CHOIX DES CRITERES D’ACCEPTABLITE DE LA VOIE BASSE

PERTINENCE DES CRITERES D’ACCEPTABILITE DE LA VOIE BASSE Bassin maternel radiologiquement normal Intérêt chez primipares, discuté chez « grandes » multipares mais intérêt « médico-légal » Diminue le nombre de césariennes réalisées en urgence AJ Van Loon, Lancet, 1997 Estimation du poids fœtal Marge d’erreur de 10% à terme ! L Dalsgaard, Ugeskr Laeger, 2002

Même pronostic obstétrical que le siège complet ! Siège décomplété Même pronostic obstétrical que le siège complet ! G Descargues, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2001 DE Broche, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2005 Absence de déflexion de la tête fœtale Intérêt prouvé JD Seffah, Int J Gynaecol Obstet, 2000

POUR DES CRITERES PLUS PERFORMANTS… BIP < 98 mm Hauteur utérine < 32 cm Prise de poids pendant la grossesse Age gestationnel Antécédent d’accouchement voie basse Parité Taille maternelle Poids et IMC maternels Dilatation à l’entrée en salle de naissance DE Broche, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2008

MALGRE TOUT… Acceptabilité des femmes… Formation des internes… E Lagrange, Gynecol Obstet Fert, 2007 Formation des internes… X Carcopino, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2006 Mais toujours des sièges voie basse inopinés….

ET AILLEURS…

Etats-Unis, ACOG: « ACOG Committee on Obstetric Practice Opinion » Décembre 2001: l’ accouchement par voie basse d’un siège singleton à terme n’est pas approprié (en se basant sur le TBT) Juillet 2006: La décision du mode d’accouchement dépend de l’expérience du praticien La voie basse est raisonnable dans les établissements ayant un protocole de sélection des patientes à ce mode d’accouchement et de suivi du travail Les patientes doivent être informées que le risque de mortalité néonatale et périnatale et de morbidité néonatale sévère à court terme en cas de voie basse est plus important (information signée)

Angleterre, RCOG: « Guidelines » de décembre 2006 Information des femmes des bénéfices/risques de la voie basse vs césarienne pour cette grossesse et la grossesse à venir: Diminution du risque de mortalité périnatale et morbidité néonatale si césarienne mais pas de différence à long terme en terme de développement Augmentation du risque de complications maternelles si césarienne Sont des facteurs d’échec de voie basse: Pelvis inadéquat Siège complet ou semi-complet EPF < 2000g ou >3800 g Hyperextension de la tête fœtale Utérus cicatriciel Absence d’obstétricien sur place => Donc voie basse autorisée dans hôpitaux avec service d’urgence

=> « College statement » de novembre 2007 Australie, RACOG: => « College statement » de novembre 2007 Rappelle en introduction le TBT et ses conclusions mais recommande une « prise en charge individualisée » en notifiant les facteurs de succès de la tentative de voie basse: Enregistrement continu du RCF Capacité de réaliser une césarienne rapidement Circonstances fœtales favorables: poids moyen, siège décomplété, à terme, absence de déflexion de la tête, absence d’insuffisance placentaire Circonstances maternelles favorables: pelvis adéquat, coopération, multiparité Femmes désirant des grossesses ultérieures

ET A CAEN…

Mesures du bassin maternel: PRP≥105 mm, TMU≥120 mm mais Magnin≥230 Biépineux ≥ 95 mm Biométries fœtales: BIP<98 mm et EPF entre 2500 et 3800 g si 2ème pare: BIP<100 mm et EPF<4000 g Absence de déflexion primitive fixée de la tête fœtale Acceptation et coopération de la patiente Oligoamnios: IA<5 cm ou GC<2 cm

Respect des contre-indications à la voie basse… Utérus multicicatriciel, obstacle prævia, diabète gestationnel déséquilibré… Respect des indications de césarienne en urgence… altération du rythme cardiaque fœtal, stagnation de la dilatation, non engagement… Déclenchement possible si score de Bishop>5 Ne sont pas des contre-indications à la voie basse : Utérus monocicatriciel Siège complet Visualisation d’un circulaire à l’échographie

A l’entrée en salle de travail: Echographie Présentation Absence de déflexion céphalique Biométries avec BIP correct Radiopelvimétrie => Confirmation de l’accord de voie basse par le senior de garde !

POUR UNE POLITIQUE DE VOIE BASSE…