COPIL personnes âgées 6 juin 2012 Axe médicament D Bonnet-Zamponi, gériatre OMEDIT Ile de France URC Paris Nord HDJ Bretonneau

3 problèmes liés aux médicaments Iatrogènie Observance Underuse

Un enjeu Les problèmes liés aux médicaments  40% des sujets âgés H via les urgences: Iatrogénie: 10 à 20% 70-74 ans : 18.3% ≥85 ans : 25.4% Doucet, Clin Drug Invest,2002,Konghaew , Ann Pharmacother. 2008, Wu, J R Soc Med. 2010; Budnitz, NEJM 2011 Observance: 10% Col, Arch Intern Med,1990 Underuse: 10% Rochon, JAMA, 1999; Gurwitz, Arch Intern Med 2002

3 types de causes Prescription sous-optimale Manque de coordination Manque d’éducation thérapeutique

À 2 temps de la prise en charge La « primo-prescription » La surveillance ++++ Steinman, JAGS, 2011 Chez les personnes vivant à domicile comme celles récemment sorties d’une hospitalisation, les EI liés à un défaut de surveillance > ceux liés à une mauvaise primo-prescription Gurwitz JAMA 2003, ForsterJ Gen Intern Med 2005 45% des admissions pour iatrogénie = liées à une surveillance inappropriée Thomsen Ann Pharmacother 2007

La prise en charge médicamenteuse: un axe majeur d’amélioration des soins pour les personnes âgées 1 objectif : ↓ les problèmes liés aux médicaments chez les personnes âgées en Ile de France 3 moyens : Optimiser les pratiques de prescription, Eduquer les patients et/ou leur entourage Améliorer la coordination des professionnels autour de la prise en charge médicamenteuse

La prise en charge médicamenteuse: un axe majeur d’amélioration des soins 3 axes d’actions : Axe 1: Améliorer la connaissance de l’état des lieux  Axe 2: Déterminer les sous-populations à risque et les moyens d’amélioration Axe 3: Agir pour améliorer la prise en charge médicamenteuse des personnes âgées

Exemples de projets

Exemples de projets

Etat des lieux: livret thérapeutique en EHPAD Critères de révision de l’ordonnance HAS (PMSA) 491 ordonnances janvier 2012 9 EHPAD filière 93-3 Sud (1 PUI) Bernard , Fauvelle, Kabirian et al Est structurée par domaine pathologique 30,72% 2. Ne comprend pas plus de 2 psychotropes, BZD incluses 84,5% 3. Ne comprend pas plus de 1 AINS toutes formes galéniques confondues (à dose analgésique ou anti-inflammatoire) 99,6% 4. Ne comprend pas plus de 1 BZD (dont apparentés) 90,2% 5. Précise la posologie et répartition dans la journée de chaque médicament 62,7% 6. Ne comprend pas de vasodilatateurs cérébraux 96,9% 7. Indique l’âge du patient 70,7% 8. Ne comprend pas 2 médicaments dont l'association est absolument contre-indiquée 99,2% 9. Est rédigée en DCI 0,2% 10. Précise la durée de prise pour chaque médicament 65,2% 11. Précise la galénique pour chaque médicament 78,4%

Etat des lieux: livret thérapeutique en EHPAD Profil de prescription « à risque » dans les 9 EHPAD filières 93-3 Sud Médicaments Psychotropes NL et Alzheimer : ici diag non dispo mais 80/491 (16.3%) des ordonnances avec NL correspondant à 86 prescriptions ≥ 3 psychotropes : 15.5% Benzodiazépine à ½ vie longue : 9.8% Médicaments cardiovasculaires ≥ 2 diurétiques: 2.6% ≥ 4 antiHTA : 3% (mais 12% ≥ 3 antiHTA) 52,1% avec un AT (252/491) : 35,6% AAP, 17,1% anticoagulant dont 80% <3mois 2.8% avec bithérapie AT Bernard , Fauvelle, Kabirian et al (1 résident avec 3 NL (!), 4 avec 2 NL) (12 résidents avec 4 antiHTA, 3 avec 5 antiHTA)

Exemples de projets

Extrait kit AB/EHPAD plaquette soignante

Extrait kit AB/EHPAD recommandations AB

L’iatrogénie en gériatrie Plus fréquente Prévalence médiane accidents iatrogènes en ambulatoire: 2.45% enfants , 5.27% adultes, 16.1% sujets âgés Tache Ann Pharmacother 2011 Incidence chez SA en ambulatoire : 50.1 /1000 personne-année Gurwitz, JAMA, 2003 Incidence en EHPAD: 1.19 à 7.26 /100 resident-mois Handler, Am J Geriatr Pharmacother, 2006 Plus grave Hospitalisation liée à un accident iatrogène: Population générale: 6,5% 70-74 ans : 18.3% ≥85: 25.4% Pirmohamed BMJ 2004, Budnitz, NEJM, 2011

Plus évitable surtout pour les accidents sévères évitabilité ensemble accidents ambulatoires 27.6% évitabilité des accidents sévères 42.2% Gurwitz, JAMA, 2003 Coûteuse Pour 1000 SA ambulatoires: $65,631/an dont $27,365/an lié à iatrogénie évitable Field, Med Care, 2005 Un hôpital de 400 lits/an en Angleterre

Pourquoi plus fréquente? Le nbe de maladies chroniques  avec âge Le nbe de médicaments  avec le nbe de maladies chroniques Et le nombre d’accidents iatrogènes  avec le nbe de médicaments !

Pourquoi plus grave et évitable? La iatrogénie est sous-diagnostiquée L’urgentiste « rate » le diagnostic de « visite au SAU liée à la iatrogénie » chez 65% des patients Roulet, Emerg Med J, 2012 Symptômes d’appel = peu spécifiques Gurwitz JAMA 2003 Médicaments en cause = les plus prescrits Antithrombotiques Wester Br J Clin Pharmacol. 2008 CVx: diurétiques Gurwitz, JAMA, 2003 Psychotropes Doucet Clin Drug Invest 2002; Hanlon,JAGS,1997 Hypoglycémiants Budnitz NEJM 2011, Marcum JAGS 2012 Rôle de l’évènement intercurrent +++++  44% des cas des accidents iatrogènes graves Doucet Clin Drug Invest 2002

L’observance en gériatrie Prévalence variable: proche voire > à celle de sujets jeunes FDR: Polymedication et complexité posologique Pauvreté relationnelle / professionnels de santé Impact certain: 10 % des admissions seraient liées à la mauvaise observance en gériatrie Col, Arch Intern Med,1990 Coût lié à non compliance du Canada extrapolé à la France: 11 milliards euros/an Réseau assurance Quebec http://www.uquebec.ca/daf-public/assurance-sante/decembre_98/decembre_98.html

L’underuse en gériatrie Prévalence chez 900 sujets âgés hospitalisés en Europe: underuse = 59.4% (51.3 à 72.7%) Gallagher Eur J Clin Pharmacol 2011 Les médicaments souvent omis : les statines dans les pathologies athérosclérotiques (26%) les antivitamines K dans la fibrillation auriculaire (9,5%) les antiagrégants plaquettaires dans les pathologies artérielles (7,3%) la supplémentation vitamino-calcique dans l’ostéoporose fracturaire (6%). Barry, Age Ageing, 2007 un impact probablement aussi important que la iatrogénie sur: La morbidité La mortalité Les coûts Rochon, JAMA, 1999; Gurwitz, Arch Intern Med 2002