« PSYCHOTHERAPIES » Éléments et concepts JF ALLILAIRE La Salpêtrière Paris DIU (2è/3èAnnée) - 17 Janvier 2013

introduction Psychothérapies: ensemble des moyens psychologiques qui peuvent être mis en œuvre dans un but thérapeutique Effet thérapeutique: disparition d’un état pénible, souffrance, symptômes, limitation à l ’épanouissement personnel Relation à autrui à visée thérapeutique fondée sur une alliance soignant-patient (notion de contrat implicite ou explicite) Fonction, pouvoir et position psychothérapique (savoir et savoir-faire)

L’intuition de la dimension psychothérapique(1) Au départ, la nébuleuse thérapeutique primitive (conception Hippocratique) 5 types fondamentaux de traitement selon la conception de la maladie: 1.pénétration de l ’objet malade: extraction de l ’objet 2.perte de l’ âme : recherche, retour et réintégration 3.possession démoniaque :exorcisme & autres 4.violation d ’un tabou: confession , propitiation 5.sorcellerie,magie/contre-sorcellerie 6.ou encore: incubation, guérison cérémonielle, ou assouvissement des frustrations etc...

Dégagement du fait psychothérapique (2) Le traitement moral de PINEL puis ESQUIROL L ’hypnose (Mesmer , Puységur , Braid , Charcot , Bernheim, Janet, Chertok , Erikson) La psychanalyse de Freud: les associations, le transfert,la cure,le contre-transfert , la métapsychologie L ’approche Phénoménologique (Jaspers, Rogers et autres) Le Behaviorisme et le cognitivisme (Pavlov, Watson , Skinner..) L ’approche systémique (Bateson, Watzlavick, Von Bertallanfy) L ’approche institutionnelle, le groupe, les approches corporelles.

De la Fonction au Processus psychothérapique La psychothérapie est une mise en mouvement,une activation, des interactions, un processus qui évolue Si l’on prend comme exemple le N ’DOEP avec Henri Collomb) l’accent est mis sur l’importance de la référence au groupe -avec utilisation de procédés symboliques -notion de représentation, de scène -utilisation du corps -utilisation de la parole et/ou des actes notion de processus (élaboration, travail de deuil et d ’individuation, de développement, de « transfinalisation », d ’actualisation…..) La nécessité d ’un modèle de fonctionnement mental L’impossibilité d’un modèle théorique unique (intégration des apports)

Modalités de la relation thérapeute-patient La relation transférentielle la relation médecin-malade La logique de la communication (informative,interactive,d ’insight) le cadre psychothérapique

Les « modèles » du fonctionnement mental Le modèle dit « plat »: ame = psychisme / corps L ’appareil psychique Freudien le modèle économique (Janet par exemple) Le modèle structuraliste (Levy-Strauss,Lacan) L ’absence de modèle (le comportementalisme) le modèle cognitiviste

Les différents niveaux de la psychothérapie La relation d ’aide la relation médecin-malade les attitudes psychothérapiques la « psychothérapie de soutien » les psychothérapies dites systématisées ou codifiées La psychothérapie institutionnelle(le cadre comme outil)

Les buts de la psychothérapie Demande thérapeutique / d’épanouissement personnel Dénominateur commun du conflit comme objet de la psychothérapie Le changement serait donc le véritable but Changement donc évolution vers nouvel équilibre

Différentes variétés de psychothérapie Psychothérapies individuelles / de ou en groupe Psychothérapies ciblées (selon l ’age,ou le type de pathologie) Psychothérapies selon la technique Psychothérapies selon la situation (urgence,en pratique privée,en co-thérapie )

Situations thérapeutiques limites En situation de crise Le conseil psychologique, la guidance L’attitude psychothérapique L’action éducative et pédagogique Le thérapies d’expression (l’espace transitionnel de Winnicot)

Les grands courants et méthodes psychothérapiques

XIX ème siècle HYPNOSE (suggestion) TRAITEMENT MORAL DES ALIENES Charcot Bernheim 1890 FREUD (Janet) Jung Adler Ferenczi Reich Pavlov Watson Vogt Psychol Existencielle Minkowski Binswanger M. Klein Schultz Skinner Maslow May Winnicott Jacobson Ajuriaguerra Perls Berne Wolpe Beck Mark Bandura Lacan Erickson Milton Boyesen Rogers Janov Bateson Watzlawick Beck Lowen Relaxation Anal Transact Gestalt Therapy Cri primal Divers (Psycholo.humaniste) Bioénergie Psychanalyse Hypnose Thérapie Rogérienne TCC Systémie

Traitement Moral Hypnose Des aliénés XIXème siècle ergoth XXème siècle Création du mot 1891 Charcot 1878-1890: rejet de l’hypnose dans l’hystérie Freud 1890-1895 : proscription de la suggestion Nancy : intègre l’hypnose dans le soin ergoth XXème siècle art-th Psychanalyse Socio-th Training Autogène Psycho.d’Orient Anal. Thérapies humanistes Thérapies de groupe Thérapies d’enfant Psychodrame analytique Thérapies familiales… Sophrologie Hypnose Erickson Psychothérapie Institutionnelle Relaxation

MESSMER 1780 PUYSEGUR BRAID 1843 L’HYPNOSE AU XIXème Siècle (I) Le magnétisme animal Une théorie Un fluide cosmique, physique Les aimants, les baquets Des techniques Modifiant la circulation du fluide Crises, transes, Un effet La guérison Une position critique (Lavoisier, Jussieu, Guillotin…) : le fluide magnétique N’existe pas : ses expressions relèvent de phénomènes d’imitation et d’imagination. PUYSEGUR Le somnambulisme Provoqué théorie L’état d’attente prime sur magnétisme La suggestion Technique « croyez et veuillez » BRAID 1843 L’hypnotisme Concentration, Technique Monodéîsme Technique de la conscience Effet Analgésie Chirurgicale

LIEBAULT ET BERNHEIM « du sommeil et états analogues, action du L’HYPNOSE AU XIX ème Siècle (II) L’école de Nancy (1866-1895) La suggestion LIEBAULT ET BERNHEIM « du sommeil et états analogues, action du moral sur le physique » Suggestibilité : aptitude « De la suggestion dans l’état hypnotique et (physiologique) du cerveau à l’état de veille » Transformer une idée en acte « Hypnotisme, suggestion, psychothérapie » 1891 L’Ecole de la Salpêtrière : CHARCOT 3 stades de l’hypnose : léthargie, D’abord un phénomène neurologie 1882, puis Catalepsie, somnambulisme considéré comme pathologique, hystérique 1892 JANET : hypnose corrélée à Hypnose par relâchement du contrôle personnel L’abaissement du niveau mental suggestion, réévocation du souvenir, Trauma : exclusion du souvenir FREUD 1ère période : Hypnose comme moyen d’enquête, La réminiscence guérit le symptôme levée du refoulement et catharsis FREUD 2ème période : Associations libres et analyse du transfert Résistances et névrose de transfert

Le courant psychanalytique

La Psychanalyse Méthode d’exploration et théorie de l’inconscient Notion de conflit intrapsychique Concepts-clés:transfert,pulsion… La règle fondamentale L’élaboration des conflits Le complexe d’oedipe

La psychanalyse Méthode,objectifs,et indications Le symptome,les pulsions,les défenses La cure-type,les PIP Les névroses symptomatiques,les états-limites,le problème des psychoses Le problème de la dépression Les co-thérapies Les courants..Lacanien..,Jungien…

Le courant comportemental

TCC: Psychothérapies Cognitivo-Comportementales METHODE et OBJECTIFS Ciblé sur les symptomes et les comportements 4 PHASES: L’analyse fonctionnelle La définition du contrat thérapeutique La mise en œuvre du traitement La phase d’évaluation des résultats

T.C.C : techniques et indications L’exposition: extinction du comportement .par confrontation répétée,+/-graduelle à la situation anxiogène(en imagination puis in vivo).:PHOBIES Les techniques d’intention paradoxale;prescription du symptome ou de la « cognition » ;TOC Le modeling de participation;apprentissage suggéré +processus d’imitation L’affirmation de soi;assertivité+développement des compérences sociales

T.C.C (suite) L’arret de la pensée;laisser aller les symptomes puis les bloquer (obsessions) Le Bio-feed-back/entrainement au contrôle de paramètres physiologiques(anxiété) Les techniques cognitives:identifier les schémas cognitifs,puis modifier les systèmes de croyances irrationnelles, inférences arbitraires,et pensées automatiques TRT de choix dans les Phobies,AP,TOC,TCA,etc..

Le courant systémique

Le courant systémique: les Psychothérapies familiales Principe:le symptome individuel est analysé comme l’expression du dysfonctionnement du groupe tout entier Thérapies systémiques (Palo-Alto,Bateson) Notions de patient « désigné »,de règles,d’homéostasie,de double lien… Th.familiale psychanalytique:utilise le « transfert »,interprete les conflits ICS

La clinique des pathologies familiales Indications Setting (variable) Double lien paradoxes Rôle des interactions émotionnelles Confusion des rôles et des alliances Flou des limites générationnelles Systèmes de croyances/comportements transgénérationnels cachés. Indications Des schizophrènes au champ social Anorexie mentale, alcoolisme, toxicomanies Toutes pathologies « recrutant » les familles Setting (variable) Introduire les (le) thérapeute dans le système Les protéger de la soumission au système (superviseur) Faire sans cesse des hypothèses (non causales) Relancer les désirs de changement et stimuler ses compétences Travailler l’alliance et la résonance

Thérapies familiales systémiques Assez récentes en France, car : Thérapie duelle comme modèle Rôle de la mère pathogène du schizophrène Groupes de parents, ou thérapies des parents Nées à Palo Alto de la convergence De théoriciens des systèmes D’anthropologues De chercheurs en communication Intérêt très tôt pour la bizarrerie de communication des schizophrènes et de leur famille. Les concepts fondateurs La famille est un système Son homéostasie est régie par des lois propres Le patient « désigné » et son symptôme en sont garants Les dysfonctionnements de la communication rigidifient le système et bloquent toute évolution

Le courant éclectique des autres psychothérapies

Relaxation thérapeutique I Origine : l'Hypnose de Bernheim Phénomène général, ni maladif (Charcot) ni inutile (Freud) Vogt : auto hypnose Schultz : trainging autogène Kretschmer : hypnose fractionnée progressive Jacobson : psychomotricité Ajuriaguerra - Lemaire –Berges Sapir (psychanalytique) II Fonctions TCC ++ Abord psychanalytique Recherche de la détente  Prise de conscience du corps et de soi + + III Technique Méthode segmentaire et progressive ou globale Induction et suggestions Verbalisation ou non Toucher ou non ?

Hypnose nouvelle (Milton Erickson) S’intéresse à la relation thérapeutique interpersonnelle Retour en grâce : les « limites » de la psychanalyse la question de la suggestion reste Définition : 1°) C'est « un mode de fonctionnement psychique ou le sujet fait abstraction du monde environnant, mais en restant en relation avec l’autre » (Godin) 2°) L’inconscient (non Freudien) : réservoir de ressources L’état hypnotique ( ?) ( objet de l’induction) La « transe commune », la rêverie, « lâcher prise » Fixer l’attention, rétrécir sa conscience Dé potentialiser et saturer sa capacité cognitive (vide) Parler les états internes du sujet (sa pensée, sa douleur) Plonger dans une expérience archaïque infantile (maman bobo) Faire penser l’attente (du mieux-être) Induire l’envie du changement Imaginer des « expériences correctives », le faux souvenir La suggestion : une communication qui aura pour effet des phénomènes non volontaires, qui surprennent. Culture de l’autonomie et non de la soumission : sujet prévenu et collaborant, jouant le jeu de la suggestion

Courant de l’hypnose RELAXATION Training autogène de Schultz Relaxation musculaire de Jakobson Les techniques d’inspiration psychanalytiques (Sapir,Berges,…) HYPNOSE Induction d’une baisse du niveau de conscience et suggestion Technique Ericksonnienne(rupture des patterns en condition hypnoide)

Autres psychothérapies (individuelles) THERAPIE DE SOUTIEN Consolide l’alliance de soin et les assises narcissiques du patient Rôle de l’empathie et de l’engagement Respecte défenses, transfert, conflit intrapsych. Pas d’interprétation, mais réassurance et suggestion Ingrédient indissociable de toute prise en charge

Autres psychothérapies individuelles (suite) THERAPIES INTERPERSONNELLES: Ciblées sur les dysfonctionements (travail,couple,social) Fondées sur l’analyse des liens interpersonnels Entrainement à la comm.et résolution de problèmes Objectifs : analyser les difficultés relationnelles améliorer les compétences relationnelles.

psychodrame Improvisation de scènes à visée thérap. Utile quand faible introspection (enfant,ado) Moréno met l’accent sur l’abréaction Indiqué qd pauvreté expression des affects et tendance passage à l’acte Le P.psychanalytique repose sur l’interprétation des scènes et du transfert

Psychothérapies de groupe Groupes de parole (alcool,addictions) TCC de groupe(confronte entre dep,toc,tca) Groupes de réhabilitation de patients schizo. Groupe de base & psychanalytique Thérapies inspirées de l’ethnopsychiatrie ou l’anthropologie Groupes d’éducation à la santé Groupes cancer, diabète, dialyse…

Le courant institutionnel

Les Psychothérapies institutionnelles Le cadre et les soignants comme analyseurs et contenant pour les pat.les plus graves Le médecin en position « neutre » d’analyste des interactions et des « transferts »émotionnels entre patients et institution

Les origines (Le terme est inventé par Koechlin et Daumézon) La nécessité et les circonstances: changer l’asile Moment de l’histoire : l’après guerre La guerre et la famine L’expérience du stalag La génération des internes du front populaire La sur-aliénation(institutionalism/GB)-(LeGuillant:Charité s/ Loire) Répondre à une forte demande de soins (GB, community) Refus du fatalisme de la chronicité (Sivadon) Les idées de l’époque et influences théoriques Marxisme et analyse des rapports sociaux Sociologie des groupes et sociométrie américaine L’essor de la psychanalyse Plus tard l’antipsychiatrie (Basaglia) et la systémie Et l’apport des traitements biologiques

Daumezon et Kœchlin à Fleury les Aubrais Hiérarchies et castes Quelques expériences emblématiques Daumezon et Kœchlin à Fleury les Aubrais Hiérarchies et castes Isolats thérapeutiques Club thérapeutique Quotidienneté Tosquelles et Balvet à Saint-Alban Ouverture hors l’asile Perméabilité culturelle, clubs, Communication et information Sivadon : CTRS de Ville-Evrard, l’Elan Retrouvé, La Verrière, Lauriston, Organisation de l’espace : hôpital-village Provocation d’expériences relationnelles et de collaboration, Méthodes actives et surtout corporelles (ergo, socio, culturelles,,) Proximité avec la vie ordinaire Oury à Laborde: Psychanalyse & institution analyseur du transfert Racamier, Paumelle, Diatkine : l’ASM XIII & Psychanalyse outil pour l’individu, pas pour l’institution

Psychanalyse et Psychothérapie institutionnelle : (Nombreux courants, deux principales références) Modèle OURY et TOSQUELLES L’institution est en totalité l’analyseur du patient Tout est objet possible d’analyse, toute l’institution est l’objet du transfert Encourager les transferts multiples et les analyser Institution sans frontière, sans délimitation des lieux Institution sans spécification des rôles et des fonctions Modèle RACAMIER et DIATKINE Le psychanalyste est dans l’institution (mais n’est pas l’institution) L’institution supplée aux fonctions défaillantes du Moi (colmater ses manques, stimuler ses déficits) L’analyse reste une démarche individuelle du sujet (comme tout travail avec son inconscient) Le soignant n’interprète pas le transfert du patient : Il énonce plutôt sa contre-attitude Le statut actuel de la psychothérapie psychanalytique des psychoses, Pas de cure-type dans le setting classique Sévères aménagements du cadre (rythme, frustration, régression,,,) Préférence pour les méthodes de groupe Préférence pour les abords médiatisés

La boite à outils -Les Méthodes actives ? Ergothérapiques : le travail ! ! ! Corporelles Sociothérapiques etc L’occupationnel, pourquoi pas ? -Le groupe ++++ -Les « Clubs » (et les GEM ?) -La communication sur les patients Pluridisciplinarité, modèle interprétatif, -L’Expression des patients :l’assemblée générale -Vie quotidienne, cadre de vie -Champ culturel, Ouverture de l’institution La psychanalyse est elle obligatoire ?

Où sont les psychotiques ? Évolution de l’hospitalisation temps plein Actualité de la Psychothérapie institutionnelle ? Cinquante ans après Où sont les psychotiques ? Évolution de l’hospitalisation temps plein Erreur sur le coupable ? La chronicité est-elle seulement asilaire ? L’appauvrissement est-il le fait de l’asile ? Historique des Hop. de Jour Moscou 1936 : la pénurie (Djaganov et le semi-hôpital) Tunis 1957 : l’anti-asile (Frantz Fanon) Place de l’hôpital de jour Outil anti-déficit, sûrement. Contenant anti-dislocation, aussi. Institution totalitaire ? ou support insuffisant ? ou MAS à temps partiel ? Ou famille d’accueil sauf la nuit ? ou patronage ? ou centre de rééducation ? Quels sédiments théoriques ? des restes de sociogenèse à la Sivadon + de la théorie des systèmes : le contexte + de la psycho expérimentale : psycho éducatif + de l’antipsychiatrie : critique de l’objectivation + de la psychanalyse : de quoi penser le psychotique

Perspectives de recherche sur les psychothérapies Analyse des processus actifs et des mécanismes Évaluation de l’efficacité (quels critères de changement, quand, par qui…) Paradoxe épistémologique: comment passer de l’observable à l’implicite (réfutabilité, reproductibilité,…) Etudes de cas, méthode différentielle avec groupe contrôle, recherche planifiée..)

conclusions Impossibilité d’1 seul modèle théorique Stratégie éclectique/singularité du patient Exigence de rigueur/expertise/compétence Double nécessité d’être praticien et chercheur Pour Soigner et Découvrir

Autres Psychothérapies (collectives) Psychothérapies familiales Psychodrame Psychothérapies de groupe Psychothérapies institutionnelles