Radiothérapie et cancer du sein Intérêt du clip chirurgical pour la réalisation de la surimpression du lit tumoral Service de radiothérapie –CH RODEZ

But de cette EPP La mise en place d’une analyse préalable des risques (APR) a identifié comme facteur de risques potentiel une irradiation « incorrecte »du lit tumoral lors de la surimpression si ce lit tumoral n’avait pas été  repéré par le chirurgien. Les risques d’une surimpression « à l’aveugle » sont à 2 niveaux: soit irradiation non correctement ciblée ne prenant pas le lit tumoral avec des marges suffisantes, facteur de risque de récidive soit une irradiation trop large avec des conséquences « esthétiques » non négligeables ( fibrose étendue ; télangectasies étendues; douleurs éventuellement majorées)

Radiothérapie mammaire L’irradiation mammaire à la dose de 50 gy est un standard après une chirurgie conservatrice et ce quelque soit le type de cancer La surimpression du lit tumoral (14 à16 gy) est également devenue un standard dans les cancers infiltrants et est discutée dans les cancers in situ

Irradiation mammaire L’irradiation de la glande mammaire est réalisée de façon conformationnelle 3D sur une image scanner et de façon classique par 2 feux tangentiels en photons . L’irradiation du lit tumoral complémentaire est définie en fonction de la situation du lit tumoral au sein de la glande résiduelle; de sa profondeur et de ses dimensions. On peut utiliser soit les électrons par un feu direct ; soit les photons par 2 feux tangentiels L’histogramme dose /volume (DVH°) permet de contrôler la dose aux volumes cibles et celle délivrée aux organes à risque ( poumon homolatéral essentiellement ; péricarde ; moelle épinière)

Irradiation du lit tumoral La chirurgie conservatrice et l’onco-chirurgie selon la dimension tumorale , le volume mammaire résiduel, la situation tumorale peut modifier la « position » du lit tumoral . La mammographie « préopératoire » ne peut à elle seule permettre de positionner correctement le lit tumoral et de façon relativement limitée . Aussi la pose de clips chirurgicaux est nécessaire au radiothérapeute pour « cibler » au mieux le lit tumoral et éviter soit des irradiations « à côté » soit des irradiations « larges » inutiles et facteurs de séquelles . La pose de clips est une forte recommandation inscrite dans tous les référentiels de chirurgie cancérologique mammaire

Analyse 40 cancers du sein ( chirurgie conservatrice) adressés dans le service pour radiothérapie lors du 2ième trimestre 2009 ont été analysés . 11 équipes chirurgicales sont intervenues ( allant de 9 à 1 cas) et 5 équipes avec au moins 5 dossiers 17 /40 cas n’avaient pas de clips soit 42% Le repérage est « variable » selon les équipes ( oubli dans certains dossiers , pose dans d’autres) . Dans les équipes avec au minimum 5 dossiers :1 seule avait posé des clips en totalité .

Exemple de RTE sur lit repéré 2 Faisceaux tangentiels 2 Faisceaux tangentiels

Exemple de RTE avec clips Le lit tumoral n’est pas en regard de la cicatrice comme le montrent les clips. La tumeur mesurait 18 mm alors que la cicatrice est beaucoup plus grande.

Exemple de RTE sur lit non repéré 2 Faisceaux tangentiels « larges » Avec l’aide de la mammographie..et de la position de la cicatrice Irradiation plus approximative 1 Faisceau électron direct mis en place en fonction de la cicatrice et des mammographies

Analyse Près de 1 cas sur 2 dans cette série n’avait pas de repérage précis pour la surimpression lit tumoral , ce qui nous semble important. Il paraît difficile dans ces cas là d’être très précis dans la réalisation d’une radiothérapie de qualité qui cherche à la fois à être efficace et le moins toxique possible (recommandations ASN/SFRO/Inca) .

Actions correctives: La seule action possible reste l’envoi d’un courrier demandant aux équipes de repérer le lit tumoral lors de la chirurgie conservatrice , rappelant ainsi les recommandations de la spécialité Une nouvelle analyse dans un an sera réalisée pour évaluer les résultats de cette action .

Quelques Références … Référentiel ONCOMIP www.oncomip.fr Référentiel région AQUITAINE ( sein p.14) Prise en charge adjuvante des cancers invasifs du sein : G.Delpon et coll , cancer radiothérapie; sept 2009,vol13 ,N°5,p.434