Hôpital Charles-FOIX AP-HP Surveillance des infections en EHPAD – Résultats de l’Enquête de prévalence PRIAM 2 K.Chami, G.Gavazzi, B.De Wazières, B.Lejeune, F.Piette, M.Rothan Tondeur

Contexte

CONTEXTE Les facteurs de risque relatifs au sujet âgé (Gavazzi 2002) : Polypathologie / Polymédication Immunosénescence Dénutrition Les patients résidant dans les maisons de retraite souvent porteurs de maladies chroniques invalidantes qui les prédisposent à des infections : insuffisance cardiaque, arthrite, diabète, pneumopathie chronique, dysfonctionnement vésical, incontinence fécale, dénutrition. La plupart ont des troubles cognitifs les empêchant de prendre soin de leur hygiène corporelle. La plupart sont polymédicamentés, en particulier sous psychotropes, et antibiotiques. Qu’il s’agisse des cellules impliquées dans l’immunité cellulaire (granulocytes, monocytes/macrophages, cellules type Natural Killer) ou humorale (lymphocytes B et T), leur nombre n’est pas diminué, les cellules NK pouvant même parfois augmenter de nombre. Il semble exister cependant des altérations fonctionnelles de ces cellules. Par exemple, un déficit de production d’anticorps par les lymphocytes T  pourrait expliquer la réactivation du bacille tuberculeux et la moindre efficacité du vaccin antigrippal survenant chez le sujet âgé. La dénutrition est une cause majeure d’infection ; l’infection pouvant être elle aussi une cause de dénutrition. Il s’agit entre autres d’un facteur de risque d’institutionnalisation (Bourdel-Marchasson 2004). Les infections iatrogènes ou liées aux soins sont dues au déficit d’asepsie pendant les soins invasifs (sondes, cathéters...), et aux médicaments voire aux soins injustifiés ou non conformes (antibiotiques, psychotropes, corticoïdes, antiacides...). Ces infections pourraient également être dues au manque d’effectifs soignants obligeant l’alitement prolongé et limitant l’aide à l’hygiène et à la nutrition. La vie en EHPAD, regroupant des résidents dans un espace confiné (Garibaldi 1999), pourrait contribuer à l’augmentation du risque infectieux.

CONTEXTE Les facteurs de risque relatifs relatifs au séjour en EHPAD (Garibaldi 1999, Carlet 2005) : Iatrogénie : Gestes invasifs Médicaments Vie en collectivité

CONTEXTE Risque élevé de colonisation bactérienne (pourrait persister pour de longues périodes), Durée de séjour élevée dans ces structures Partage de chambres à plusieurs lits Résidents infectés et résidents colonisés tous deux sources de BMR (Boyce 1992, Flournoy 1994).

CONTEXTE Antibiotiques et Résistance en NH : 7 à 10% des résidents des LTCF, fréquemment pour une période de temps assez longue (Warren 1991) Surconsommation d’antibiotiques : Diagnostic est souvent difficile à poser (Katz 1990) Traitement de la colonisation

CONTEXTE Antibiotiques et Résistance en NH : 22 à 89 % des prescriptions sont même inappropriées (Loeb 2005) Taux de prévalence de colonisation par le SARM : 23,3 % pour les résidents, 7,5 % chez les personnels (Baldwin 2009)

En France

CONTEXTE 445 000 PA dans 6 460 EHPAD et maisons de retraite (Extraction FINESS 2006) Enquête pilote (ORIG, Val de Marne, 2005) : taux de prévalence de 14.5% (IC 95 % 13,0-16,0) Programme de prévention des infections commandé par le ministère des personnes âgées

Enquête régionale de prévalence Enquête nationale de prévalence MELISSA poids économique des infections et de la prévention CFE Audit des pratiques ENLIL Etude randomisée en cluster Validation par des experts Actes à risque Classification des EHPAD Guide recommandations environnement Janvier 2005 2 460 résidents 24 EHPAD 5 périodes 2006 2007 10% des EHPAD Réflexions sur les définitions Prévalence 14.5 %

Objectifs Objectifs principaux Objectifs secondaires Mesurer taux de prévalence bruts et spécifiques des infections Mesurer les taux de létalité et d’hospitalisation Objectifs secondaires Mettre en évidence la variation des taux de prévalence en fonction des périodes Mettre en évidence la variation des taux de prévalence en fonction des régions

Méthode (1) Type d’étude : Population : Transversale Périodique (1 mois donné), 5 périodes Population : EHPAD : volontariat, échelon national Résidents : présents, âge ≥ 65 ans

Méthode (2) Recueil de données : prospectif, en ligne principalement 1 investigateur chargé de la coordination un guide de l’investigateur 3 fiches à remplir : Établissement Résident Infection

Méthode (2) Définitions : Cas certains : McGeer (Mac Geer 1991) Cas probables : ORIG (Gavazzi 2009)

Exemple : Infections urinaires CAS CERTAIN CAS PROBABLE Présence d’un des signes cliniques suivants : Fièvre (≥ 38° C) Hypothermie (≤ 36°5 C) Tension sus-pubienne Pollakiurie Incontinence récente ou majoration Dysurie Somnolence Aggravation/apparition d’un trouble de l’appétit non expliqué par ailleurs Aggravation/apparition d’une désorientation non expliquée par ailleurs Aggravation/apparition de la dépendance non expliquée par ailleurs Présence d’une uroculture positive : Bactériurie ≥ 105 colonies/ml sans qu’il y ait plus de 2 germes isolés  Leucocyturie ≥ 10 000/ml Présence d’au moins 3 des signes cliniques suivants : Fièvre (≥ 38° C) Hypothermie (≤ 36°5 C) Tension sus-pubienne Pollakiurie Incontinence récente ou majoration Dysurie Somnolence Aggravation/apparition d’un trouble de l’appétit non expliqué par ailleurs Aggravation/apparition d’une désorientation non expliquée par ailleurs Aggravation/apparition de la dépendance non expliquée par ailleurs

Exemple : Infections pulmonaires CAS CERTAIN CAS PROBABLE Présence d’au moins 2 des signes cliniques suivants : Aggravation ou apparition récente d’une toux Aggravation ou apparition récente d’un encombrement bronchique Fièvre (≥ 38° C) Douleur thoracique Aggravation ou apparition récente de signes cliniques à l’auscultation (râles crépitants, sibilants, ronchi) Modification de la fréquence respiratoire (tachypnée ≥ 25 au repos) Expectoration purulente Aggravation de l’état mental ou de la dépendance non expliquée par ailleurs Signe radiologique  Germe retrouvé à l’examen invasif des voies respiratoires inférieures (LBA…) Présence d’au moins 2 des signes cliniques suivants : Aggravation ou apparition récente d’une toux Aggravation ou apparition récente d’un encombrement bronchique Fièvre (≥ 38° C) Douleur thoracique Aggravation ou apparition récente de signes cliniques à l’auscultation (râles crépitants, sibilants, ronchi) Modification de la fréquence respiratoire (tachypnée ≥ 25 au repos) Expectoration purulente Aggravation de l’état mental ou de la dépendance non expliquée par ailleurs Attestation du clinicien d’un foyer crépitant à l’auscultation

Méthode (3) Analyses statistiques : Comparaison des taux par le test du Khi-2 de Pearson Recherche de facteurs de risque par une régression logistique Évaluation du modèle par le test de Hosmer et Lemeshow

Résultats

RÉSULTATS Structures Résidents Nombre : 577 Taux de participation : 8.9% Résidents Nombre : 44 870 Taux de participation : 10.1%

RÉSULTATS Population : Age : 86±8ans Sex ratio : 3 (F/H) Durée de séjour : 4± 5 ans 49% sont dépendants (GIR 1 ou 2) 15.1% sont dénutris 4.8% sont porteurs d’escarres 2.2% sont sondés (dont 71.6% de sondes à demeure) 93.4% sont vaccinés contre la grippe 13.0% sont vaccinés contre le pneumocoque

Taux de prévalence total : 11.2% MRT\ORIG\ORIG\RECHERCHES\PRIAM-2\Réunions\Présentation du programme PRIAM.ppt\KC\MRT\04mars2008 RÉSULTATS Taux de prévalence selon les définitions Taux de prévalence total : 11.2%

RÉSULTATS Fév 06 – Mars 06 Avril 06 – Mai 06 Juin 06 Nov 06 – Déc 06 Jan 07 – Fév 07

RÉSULTATS Infections respiratoires hautes et basses confondues : 41% Répartition proportionnelle des infections par site infectieux

RÉSULTATS

RÉSULTATS Taux d’hospitalisation : 8.3% Taux de mortalité : 1.5% MRT\ORIG\ORIG\RECHERCHES\PRIAM-2\Réunions\Présentation du programme PRIAM.ppt\KC\MRT\04mars2008 RÉSULTATS Taux d’hospitalisation : 8.3% 17.1% Infections respiratoires 12.8% Infections urinaires Taux de mortalité : 1.5% 57.5% Infections respiratoires

RÉSULTATS Tableau : Facteurs de risque des infections en EHPAD 1 Ajustement par régression logistique 2 Hosmer and Lemeshow Goodness-of-Fit Test : p = 0.0859 3Wald test

DISCUSSION 1ère étude multicentrique nationale MRT\ORIG\ORIG\RECHERCHES\PRIAM-2\Réunions\Présentation du programme PRIAM.ppt\KC\MRT\04mars2008 DISCUSSION 1ère étude multicentrique nationale Données difficilement comparables à la littérature internationale : Caractéristiques des résidents différentes Non distinction entre les infections acquises en EHPAD et les infections importées Enquêtes de prévalence de 1 jour Prise en compte de définitions différentes 3 à 5 sites infectieux

Discussion Sous-estimation du taux de prévalence : MRT\ORIG\ORIG\RECHERCHES\PRIAM-2\Réunions\Présentation du programme PRIAM.ppt\KC\MRT\04mars2008 Discussion Sous-estimation du taux de prévalence : Manque de sensibilité de certaines définitions Toutes les bouffées épidémiques non prises en compte Difficulté de recueil de données auprès des médecins de ville Non notification de certains épisodes infectieux