PATHOLOGIE PERI-ARTICULAIRE INTRODUCTION

Pathologie péri-articulaire Structures péri-articulaires Tendons, enthèses, gaines synoviales, bourses... Neuropathies d’enclavement Douleurs ± impotence “mécaniques“ ; parfois nocturnes souffrance neurogène (Sd. canalaire) Fréquence d’évènement(s) déclenchant(s) traumatisme ; micro-traumatismes

Pathologie péri-articulaire Sémiologie d’examen Tendinites Douleur aux mouvements actifs ±limitation Douleur mise en tension active et passive Déficit mobilité active en cas de rupture douleur à la pression au point d’insertion Syndromes canalaires paresthésies, anesthésie, amyotrophie, déficit... signe de Tinel

Pathologie péri-articulaire Examens complémentaires Peu nombreux VS... Radiographie Eliminer une pathologie articulaire Image calcique dans les parties molles Echographie (bourses, kystes, tendons) Arthro-scanner, IRM...... Electromyogramme

Pathologie péri-articulaire Traitements Mise au repos Antalgiques, AINS per os Anti-inflammatoires percutanés Mésothérapie Kinésithérapie : physiothérapie (infra-rouges, ultra-sons...), Cyriax, rééducation... Infiltrations locales

Pathologie péri-articulaire Infiltrations locales Corticoïdes en suspension (non fluorés) Après avoir porté un diagnostic étiologique Désinfection soigneuse Lavage mains++, gants stériles Désinfection ++(Bétadine), compresses stériles Technique précise (point de ponction++) Jamais intra-tendineuse S’informer du suivi ( douleur, sepsis...)

Pathologie péri-articulaire membre supérieur Epaule 2008

Vue antérieure de l’épaule muscles profonds Apophyse coracoïde Sommet de l’acromion Sous scapulaire Tête humérale Muscle grand rond Angle inf. omoplate Triceps sural

Vue postérieure de l’épaule muscles profonds Acromion Sus-épineux Petit rond Épine de l’omoplate Grand rond Sous épineux Triceps brachial

Anatomie de l’épaule

Artères et nerfs de l’épaule

Examen de l’épaule Interrogatoire : Environnement socioprofessionnel et familial : profession, loisirs, sports pratiqués Antécédents traumatismes, atteinte digestive Douleur : mode de début, siège, intensité, irradiations, horaire Gène fonctionnelle : retentissement sur les activités prof. et le quotidien Traitements suivis

Examen de l’épaule Examen comparatif indispensable Analyse des différents mouvements contrariés. Mettre en évidence une perte de force et non reproduire une douleur la douleur parasite gène l'interprétation La diminution de force peut être due à la douleur ou à la rupture de la coiffe: Parfois difficile de faire la part des choses.

Examen de l’épaule Examen : torse nu Inspection comparative des 2 côtés amyotrophie ? Palpation = point douloureux ? Modification de la chaleur locale Mobilités +++ (± manœuvres spécifiques) Active = globale (antépulsion, abduction, rotations) Passive = analytique (blocage de l’acromion) Contrariée (douleur ?)

Examen de l’épaule Mobilité active Gléno-humérale = 90° Flexion = Antépulsion = 160-180° Extension = Rétropulsion = 50° Adduction = 45-50° Abduction = Elevation latérale Gléno-humérale = 90° Gléno-humérale + Scapulo-thoracique = 180° Rotation externe 80° Rotation Interne 90° Mouvements combinés = Main nuque (Antépulsion + Rot.int) Main dos (rétropulsion + Rot. int.)

Examen de l’épaule Abduction De 0 à 90° dans la scapulo humérale dans la scapulo thoracique Muscles animateurs Deltoïde Sus épineux Long biceps Abduction

Examen de l’épaule 1 : Antépulsion 160°-180° 2 : Rétropulsion 50 à 80° Deltoïde Long biceps 2 : Rétropulsion 50 à 80°

Examen de l’épaule Rotation externe Muscles animateurs Sus-épineux Sous-épineux Petit rond Rotation externe 80° 80°

Examen de l’épaule rotation interne niveau de la vertèbre atteinte Rotation interne mesurée par le niveau de la vertèbre atteinte dans le dos

Épaule douloureuse Clinique ; Ex. complémentaires Examen régional (douleur projetée ?) rachis cervical, thorax, abdomen examen neurologique Biologie VS... Radiologie épaule de face (défilé sous-acromial++) ± rotations

Pathologie de la coiffe des rotateurs Ex "péri-arthrite scapulo humérale" 4 pathologies dont les 3 premières étant le plus souvent secondaire d'un conflit sous acromial Épaule douloureuse simple : Les tendinites par surmenage articulaire sportif ou professionnel. Tendinite du sus épineux, tendinite du long biceps Épaule impotente pseudo-paralytique avec atteinte de l’intégrité de la coiffe des rotateurs: chronique: évolution vers l'arthrose gléno-humérale aigue: rupture traumatique de la coiffe. Épaule douloureuse aiguë hyperalgique Épaule gelée: capsulite rétractile (algoneurodystrophie)

Épaule douloureuse simple Tendinite (sus épineux, long biceps) Douleur de topographie variable en fonction du tendon atteint : Long biceps: face antérieur de l'épaule irradiant vers le bras “palm up test“ Sus épineux: moignon de l'épaule, région sous acromiale avec irradiation latérale : manœuvre de Jobe, m. de Neer

Épaule douloureuse simple Tendinite (sus épineux, long biceps) Le plus souvent adulte jeune Surmenage articulaire professionnel ou sportif Horaire mécanique déclenché par l'activité "nocive" cédant à l'arrêt. Parfois douleur nocturne sans dérouillage matinal. Intensité croissante gêne transitoire au début, à intensité plus marquée, débordant sur le repos.

Épaule douloureuse simple Examen Mobilité active Limitée et douloureuse selon le ou les tendons atteints « Arc douloureux » en antépulsion Utilisation prématurée de la mobilité de l’omoplate en abduction Mobilité passive Normale (sauf manœuvre de Neer et de Hawkins effectuées en position de contrainte: voir dias suivantes) Tests contre résistance Déterminent le ou les tendons atteints

Tester les muscles de la coiffe des rotateurs contre résistance manoeuvre de Jobe : Teste le sus-épineux (partie supérieure de la coiffe) bras à 90° d’abduction, en rotation interne (pouce tourné vers le sol), ramené 30° en avant (dans le plan de l’omoplate) pour tester spécifiquement le sus-épineux;

Test de Jobe

Manoeuvre de Jobe Test de perte de force, comparatif, avec pression vive et brève : C'est l'abaissement immédiat du tonus qui est important. A faire à la fin de l'examen clinique, car souvent douloureux Demander au malade de résister malgré la douleur . Souvent négative dans les ruptures partielles

Examen de l’épaule L.P. du biceps Palm-up test Élévation ant. du bras en rotation ext. contre résistance Teste le biceps brachial Palpation du biceps de manière comparative lors de sa contraction contre résistance. Recherche d’une rupture du biceps qui se traduit par la palpation d’une boule lors de cette manoeuvre

dans le plan scapulaire, d'abaisser l'avant-bras Examen de l’épaule Étude du sous-épineux le patient assis, bras à 90°d'élévation dans le plan scapulaire, avant-bras fléchi à 90°, Manœuvre de Patte le médecin tente d'abaisser l'avant-bras par un mouvement de rotation interne contre résistance, réponse évaluée de 0 à 5

Examen de l’épaule rupture du sous-scapulaire B C Test de Gerber

TESTS DE CONFLIT SOUS-ACROMIAL Manœuvre de Yocum Manœuvre de Hawkins Manœuvre de Neer

Test de Yocum

Test de Yocum Recherche d’un conflit sous-acromial Le malade place sa main à plat sur l’épaule opposée présumée saine, coude fléchi à 90° Il décolle son coude du thorax contre résistance

Test de Hawkins Mouvement passif Rotation interne à 90° d’antépulsion. Conflit antéro-supérieur et conflit antérieur coracoïdien

Test de Hawkins Le bras du sujet est en élévation antérieure à 90°, le coude fléchi à 90° On lui fait faire une rotation interne forcée de l’épaule en empoignant son bras d’une main et son poignet de l’autre main. On provoque une douleur de la face externe de l’épaule en cas de conflit sous-acromial et de conflit coraco-huméral

Test de Neer L’examinateur se place sur le côté du patient. Il élève le membre supérieur en rotation interne (médiale) et flexion antéro-latérale, en bloquant la scapula par un appui sur le moignon de l’épaule Le test est positif lorsqu’il réveille une douleur entre 80° et 100°

Épaule douloureuse Clinique ; Ex. complémentaires Examen régional (douleur projetée ?) rachis cervical, thorax, abdomen examen neurologique Biologie VS... Radiologie épaule de face (défilé sous-acromial++) ± rotations

Épaule douloureuse simple Traitement Repos relatif Antalgiques Infiltration péri- (ou intra- ?) articulaire voie sous acromiale latérale (sus épineux) voie sous acromiale antérieure (bourse séreuse sous-acromiale) Voie antérieure bicipitale : mais risque de rupture et à réserver au spécialiste 1 à 3 Kinésithérapie : physiothérapie (infra-rouges, ultra-sons...), rééducation...et auto-rééducation

INFILTRATIONS Intra-articulaire Péri-articulaire Sous contrôle radio, par spécialiste Surtout pour capsulite rétractile, parfois Péri-articulaire Voie ext. sous-acromiale (bourse séreuse) Voie antérieure sous-coracoïdienne (idem) Coulisse bicipitale (ne pas infiltrer dans le tendon: risque de rupture)

Infiltration péri-articulaire Voie sous-acromiale externe Permet infiltrer bourse séreuse et le muscle sus-épineux Introduire l’aiguille horizontalement juste au dessus du bord externe et postérieur du moignon de l’épaule Infiltration à réaliser le plus en arrière possible de la saillie acromiale pour pas être gêné par le trochiter Enfoncer l’aiguille de 2 à 3 cm sans chercher à obtenir le contact osseux

Infiltration voie externe

Infiltration péri-articulaire Voie sous-acromiale externe

Infiltration péri-articulaire Voie coracoïdienne Coracoïde Au niveau de la région coracoïdienne , on trouve une bourse séreuse et de nombreuses insertions ligamentaires et tendineuses Infiltration juste au dessous du bord inférieur de l’apophyse coracoïde Tendon du long biceps Voie bicipitale Pour traiter la téno-synovite du long biceps A réserver au spécialiste car risque de rupture du tendon Court biceps

Rupture de la coiffe des rotateurs (épaule “pseudo-paralysée“) Tendinite préalable (souvent) Traumatisme (parfois) ± douleur ± ecchymose ; ± rétraction du long biceps Mobilité active : limitée ++ ; bascule +++ Mobilité passive : normale Examen neurologique : normal Rx. : ascension de la tête humérale

Rupture de coiffe des rotateurs En s’aidant avec l’autre main la mobilité est complète et indolore Perte de l’élévation active Épaule pseudo-paralytique

par rupture de coiffe des rotateurs Omarthrose excentrée par rupture de coiffe des rotateurs Ascension de la tête humérale <7 mm Rupture du cintre gléno-huméral

Rupture de la coiffe des rotateurs Traitement Sujet jeune ; rupture traumatique, vue tôt = chirurgie ? Rupture dégénérative : antalgiques parfois AINS au début parfois infiltration (avec réserves) kinésithérapie et rééducation douces

Épaule aiguë hyperalgique (migration calcique) Souvent tendinite préalable Début brusque ou rapide Douleur intense, permanente, insomniante Impotence totale Mobilisation impossible Rx. : opacification de la bourse sous acromio-deltoïdienne

Calcification péri-articulaire (apatite)

Ponction-aspiration de la calcification Calcification type A homogène

Épaule aiguë hyperalgique Traitement Immobilisation (écharpe) Glace Antalgiques à forte dose AINS ou corticoïdes Infiltration sous acromiale ou intra articulaire : corticoïdes + xylocaïne

Capsulite rétractile de l’épaule (“épaule gelée“) Parfois post. traumatique (± sd. épaule-main) Autres étiologies :diabète, coronarite, hémiplégie, chirurgie ou tumeur thoracique, NCB, médicaments (barbituriques) Douleur et enraidissement progressifs Limitation des mobilités active et passive (abduction et rotation externe ++) Rx. : normales au début ; scintigraphie + Évolution : sur quelques mois à deux ans

Capsulite rétractile de l’épaule Traitement « expliquer, rassurer » : « patience et longueur de temps font plus que force ni que rage! » Antalgiques (AINS) Infiltrations intra-articulaires (radio-guidées, par spécialiste) (Pamidronate IV) Kinésithérapie +++ , prolongée, auto-rééducation ! Jamais en phase douloureuse+++ physiothérapie mobilisation douce, indolore, prolongée sur plusieurs mois (# 1 an) : mobilisation gléno-humérale, scapulo-thoracique, lutte contre amyotrophie

Conclusion Toute limitation douloureuse de l'épaule n'est pas en rapport avec une pathologie de la coiffe Douleur de la ceinture scapulaire inflammatoire cliniquement et biologiquement chez sujet de plus de 50 ans, c'est une PPR jusqu'à preuve du contraire, surtout si cervicalgies, douleurs ceinture pelvienne et myalgies L'infection doit rester une hantise surtout après une infiltration - après 48H une aggravation de la symptomatologie douloureuse doit y faire penser

CONSEILS AU PATIENT Mettre au repos l’épaule pendant toute la phase douloureuse en diminuant ou en arrêtant les activités contraignantes  : Éviter les tractions prolongées sur l'épaule : port de charges lourdes (valises, cartables,...), promenade avec un chien tirant sur sa laisse, Éviter les positions de contraintes : travail au-dessus du plan des épaules : plus les bras sont en hauteur et plus les épaules travaillent, Éviter le travail à bout-de-bras : travaillez donc le plus près possible du corps Pratiquer une auto-rééducation : Visant à abaisser la tête humérale

Pathologie péri-articulaire membre supérieur Coude 2008

Anatomie du coude Humérus Radius Cubital

Anatomie du coude (=épitrochlée)

Épicondyle Épitrochlée Cubitus 2ème radial Cubital postérieur Extenseur commun des doigts Extenseur du petit doigt

Examen du coude Débute par la face post. le malade étant debout, l'épaule en rétropulsion maximum. Repérage épitrochlée, épicondyle et pointe de l'olécrane permet de dessiner un triangle équilatéral qd le coude en flexion de 90° une ligne droite qd le coude est en extension

Mise en flexion du coude la fossette olécranienne Examen du coude Mise en flexion du coude permet de palper la fossette olécranienne de part et d’autre du tendon tricipital

Examen du coude Les repères anatomiques de la face externe du coude : La tête radiale est palpée avec le pouce tandis qu'avec l'autre main l’examinateur réalise des mouvements de prono-supination

Examen du coude Palpation et testing du brachioradialis, muscle fléchisseur du coude

Examen du coude Palpation et testing des épicondyliens, muscles extenseurs du poignet.

Épicondylite (épicondylalgie) Cause principale des douleurs du coude Mécanisme(s) Tendinite d’insertion des épicondyliens ++ (extenseurs et supinateurs) Arthropathie radio-cubito-humérale ? Neuropathie C5-C6 ?? Traumatisme ou microtraumatismes ; surmenage sportif ou professionnel

Épicondylite On teste les muscles épicondyliens en demandant notamment au patient une extension du poignet (court et long extenseurs radiaux du carpe) qui réveille la douleur

Épicondylite Tableau clinique Age moyen de la vie (35-50 ans) Rôle de la profession et du sport ++ Début : souvent progressif, apparaissant lors de certains mouvements ; parfois brutal, post. traumatique. Douleur : région épicondylienne ; irradiation à la face postéro externe de l’avant bras ;  par certains mouvements (visser ; verser à boire...)

Épicondylite Examen clinique - examens complémentaires Point douloureux épicondylien (pression) Douleur aux mouvements contrariés : extension du poignet ; supination, coude en extension Articulation du coude : normale Biologie : normale Radio du coude : normale (parfois calcification para-osseuse)

Épicondylite Traitement(s) Coude au repos : 20-60 jours (écharpe) ?? Antalgiques ; AINS... Infiltration insertion épicondyliens ++ Si échec : infiltration intra-articulaire ? physiothérapie (US, ondes courtes, ionisation..), acupunture, Cyriax.... ; chirurgie ?? Kinésithérapie de remusculation au décours Prophylaxie (geste professionnel ou sportif)

Coupe horizontale du coude droit segment supérieur Long supinateur Radial Épicondyle Epitrochlée

Épicondylite Résultats de traitements Étude randomisée : Smidt N, Corticosteroid injections, physiotherapy or a wait-and-see policy for lateral epicondylitis : A randomised controlled trial.  Lancet, 2002 ; 359 : 657- 62 Objectifs Comparer l’efficacité de trois approches thérapeutiques dans le traitement de l’épicondylite externe : l’infiltration, la physiothérapie et la politique du « wait-and-see ».

Épicondylite Résultats de traitements 3 groupes : (TT = 6 semaines ; suivi = 52 semaines.) “Wait and see“ :  activités douloureuses, suivi médical ± antalgiques et/ou AINS. Infiltrations : 1 à 3 inj. Xylo. + Corticoïdes. Physiothérapie : 9 séances / 6 semaines : US, massage transverse, rééducation. Evaluation : 3, 6, 12, 26, 52 semaines ; avis patient et observateur (“aveugle“) ; force préhension et algomètre...

Épicondylite Résultats de traitements Taux de succès rapporté par les patients : 6 semaines : infiltration (92 %) > physiothérapie (47 %) et wait and see (32 %) 52 semaines : physiothérapie (91 %) > wait and see (83 %) et infiltrations (69 %) Physiothérapie > wait and see, mais résultats NS…..

Épicondylite Résultats de traitements 100 80 60 40 20 Amélioration Wait and see n = 59 Physiothérapie n = 64 Injection de corticoïde n = 62 0 3 6 12 26 52 Semaines

Épicondylite Résultats de traitements A court terme Infiltration de corticostéroïdes 92 % d’amélioration en comparaison de 47 % pour la physiothérapie et de 32 % pour le « wait-and-see ». Mais dès la 12e semaine pour se confirmer à long terme la physiothérapie et même la patience plus efficace que l’infiltration. Seulement 34 % des patients du groupe wait-and-see ont pris des analgésiques ou des AINS pour traiter leur problème. 

Épicondylite Résultats de traitements Dans le groupe physiothérapie, le plus soulagé à moyen et à long terme, 81 % des patients ont continué les traitements sur une période plus longue que six semaines. le soutien et le bien-être immédiat apportés par le physiothérapeute lors des traitements contribuent au succès de cette modalité thérapeutique. Des conseils ergonomiques auront été prodigués aux patients en cours de traitement et qu’ils pourraient expliquer une partie du succès à long terme.

Épicondylite Résultats de traitements En conclusion, faudra-t-il s’armer de patience plutôt que d’une aiguille pour dompter l’épicondylite ? Traitement en trois volets, plus efficace qu’une seule de ces approches ? une infiltration à la cortisone, un repos assorti de recommandations ergonomiques sous la supervision d’un physiothérapeute, Au patient de choisir ?

Bursite olécranienne Microtraumatismes (infection ?), microcristaux (goutte tophacée, CCA), PR (connue) Tuméfaction appendue à l’olécrane +/- état de la peau Articulation « normale » Fièvre ? Frissons ? VS ou CRP, NFS Examen du liquide (cellules, germes, cristaux) AB versus traitement antiinflammatoire

Hygroma rétro-olécrânien L’aiguille de ponction doit pénétrer à la base de l’hygroma, en peau saine, et non au sommet car fragilité peau distendue Après ponction d’un liquide clair (parfois séro-hématique), injection de corticoïdes

Pathologie péri-articulaire membre supérieur poignet 2008

Anatomie du poignet R = radius U = cubitus S = scaphoïde L = semi-lunaire Py = pyramidal P = pisiforme T = trapèze Ts = trapézoïde G = grand os O = Os crochu

2 – Inclinaison cubitale et inclinaison radiale Mouvements du poignet 1 – Flexion et extension 2 – Inclinaison cubitale et inclinaison radiale

Position d’inclinaison Position d’inclinaison Mouvements du poignet Position d’inclinaison radiale ou abduction Position neutre Position d’inclinaison cubitale ou adduction

Ligaments et tendons du poignet Tendon du muscle cubital postérieur Ligament annulaire postérieur Ligaments radio-cubitaux inférieurs antérieurs postérieurs Ligament triangulaire

Ténosynovite de De Quervain Ténosynovite sténosante du long abducteur et du court extenseur du pouce sur la styloïde radiale. Épaississement gaine et ligament dorsal du carpe au niveau de la styloïde Microtraumatismes (surmenage fonctionnel du pouce ; travaux lourds, ou minutieux) ou traumatisme direct

Ténosynovite de De Quervain Inflammation de la gaine synoviale entourant les tendons du Long Abducteur et Court Extenseur du pouce qui cheminent dans un même tunnel fibreux à la base du pouce sur le côté externe, radial, du poignet

Ténosynovite de De Quervain Touche les tendons du long abducteur et du court extenseur du pouce Plus de 90% des patients sont du sexe féminin. Elle est habituellement unilatérale

Ténosynovite de De Quervain Tableau clinique Début progressif ; évolution prolongée Douleur : face externe du poignet ; irradiation vers le pouce ;  par l’abduction du pouce Parfois tuméfaction face ext. poignet Point douloureux à la pression Douleur provoquée : inclinaison cubitale pouce et poignet ; abduction contrariée du pouce. Poignet : libre

Ténosynovite de De Quervain Test de Finkenstein Met en tension les tendons et déclenche la douleur

Ténosynovite de De Quervain Traitement Mise au repos du poignet (2-4 semaines) ; éventuellement attelle Antalgiques ; AINS (peu efficaces) Physiothérapie (US, ionisation...)... Infiltration(s) : 1 à 3 ; péri-tendineuses ; à une semaine d’intervalle Chirurgie en cas d’échec.

Syndrome du canal carpien Souffrance du nerf médian dans la traversée du canal carpien Cause essentielle des acroparesthésies Canal carpien : os du carpe, ligament annulaire, tendons fléchisseurs et gaines. Etiologies : Primitif ; post-traumatique ; micro-traumatismes professionnels ou sportifs ; téno-synovite ; infiltration tissulaire (grossesse, myxœdème, amylose, diabète..)

Nerf médian

Coupe du canal carpien

Syndrome du canal carpien Territoires innervés Territoire du cubital Territoire du médian Territoire du radial Face palmaire

Syndrome du canal carpien Territoires innervés Territoire du radial Territoire du cubital Territoire du médian Dos de la main

Syndrome du canal carpien Début progressif paresthésies, engourdissement, douleurs 3 ou 4 premiers doigts ; parfois avant bras ou bras Nocturnes, insomniantes ++ ; disparition à l’agitation du poignet Sensation de gonflement, de raideur, de maladresse des doigts

Syndrome du canal carpien Examen clinique Signe de Tinel (spécificité ??) Signe de Phalen Parfois : Diminution sensibilité 4 premiers doigts Amyotrophie éminence thénar Diminution force court abducteur Radiographie ? EMG ??

Syndrome du canal carpien Signe de Tinel : Percussion du poignet déclanchant des paresthésies remontant dans le bras et irradiant dans les doigts Signe de Phalen : Flexion du poignet pendant 60 secondes Flick test : Douleur ou gène cédant lorsque le malade secoue les mains

Syndrome du canal carpien Traitements Infiltration corticoïde en dedans du petit palmaire au dessus du pli palmaire inférieur inclinaison de l’aiguille en bas et en arrière valeur de test de confirmation diagnostique Chirurgie : résection du ligt annulaire échec du traitement médical déficit neurologique

Infiltration du canal carpien

Main. Doigt à ressaut (Doigt à ressort) Tendinite nodulaire d’un fléchisseur profond des doigts Difficulté au passage dans la gaine synoviale Fléchisseur > extenseur --> blocage en flexion + ressaut en extension passive

Main. Doigt à ressaut (Doigt à ressort) Femme > homme ; surtout 40-60 ans. Ressaut (± douleur) dans la paume en flexion-extension ; surtout II, III, IV Blocage en flexion --> extension passive ± perception d’un nodule palmaire (MCP) Traitement : Immobilisation par attelle Infiltration locale (mais fragilise tendon) Chirurgie