Lombalgies Ph. Vinceneux

Rachialgies : généralités Cervicalgies, dorsalgies, lombalgies Symptômes d ’étiologies très diverses Banalité ++ : rachialgies # 10% actes med. gen. 70% des français ≥ 1 lombalgie…. Prédominance ++ rachialgie “communes“…, Mais aussi  graves (rachis et extra-rachis)  approche méthodique reposant ++ sur interrogatoire et examen clinique ± Rx

Lombalgies : orientation diagnostique Interrogatoire Age, profession, activités physiques Antécedents pers.: K, Hémopathie, ostéoporose, trt corticoïde, infection, entérocolopathie, psoriasis, talalgies, uvéite, neurofibromatose... Atcd. familiaux : scoliose, spondylarthropathie… Siège douleur ± irradiations (radiculalgie ?) Caractéristiques de la douleur +++

Lombalgies : orientation diagnostique Caractéristiques de la douleur 1 Horaire ++ (“rythme“) Mécanique :  effort, marche, mv. rachidiens; max. fin journée ; calmées par le repos Inflammatoires : nocturnes + réveil (2ème partie nuit), lever, raideur matinale > 1/2 heure. Intensité : quantification par EVA, EN ou échelle verbale  suivi de l ’efficacité des trts

Lombalgies : orientation diagnostique Caractéristiques de la douleur 2 Caractère impulsif (hernie discale ??…) Retentissement socio-professionnel et psycho-affectif Effet des trts (antalgiques, AINS..) Association symtomatique : Altération de l ’état général, fièvre… Claudication artérielle des MI (anévrysme..) Pathologie viscérale associée (K, infection….)

Lombalgies : orientation diagnostique Examen clinique : étape essentielle Examen du rachis, Examen général : Examen neurologique (membres inf. ++) + organes de voisinage : Abdomen pelvis

Lombalgies : orientation diagnostique Examen du rachis 1 Inspection : Morphotype, trophicité musculaire Statique rachidienne : Plan frontal : scoliose Plan saggital : cyphose dorsale, hyperlordose lombaire Att. antalgique (rectitude, torsion, latéro-flexion) Palpation Contracture paravertébrale Point douloureux (épineuse, art. post...) ± sonnette

Lombalgies : orientation diagnostique Examen du rachis 2 Etude des mouvements : raideur ? douleur  par mouvements ?? Contracture paravertébrale ? Etage lombaire : DMS, Schober, inflexion latérale, extension. Gibbosité en antéflexion = scoliose.

Lombalgies : orientation diagnostique Examen du rachis 3 Examen neurologique : Douleur lombaire haute: signes de compression médullaire ?? Douleur lombo-sacrée :  de la queue de cheval ? Quel que soit le niveau :  radiculaire ? ( topographie vertébrale..) Sensitif : paresthésies ± signes objectifs Moteur : chiffrer de 1 à 5 Réflexe : diagnostic topographique

Lombalgies : Examens complémentaires Examens fonction des données de l ’interrogatoire et examen clinique Rachialgie aiguë sujet jeune : pas d ’examen en première intention. Pas d ’examen “systématique“

Lombalgies : Examens complémentaires Radiographies : statique, vertèbres, disques, parties molles R. lombaire : F+ P ± bassin face ¾, c. centré charnière. Ex. biologiques : VS + NFS si patho. Inflamm. Autres (scanner, IRM…) : si justification, et jamais en première intention.

Lombalgies : Bilan initial clinico-radiologique Au terme du bilan :  évoqué, ou réponse à 2 questions : Existe-t-il un syndrome rachidien ? (raideur et/ou  douleur par mobilisation du rachis) : Douleurs non influencées par mobilisation rachidienne  pathologie extra-rachidienne ?? Douleur de rythme inflammatoire ou de rythme mécanique ??

Lombalgies sans ∑ rachidien. Etiologies Origine vasculaire Anévrysme, dissection aorte Origine péritonéale Pathologie rénale : K, tumeur, abcès Fibrose rétro-péritonéale Adénopathie prévertébrale (infection, K) Origine pelvienne Tumeur pelvienne

Rachialgies + Présence d’un ∑ rachidien  caractéristiques de la douleur 1 Douleur inflammatoire  rechercher un rachialgie “symptomatique“ d ’une affection évolutive  examens complémentaires orientés par l ’anamnèse, l ’examen clinique et les résultats des examens de “débrouillage“

∑ rachidien + douleur inflammatoire Eléments à prendre en compte Terrain : atcd (K, infection, spondylarthropathie), âge (> 50 ans : K, infection ; < 40 ans : spondarthropathie) Douleur tenace et résistante = tumeur ? Sensibilité AINS : spondylarthropathie ? Altération de l ’état général : tumeur ? Fièvre : infection ou tumeur ? S. Neuro: compl. médull., ∑ queue cheval : tumeur?  VS : infection, tumeur, spondylarthropathie ? Anomalies rx : lyse, condensation : tumeur; tassement : tumeur, OP; fuseau : spondylodiscite ?

∑ rachidien + douleur inflammatoire Principales étiologies 1 Tumorales T. malignes : métastases, myélome, autres (plasmocytome, lymphome, sarcome, chordome..) Epidurites néoplasiques Tumeurs bénignes : Rachidiennes : ostéome ostéoïde, t. cell. Géantes, angiome, kyste anévrysmal, granulome éosinophile.. Intrarachidiennes : neurinome, méningiome, épendymome

∑ rachidien + douleur inflammatoire Principales étiologies 2 Inflammatoires Spondylarthropathies (SPA, rh. Pso., SAPHO, entérocolopathies…) Infectieuses Spondylodiscite à germe banal Spondylite et spondylodiscite tuberculeuse Epidurite infectieuse

Lombalgies + Présence d’un ∑ rachidien  caractéristiques de la douleur 2 Douleur mécanique  lombalgie « commune », si tassement vertébral éliminé après 50 ans. Tassement par ostéopathie maligne : douleurs inflammatoires préalables > 50 ans : tassement ou fr. sacrum possible + ostéopathie raréfiante (OP, OM, HPT1..)

Lombalgies : tassement vertébral “métabolique“ OP typique : F. > 60 ans + chute ( âge   intensité traumatisme)  taille RX : intégrité mur et arc postérieurs +++ Trt : repos + antalgiques Régression douleurs : 3 - 6 semaines Douleurs résiduelles : tr. statique (cyphose)

Lombalgies par lombalgie “commune“ Grande majorité des rachialgies Lombaires > cervicales > dorsales Détérioration éléments rachidiens et péri-rachidiens ; mécanisme mal connu 2 situations : Lombalgies aiguës ++ : évolution favorable Lombalgies chroniques : >3 mois

Epidémiologie des lombalgies “communes“ CREDOC 1995 : 70% lombalgies (vie) et 47% ont souffert dans le mois précédent. Lombalgie = 6 M. consult/an; M général. 90% 3ème cause consult. H (7%); 6ème F (6%) ; # 1/3 actes kiné ; # 2,5% médicaments ; 5 -10% actes radiologie. 13% Acc. travail ; 1ère cause invalidité < 45 ans ; 1ère cause AT (moy. 33 j.) = perte 3.600.000 j/an ; 1ère cause mal. profession.

Lombalgie aiguë Facteurs de risque Risque  avec âge  > 45-50ans Pénibilité au travail et hors (charges lourdes, postures, vibrations, répétition gestes..) Facteurs psycho-sociaux au travail (fatigue, monotonie, faible satisfaction, insécurité emploi..) Fréquence : actifs > inactifs ; manuels > “cols blancs“. Ouvriers BTP, métiers transports ; femmes : IDE et AS ++

Lombalgie aiguë Aspects cliniques Le + souvent : lumbago aigu Soulèvement ou faux mouvement… Sensation blocage rachidien Douleur mécanique, impulsive Raideur segmentaire + “cassure“ Points douloureux + contracture para-vertébrale

Lombalgie aiguë Examens complémentaires < 50 ans : si la clinique ne laisse aucun doute : aucun examen complémentaire n ’est utile > 50 ans : radiographies standard (éliminer un tassement vertébral++)

Lombalgie aiguë Evolution Guérison : majorité des pts : < 1 sem. ; 90% qques sem. AT : 75-90% pts reprennent le travail < 4ème semaine # 1/3 pts = récidives (parfois plusieurs/an..) Récidives  gène vie quotidienne… Tolérance : liée + aux facteurs psycho-sociaux et professionnels qu ’aux facteurs anatomiques… (identifiables < 20% des cas)

Lombalgie aiguë Traitement Consensus actuel : prise en charge “minimale“  bon pronostic Antalgiques (niveau 1 ou 2), AINS Pas de rééducation, manip. Infiltration à ce stade Poursuite activités habituelles dans la limite des douleurs Si douleur + : orthèse rigide ?

Lombalgies chroniques Aspects cliniques Définition : lombalgie > 90 j. (inquiétude si persistance > 6 sem ou récidives) Lombalgie aiguë  lombalgie chronique = 5 à 10 % des patients Coût des lombalgies chroniques = 85 % de l ’ensemble des lombalgies

Lombalgies chroniques Facteurs de risques Intensité douleur initiale Facteurs médico-légaux (accident travail, litige..) Facteurs professionnels (insatisfaction, faible qualification..) Facteurs socio-économiques (faible niveau éducatif, difficultés linguistiques, faible niveau de ressources..)

Lombalgies chroniques Examens complémentaires Rx : confirment la clinique (bénignité) Aide au diagnostic Risque : attribuer les symptômes à des anomalies non pathologiques Éviter la multiplication des examens complémentaires…. et les interventions non justifiées (hernie discale sur scanner, sans rapport avec la symptomatologie…)

Lombalgies chroniques Etiologies > 50 % des cas : pas de Dg lésionnel  trt purement symptomatique Dg lésionnel : interêt si trt spécifique Lombalgies purement fonctionnelles : exceptionnelles Aggravation par dépression, anxiété, hystérie, hypochondrie : fréquente

Lombalgies chroniques Etiologies Discopathie, discarthrose : notion lumbagos, impulsivité, contracture. AAP : F. > 60 ans, hyperextension douloureuse, point douloureux  infiltration (sous rx) A. interépineuse (Baastrup) : hyperlordose douloureuse  infiltration ∑ de Maigne : Points douloureux : D12-L1 et crête iliaque + cellulalgie  manipulation ou infiltration articulaire post. D12-L1

Lombalgies chroniques Etiologies Spondylolisthésis (dégénératif ou lyse) :  douleurs par corset rigide (exceptionnellement arthrodèse) Déformation rachidienne (scoliose) :  tractions ? Chirurgie ?? (exceptionnelle) Lombalgies post-discectomie, post-nucléolyse

Lombalgies chroniques Traitement Traitement préventif : éducation personnes exposées, conditions de travail… . Sport, renforcement musculaire, lombostat systématique = pas d ’effet protecteur Trt symptomatique : antalgiques, anti-dépresseurs. Port intermittent coutil baleiné. Masso-kinésithérapie ++ : verrouillage lombo-sacré, renforcement abdominal, étirements m. sous-pelviens. Programmes de réadaptation intensive + réadaptation physique et psychologique.

Lombalgies : l ’essentiel Prise en charge = analyse clinique +++ 3 situations particulières : Pas de ∑ rachidien : Pathologie extra-rachidienne? ∑ rachidien + douleurs inflammatoires : rachialgie symptomatique ? ∑ rachidien + douleurs mécaniques : tassement vertébral ?

Lombalgies : l ’essentiel Lombalgies “communes“ Mécanismes mal définis Corrélation clinique-rx souvent abusive F. aiguës : évolution rapidement favorable F. chroniques (lombaires++) : rebelles AT prolongés, incapacité, coûts santé… Message positif sur bénignité, récupération possible, absence nécessité Rx, inactivité nocive, intérêt reprise activité.