séminaire enfant - Paris VII - 2005 Énurésie nocturne séminaire enfant - Paris VII - 2005

Définition de l’énurésie nocturne Mictions involontaires pendant la nuit plus de 2 fois par semaine par un enfant en âge d’être propre (après 5 ans pour les filles – après 6 ans pour les garçons), sans ATCD de malformation de l’appareil urinaire et ayant un examen neurologique et psychiatrique normal Plus fréquente chez les garçons 10 à 15% des enfants de 5 ans 6 à 8% des enfants de 8 ans 1 à 2% des enfants de 15 ans

Types d’énurésie Primaire : l’enfant n’a jamais été propre Secondaire : succède à une période de propreté complète d’au moins 6 mois (toujours rechercher une infection urinaire, une parasitose intestinale, un événement déclenchant affectif ou social)

Énurésie : la plupart du temps primaire et isolée éliminer une pathologie organique par 4 questions simples Les mictions sont elles indolores ? L’enfant a-t-il mal au ventre ? A-t-il des antécédents fébriles non expliqués ? Souffre t’il d’impériosités mictionnelles ou de fuites diurnes ?

Physiopathologie de l’énurésie nocturne La plupart des enfants énurétiques ont un sommeil profond et l’enfant n’atteint pas un seuil suffisant de vigilance pour récupérer un contrôle sphinctérien (ils urinent quand ils sont sur le point d’être réveillés…trop tard!) Taux d’ADH constant sur 24 heures (doit normalement augmenter la nuit):volume d’urine nocturne élevé. Maturation incomplète de la motricité des muscles lisses. Tendance familiale. Gène de l’énurésie sur le chromosome 13q Environs 15% de guérison spontanée chaque année

Énurésie :source de honte et de culpabilité pour l’enfant

Traitement de l’énurésie 1-Mesures générales Laisser l’enfant tranquille avant 5 ans Envisager un traitement quand l’enfant peut s’impliquer (rare avant 7ans) Mesures comportementales: Éviter de le faire boire 2 heures avant d’aller se coucher, se vider la vessie avant d’aller au lit, lever nocturne par les parents Tenue d’un calendrier (soleil / nuages) par l’enfant Avantages : peu coûteux et sans danger Utiles pour temporiser Recommandations : Le médecin doit s’entretenir seul avec l’enfant en lui expliquant simplement son trouble. Ne pas mettre de couche, éviter de punir Ne pas lui mettre de couche,le rassurer,le soutenir,éviter de le punir,de l’humilier,préserver l’estime de soi de l’enfant. Les parents doivent jouer l’indifférence: ne plus faire aucune remarque sur ce symptôme. Explications données à l’enfant: L’urine est fabriquée par les reins et se stocke dans une poche = la vessie (on peut faire un schéma à l’enfant). Cette poche est fermée par un anneau solide (un robinet pour les garçons). C’est le cerveau dans la tête, qui commande l’ouverture de l’anneau: la poche se vide, tu fais pipi. La nuit quand tu dors tes reins continuent de fonctionner. Ta vessie se remplie. Lorsqu’elle est pleine, elle téléphone au cerveau pour lui demander la permission de faire pipi. Mais comme tu dors profondément, ton cerveau n’entend pas le téléphone. Alors la vessie qui est trop pleine laisse l’anneau s’ouvrir et tu fais pipi au lit.

Traitement de l’énurésie 2- Les dispositifs d’alarme Traitement de choix. Meilleur taux de succès (70%)(EBM). Permet d’obtenir des guérisons définitives Une alarme sonore et/ ou lumineuse retentit dès que l’enfant commence à faire pipi pour le réveiller et qu’il aille terminer au toilettes. Ex: le Pipi-Stop, stop-énurésie, wet-stop….. Nécessite motivation et bonne volonté de l’enfant et de ses parents Compter 1 voir 2 mois avant amélioration. Alarme conservée jusqu’à obtention de 14 nuits consécutives de propreté.(en moyenne 3 à 6 mois de tt) NON REMBOURSES (coût équivalent à celui des couches) acquis par vente ou location Le Pipi-Stop: comprend une valise contenant la sonnerie et le circuit électronique, un boitier avec des piles de 1.5Volt, et une couche de tissu contenant la sonde reliée à l’appareil. La couche est placée dans le slip de l’enfant et connectée à l’appareil. Lorsque l’enfant endormit commence une miction, la sonde détecte l’humidité et la sonnerie retentit dès les 1ères gouttes, lorsque l’enfant a encore la sensation de vessie pleine. L’enfant doit ensuite aller aux toilettes pour finir d’uriner.

Un modèle d’alarme type wet stop

Traitement de l’énurésie 3- Les médicaments (1) En dernier lieu Si on veut obtenir rapidement une courte période de propreté Ex : départ en colonie ….. Si problèmes financiers (les alarmes n’étant pas remboursées) : remboursés à 65% Attention aux CI et effets secondaires possibles Efficacité à long terme pas supérieure au placebo Minirin : existe baussi en cp de 100 ou 200 microgramme. Forme plus efficace chez les enfants atteints de rhinite allergique ou virale. La posologie est augmentée progressivement toutes les 2 semaines, en fonction du calendrier nuages-soleil tenu par l’enfant. Imipramine: autres effets secondaires: labilité affective, irritabilité, anxiété,céphalées, modification du sommeil, de l’appétit, changement de la personnalité.

Traitement de l’énurésie: 3- Les médicaments.(2) La desmopressine (Minirin) : préférée car bien tolérée. Enfant>6 ans Spray nasal de 10 microg ou comprimés à 0,1 et 0,2 mg Posologie de 10 à 40 microg pour le spray nasal =1 à 4 pulvérisations nasales 1 cp 1 heure avant le coucher ; + efficace si rhinite allergique Augmentation fion des résultats; 6 mois de traitement maximum , Effets secondaires : céphalées, nausées, gène nasale ou abdominale, épistaxis, hyponatrémie. CI: maladie rénale, insuffisance cardiaque, diabète, iléite Rares intoxications par l’eau (pas plus de 240ml d’eau de boisson pendant le traitement le soir) Minirin : existe baussi en cp de 100 ou 200 microgramme. Forme plus efficace chez les enfants atteints de rhinite allergique ou virale. La posologie est augmentée progressivement toutes les 2 semaines, en fonction du calendrier nuages-soleil tenu par l’enfant. Imipramine: autres effets secondaires: labilité affective, irritabilité, anxiété,céphalées, modification du sommeil, de l’appétit, changement de la personnalité.

Traitement de l’énurésie 3- Les médicaments (3) L’imipramine (AD tricyclique- Tofranil) : moins coûteux que la desmopressine. Enfants>6 ans Réaction anti-énurétique immédiate. Faible taux de réponse à long terme (25%).Cp. À éviter en raison de leur toxicité potentielle Poso en fonction de l’âge. 3 mois de traitement maximum Effets secondaires : fréquents : hypotension orthostatique, sécheresse buccale, constipation…. Rares mais graves : convulsions, coma, arythmie cardiaque,…

Proposition de prise en charge L’énurésie n’est traitée que si l’enfant est demandeur est capable de s’impliquer (rare avant 7 ans) Rassurer les parents: « courage, ça va s’arranger… » (15%de guérisons spontanées /an) Toujours choisir le traitement en collaboration avec la famille et l’enfant En première intention :Les alarmes, plus efficaces Méthodes comportementales : utiles pour temporiser Si nécessité de résultats rapides : desmopressine

Bibliographie. Pediatris and Child Health 1997;2(6):423-5 révisé en juin 2002. EBM Journal (édition française) 1997; n°8:21 : Enurésie nocturne: l’imipramine est plus efficace que la miansérine.