epithéliomas thyroïdiens différenciés

épidémiologie des cancers thyroïdiens en France Incidence : 1,8 / 100 000 / an. Sex ratio H / F : 1 / 2,8 40 % Répartition selon l'âge 35 % 20 % 5 % âge 0 - 20 20 - 40 40 - 60 60 et + Epidémiologie

Vésiculaires peu différenciés 20 % Vésiculaires bien différenciés 15 % Papillaires 65 % Autres 5 % Indifférenciés 10 % Médullaires 10 % ETD 75 % Total ETD

ETD : Types histologiques papillaires • 65% des ETD • envahissement lymphatique initial fréquent (1/2) • métas secondaires ganglionnaires et/ou pulmonaires • fixent le plus souvent le radio-iode vésiculaires bien différenciés ou folliculaires • 15% des ETD • envahissement par voie sanguine • très souvent révélé par des métastases (osseuses) • fixent remarquablement le radio-iode vésiculaires peu différenciés ou trabéculaires • 20% des ETD • sujets plus âgés • fixent peu ou pas le radio-iode

Eléments du pronostic des ETD type histologique : papillaire, folliculaire, trabéculaire métastases initiales pumonaires ou osseuses • avec : survie a 5 ans = 50 % (INSEE 95 % ; 52 cas) • sans : survie a 5 ans = 83 % (INSEE 88 % ; 587 cas) âge < 40 ans mortalité 4 % 40 - 50 ans mortalité 8 % > 50 ans mortalité 30 % caractéristiques locales de la tumeur • taille, emboles vasculaires, extension • mortalité a 15 ans (papillaire) occulte 0 % intrathyroidien 2 % extrathyroidien 35 % sexe : plus fréquent chez la femme, plus grave chez l'homme

Idée fausse : développement très lent, mortalité très faible Evolution des ETD Idée fausse : développement très lent, mortalité très faible • toutes variétés ETD confondues (adultes, CHUPS) mortalité sur 1 000 cas : 184 morts • la surmortalité est difficile à évaluer (groupe témoin) Le suivi prolongé montre une incidence importante • des récidives locales • des métastases à distance La mort peut être conséquence • des métastases osseuses • des métastases pulmonaires • des métastases cérébrales

découverte des ETD tumeur thyroïdienne • nodule isolé • nodules multiples • forme lobaire • forme évoluée des deux lobes • goîtres suspects (ou trompeurs...) adénopathie cervicale chronique métastases • pulmonaires • osseuses signes généraux découverte fortuite

nodules thyroïdiens scintigraphie permet de distinguer • les nodules froids (70 à 80%) : kyste, adénome ou cancer ? • les nodules isofixants ou chauds (10 à 30 %) : exceptionnellement des cancers indications • hyperthyroïdie biologique • discutée dans l’euthyroïdie • inutile pour les nodules kystiques • inutile pour les nodules infracentimétriques

Iode Technétium Capillaire I I Thyréocyte Tc TPO I Colloïde TG TG Tc Thyroglobuline TPO Thyroperoxydase

nodules thyroïdiens scintigraphie : méthodes • erreurs de parallaxe • résolution # 1 cm • 99mTcO4 délai 30 minutes explore le captage 1 - 10 mGy à la thyroïde • 123I délai 2 heures captage et organification 20 - 40 mGy à la thyroïde ∆g ETD 99mTcO4 123I sensibilité 76 % 87 % spécificité 30 % 30 %

ETD : scintigraphie avant traitement

nodules thyroïdiens échographie • taille des lobes, échogénicité, structure • pour chaque nodule siège ; taille ; échogénicité ; structure ; halo ; calcifications • chaînes ganglionnaires • déviation trachéale ; caractère plongeant • vascularisation • matériel performant • échographiste compétent • résultats précis, systématisés, chiffrés • schéma

Cancer papillaire

Cancer papillaire (hypervascularisation)

arguments échographiques en faveur de la malignité nodule • isolé • solide • hypoéchogène • mal limité • effaçant la capsule • microcalcifications • vascularisation interne • adénopathies satellites pas de diagnostic de certitude association de signes

nodules thyroïdiens cytologie • aiguille fine sans aspiration : 9 à 15 lames • classes bénin / douteux / malin non contributif • expérience de la ponction et de la lecture sensibilité 65 à 98 % spécificité 72 à 100 % patients opérés effectif - 25 % ETD 10 % 40 %

nodules thyroïdiens cytoponction échoguidée

nodules thyroïdiens conduite à tenir ANDEM 1995 • diagnostic positif : 15 lignes • diagnostic étiologique : 6 pages cytoponction première scintigraphie première échographie première • bilan préopératoire et chirurgie • surveillance

Conduite à tenir devant un nodule kyste typique surveillance examen clinique échographie ± scintigraphie nodule solide cytologie 60% 35% 5% Bénin Suspect Malin chirurgie surveillance

scintigraphie ± cytologie nodules thyroïdiens conduite à tenir ANDÉM 1995 : échographie première TSH normale nodule > 1 cm échographie anéchogène pct évacuatrice hyperéchogène surveillance iso-hypoéchogène cytologie ou scintigraphie ± cytologie surveillance chirurgie

BILAN POST-CHIRURGICAL Traitement initial thyroïdectomie • affirmer le diagnostic • supprimer tout tissu thyroïdien • faciliter le dépistage des récidives locales des métastases 6 semaines BILAN POST-CHIRURGICAL TRAITEMENT COMPLEMENTAIRE IRA TRAITEMENT FRÉNATEUR

Bilans périodiques intervention traitement IRA 6 mois bilan sous TGN X 2 3 ans X ... 3 ans bilan sous TGN bilan sous T4

ETD : reliquats cervicaux après chirurgie

ETD : après traitement par l'iode radioactif ...

métastases pulmonaires des ETD caractéristiques • Bilatérales et multiples • Prédominent aux bases • Micro ou macro nodulaires • Sans retentissement fonctionnel • Radiographie, scanner, scintigraphie iode • Evolution très lente, freinée par le radioiode

métastases osseuses des ETD caractéristiques • Multiples • Axiales et proximales - voûte crâniennes - rachis et sacrum - bassin - cage thoracique - partie proximale des membres • Lytiques • Très vascularisées • Révélées

METASTASES OSSEUSES (n=109) critères diagnostiques et localisations Être certain de l’origine thyroïdienne Fixation 131I : 73% Et/ou histologie : 77% - Biopsie osseuse - Chirurgie d ’exérèse Localisations (proximales) Vertebres : 68% Bassin : 57% Cotes,omoplate : 36% Fémur : 19% Crâne : 17% Humérus : 16% 5

Métastase du sacrum: embolisation

Compression médullaire

Métastase osseuse de l ’aile iliaque droite Chirurgie curative agressive

Métastase osseuse vertébrale Après vertébroplastie Tomographie

Chirurgie de métastase osseuse fronto-orbitaire Avant Après