Angio TDM multi-détecteurs Applications Cardio-Vasculaires Dr Arshid AZARINE (PH) Service de Radiologie Cardio-Vasculaire Hopital Européen Georges Pompidou Paris

INTRODUCTION : imagerie vasculaire Protocoles différents selon le territoire vasculaire exploré Vaisseau d’intérêt : Artères / veines Territoire d’intérêt : MS / MI Imagerie artérielle : rapidité résolution temporelle (vitesse de rotation du tube) Rapidité de couverture (déplacement rapide de la table) Précision (résolution spatiale ) : coupes fines < 1mm Le délai d’acquisition après injection : « start delay » Variations des protocoles selon l’indication, pour le même territoire exploré Modalités d’imagerie vasculaire de 1° intention

INTRODUCTION (2) Vaisseaux pulmonaires TSA Artères rénales / viscérales Aorte abdominale Cœur et gros vaisseaux Membres inférieurs / supérieurs

Rappels anatomiques : les veines VCI vcs

Rappels anatomiques : le coeur

1. A. Carotide Primitive Droite (right common carotid) 2. A. Carotide Primitive Gauche (left common carotid) 3. A. Cervicale Asc. (ascending cervical) 4. A. Thyroidienne Inf. (inferior thyroid) 5. A Cervicale Transverse (transverse cervical) 6. A Scapulaire Sup. (suprascapular) 7. Tronc ThyroBicervicoScapulaire (thyrocervical trunk) 8. A. Vertébrale (vertebral) 9. Tronc CervicoIntercostal (costocervical trunk) 10. A. Mammaire Int. (internal thoracic) 11. A. Sous-Clavière Droite (right subclavian) 12. A. MusculoPhrénique (pericardiacophrenic) 13. A. Sous-Clavière Gauche (left subclavian) 14. Tronc Artériel Brachio-Céphalique (brachiocephalic) 15. Aorte (arch of aorta) 16. Ligament Artériel (ligamentum arteriosum) 17. A. Pulmonaire (pulmonary trunk) 18. V. Cave Sup. (superior vena cava) 19. V. Pulmonaires Droites (pulmonary veins) 20. V. Cave Inf. (inferior vena cava)

Rappels anatomiques : les artères

Imagerie vasculaire non invasive IRM Pas d’irradiation : Aimant, H+ Pas de néphrotoxicité due à d’injection d’iode : gadolinium Moins accessible, coût + élevé, plus long TDM RX, Iode Accessible, coût modéré, rapide … échographie doppler

Angio TDM cardiaque : SCANNER MULTI-DETECTEURS

MDCT : 4-16-32-40-64…

Préparation du patient Recherche des contre-indications. Information du patient sur les modalités de l'examen pour limiter son anxiété (fréquence cardiaque) et le sensibiliser à l'importance d'une immobilité stricte. Evaluer sa capacité d'apnée pour adapter les paramètres d'acquisition. Pose d'une voie veineuse au pli du coude (cathéter 16G) ; pour l'exploration de l'aorte thoracique ou des troncs supra-aortiques, on préférera le bras droit pour éviter d'éventuels artéfacts dus au passage dans le tronc veineux innominé.

Modalités injection d’iode Voie d’abord veineux périphérique Calibre du cathlon (débit d’injection?) Côté d’injection (/ l’indication) C-I : créat, traitements , allergies / iode Produit injecté : concentré Quantité d’iode optimale (/ l’indication) Débit d’injection d’iode Modalité d’injection (mono / biphasique) Délai avant début de l’acquisition

Anevrysme de l’aorte abdominale Dilatation segmentaire et permanente d’un vssx >50% de son diamètre originel

Angio-TDM AAA : post-traitement 3D

Angio-TDM AAA : VRT 3D Tortueux? Caractère du thrombus mural Ca / clampages

Dissection aortique : Complications abdominales Déchirure de l’intima avec clivage et creation de 2 chenaux Sténose aortique Extension artères viscérales Ischémie Evolution anévrysmale (14 à 30% - ATCD, controle HTA) Rupture (6%)

Dissection aortique : Angio-TDM spiralée MPR 3D Vrai chenal? Thrombose? Porte d’entrée? SSD

Dissection aortique : Angio-TDM spiralée Angio-TDM : intérêt d’une 2°spirale « tardive »

Plaque ulcérée, ulcération

Artères rénales Accessoires = essentielles

Sténose des artères rénales TDM (reformat curviligne)

SAR/TDM : rendu volumique (VRT)

ARM 3D + Gd IV Technique en évolution +++ Aimant 1,5 Tesla Antenne réseau-phasé Séquences rapides, en apnée (écho de gradient) Hauts gradients (selon centre:10 à 40mT/m) Injection de gadolinium IV à 0.1mmol/kg On ne peut couvrir tout le volume Champs asymétrique : Acquisition coronale Trouver le meilleur compromis entre résolution spatiale et signal/bruit Taille du pixel de ces images (en mm) : 0,8 (S/I) x 1,3 (R/L) x 1,8 (A/P)

Post-traitement ARM : MIP 3D Résolution maximale S/I

SAR/TDM : reformats (FD)

SAR/TDM : Morphologie rénale Diamètre bipolaire Épaisseur corticale Atteinte segmentaire/ Encoches corticales Lésions associées Bénignes/malignes

TDM : Surveillance post-AEP

Sténose carotidienne

Accident Vasculaire cérébral : AVC ischémique sylvien total droit

Sténose carotide : ARM

Embolie pulmonaire

embolie pulmonaire sd ? perf droite ou gauche coupes millimetrique cranio caudale

CC1

Artères coronaires : Score calcique Anévrysme des artères coronaires Naissance anormale des artères coronaires Sténoses des artères coronaires

synchronisation ECG rétrospective Acquisition spiralée synchronisation ECG rétrospective 4 barrettes Z Position 4 x 1.25 mm Résolution spatiale : 0,65 x 0,65 mm dans le plan 1,25 mm d’épaisseur de coupe Temps

Résolution temporelle : temps de reconstruction d’une coupe sur ½ tour de rotation du tube (180°) Z Position 16-MSCT TR : 420ms 210 msec Temps 0.55 x 0,55 mm sur 0.65 – 0.75 mm d’épaisseur

TDM cardiaque : "Check List" avant acquisition Bonne synchronisation ECG? Epaisseur de coupe ? <1mm Boîte d'acquisition optimale ? Sans IV?; IV?; tardif ? Voie veineuse de bonne qualité ? (>4cc/s) Start delay ? Tracking du bolus Sens du déplacement de la table Drogue inotrope <0 ? (béta-bloquant IV) fc?, poids?, Pression Artérielle ? C-I aux BB ?

Acquisition injectée Installation du patient Monitoring ECG Ralentissement de la fc par un bétabloquant IV Surveillance scope Vérifier gating avant de lancer l’injection d’iode La Fc a été relevé toutes les 3s

Angio TDM cardiaque : Acquisition d’un volume 3D Acquisition cranio-caudale Reconstructions en coupes de 1mm Reconstruction des images à différents temps : 30% R-R = télésystole 60% R-R = mésodiastole 80% R-R=télédiastole…

Volume 3D : Balayage en mode (MPR) MULTI-PLANAR REFORMAT

MPR : COEUR Coupe 2 cavités

Reformat curviligne : artère déroulée On suit l’artère coupe par coupe Sur les reformats Ou les axiales natives

Calcifications : reformat curviligne

Post-traitement : Rendu volumique 3D (VRT) Représente l’ensemble des voxels du volume Informations +++ Informatique puissante Représentation 3D Seuillage possible

Post-traitement : le rendu volumique

VR : Les veines pulmonaires (vue postérieure)

Cas particuliers 1: sténose Curve VR

Cas 3 : Pontages Gurevitch J et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1523-1527

Anévrysme aorte thoracique ascendante gating cardiaque post op : sans injection + tardif+++

BA : bilan en TDM Retour sommaire

Complications : IA en IRM Fuite aortique : jet rapide en vide de signal Retour sommaire

Aorte ascendante : post-opératoire

Indications TDM cardiaque Artères coronaires Péricarde Thrombus intra-cavitaire Tumeurs cardiaques Défect septal : CIA, CIV Veines pulmonaires Pathologies congénitales

Indications TDM Vasculaire embolie pulmonaire anévrysme aorte thoracique (+/-post thérapeutique) anévrysme aorte abdominale bilan HTA Sténose dysplasie artères rénales …ne pas rater les surrenales ! stenose TSA phlébo-scanner

40/64 coupes

Merci!