ORGANISATION DE LA PROTECTION SOCIALE Docteur Jacques BEZ Médecin Conseil Chef du Service Médical de la Haute-Garonne

fondé sur des cotisations volontaires des salariés, l Corporations abolies avec la Révolution en 1791 l Début du 20ème siècle, un système d’assistance sociale fondé sur des cotisations volontaires des salariés, n’assurait pas une protection contre les risques sociaux dus à la perte de revenu l En 1945, création du Régime Général, avec mission de couvrir l’ensemble de la population l Cependant certains régimes n’étaient pas prêts à perdre les avantages acquis LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 1

Sociale privé mis en place l 1947 : Régime de retraite et de prévoyance des cadres l 1958 : L’Assurance Chômage est créée hors Sécurité Sociale l 1962 : Retraite complémentaire pour les salariés du secteur privé l Au même moment, des régimes de Sécurité Sociale furent mis en place LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 2

à toute personne résidant légalement sur le territoire français l 1972 : Assurance Vieillesse obligatoire pour l’ensemble des salariés l 1978 : Prestations familiales sans condition d’emploi à toute personne résidant légalement sur le territoire français l 1989 : Le Revenu Minimum d’Insertion (RMI) l 2000 : La Couverture Maladie Universelle (CMU) permet de couvrir progressivement l’ensemble de la population l 2009 : Le Revenu de Solidarité Active (RSA) LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 3

1- LES RÉGIMES D’ASSURANCE MALADIE 3 grands régimes de base : Le régime général couvre 80 % des prestations de la population Les travailleurs du secteur agricole (MSA) représentent 10 % de la population Les artisans et les commerçants (CANAM) Autres régimes dits « particuliers » : EDF, SNCF... LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 4

1.1 - Les prestations en nature Ensemble des soins : actes et prescriptions La couverture varie selon la nature des dépenses : 70 % pour une consultation 1.2 - Les prestations en espèces Compensent la perte d’un revenu professionnel pour l ’assuré : - Indemnités journalières (arrêt de travail) : phase aiguë des lésions = ITT - Rente A.T ou pension d’invalidité : phase chronique des lésions = séquelles LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 5

2.1 - 84 % des personnes vivant en France ont une assurance 2 - LES RÉGIMES COMPLÉMENTAIRES 2.1 - 84 % des personnes vivant en France ont une assurance maladie complémentaire Trois types d’institutions : l les mutuelles (à but non lucratif) couvrent 7 % des dépenses de santé l les assurances privées (3 %) l les institutions de prévoyance (2 %) 2.2 - Prennent en charge 7,5 % des dépenses de santé LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 6

3 - LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE (CMU) Protège toutes les personnes en situation de précarité (1,1 million de personnes) Couverture complémentaire gratuite (5 millions de personnes) Exemptés du ticket modérateur Dispensés de l’avance des frais des soins Choisir librement leurs prestataires pour leur couverture complémentaire (CMUC) LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 7

4 - L’ORGANISATION DE L’ASSURANCE MALADIE l Un secteur public avec les hôpitaux l Un secteur privé avec les cliniques, les cabinets médicaux et paramédicaux  Une nouvelle classification commune : - Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) - tarification à l ’activité (T2A) Soins de haut niveau de qualité Possibilité de choisir librement les professionnels de santé Pas de liste d’attente pour le patient LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 8

Les professionnels de santé ont une très large liberté de prescription et de pratique : autorisation préalable limitée Le parlement définit des objectifs financiers par la loi annuelle de financement de la Sécurité Sociale L’État est responsable du secteur hospitalier public et privé, (ARH) du secteur des médicaments L’Assurance Maladie est responsable du secteur des soins facturés à l’acte (l’URCAM) LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 9

Les conventions avec les professions médicales et paramédicales définissent les conditions de leurs activités et fixent les tarifs des honoraires, dans les limites financières définies par le Parlement, sous le contrôle de l’État L’Assurance Maladie est de plus en plus financée par des ressources publiques En 2010 : régionalisation de la gestion avec la création des Agences Régionales de Santé LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 10

5 - L’ASSURANCE VIEILLESSE 5.1 - Régime vieillesse obligatoire Principalement fondé sur le versement d’une cotisation Pension sur la base des cotisations versées et selon la durée de cotisations Une prestation de base et les retraites complémentaires (AGIRC et ARRCO) - La pension de réversion : Au décès d’un assuré, le conjoint survivant bénéficie de 54 % de la pension du bénéficiaire LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 11

Importance encore limitée, mais qui s ’accroît régulièrement 5.2 - Les retraites complémentaires non obligatoires Importance encore limitée, mais qui s ’accroît régulièrement Payées sur une base individuelle ou plan de retraite de groupe 5.3 - La gestion de l’assurance vieillesse Les pouvoirs publics exercent une tutelle sur le régime de base obligatoire Les partenaires sociaux ont un rôle beaucoup plus important dans la gestion des régimes complémentaires obligatoires LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 12

6 - LA POLITIQUE FAMILIALE Large éventail de prestations Depuis 1978, les prestations familiales sont versées à toute personne répondant aux critères d’ouverture des droits, sans condition d’activité ou de cotisations personnelles Les orientations politiques sont prises par l’État LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 13

Les allocations familiales (AF) : 6.1 - Les principales prestations d’entretien Les allocations familiales (AF) : Principale prestation versée aux familles qui élèvent deux enfants ou plus, âgés de moins de 20 ans Les enfants handicapés : - L’Allocation d ’éducation spéciale (AEEH) - L’Allocation de présence parentale (APP) LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 14

de famille maternelle agréée (AFEAMA) 6.2 - La compensation de l’emploi et des charges de famille Allocation parentale d’éducation Allocation de garde d’enfant à domicile Aide à la famille pour l’emploi d’une assistante maternelle agréée (AFEAMA) LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 15

L’Allocation de Parent Isolé (API) 6.3 - Les aides au logement 6.4 - Les revenus minimums L’Allocation de Parent Isolé (API) L’Allocation aux Adultes Handicapés (AAH) LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 16

7 - LA POLITIQUE DE REVENU MINIMUM l En 1989, Revenu Minimum d’Insertion (RMI) attribuable à toute personne résidant régulièrement en France, âgée de plus de 25 ans sans ressource, promouvoir l’intégration sociale du bénéficiaire l En 2009 : Revenu de Solidarité Active (RSA) : Socle : remplace le RMI et l’API (Allocation de Parent Isolé) Activité : complément de revenus en cas de ressources faibles. Cumul possible avec des revenus d’activité l Couverture des soins grâce à la CMU : Base : automatique quand RSA socle, condition de ressource quand RSA activité Complémentaire : soumis aux conditions de ressources LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 17

8 - L’INDEMNISATION DU CHÔMAGE l Créée en 1958 en dehors du champ de la Sécurité Sociale l L’UNEDIC et un réseau d’organismes locaux gèrent ce dispositif l Gestion proche des régimes de retraite complémentaires obligatoires l Pour protéger des conséquences financières du chômage LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 18

8.1 - Les indemnisations de l’Assurance chômage : les Allocations d’Aide au Retour à l’Emploi (ARE) 8.2 - Depuis juillet 2001, les chômeurs signent un Plan d’Aide au Retour à l’Emploi (PARE) Rechercher activement un emploi Recevoir un soutien personnalisé dans leur recherche Formation professionnelle adaptée LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 19

9 - RÉFORME DE L’ASSURANCE MALADIE (1995) l 15/11/1995 : discours d’A. JUPPE, Premier ministre, à l’Assemblée Nationale l Ordonnances de 1996 l Manifestations populaires l Nombreuses orientations durables de cette réforme LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 20

votée actuellement au parlement l Loi de financement de la Sécurité Sociale (LFSS) : votée actuellement au parlement l Objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) : toujours dépassé Que rembourse-t’on ? A qui ? Pour quels résultats ? l Efficacité théorique (efficacy) l Efficacité pratique (effectiveness) LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 21

exemple : antibiotiques l 1997 : contrat d’objectif de gestion (COG) entre l’État et l’Assurance Maladie : culture de résultats l Contractualisation entre la CNAM et les CPAM l Contrats d’engagements : objectifs chiffrés des dépenses exemple : antibiotiques LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 22

9.1 – Contractualisation avec les professionnels de santé l RMO : 1990 l Formation Continue obligatoire (conventionnelle) l Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) l Fond d’indemnisation de la qualité des soins (FIQS) l Contrats collectifs de Bonnes Pratiques : Accords de Bon Usage des Soins LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 23

9.2 - Organisation régionale l ARH (hospitalisation), URCAM (soins de ville) Obstacle à la continuité de la prise en charge, transfert de charge l ONDAM : 2 enveloppes étanches l 2010 : ARS ( Etat) LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 24

9.3 - Bilan depuis 1945 de l’Assurance Maladie l Déficit chronique  surcoût annuel l 2009 : 9 milliards attendus, 23 milliards probables l 2010 : 30 milliards évoqués l Réforme périodique. Moyenne : 1 fois tous les dix ans l Loi du 13/08/2004 réforme :  organisation de l’offre et maîtrise médicalisée des dépenses  financement de l’Assurance Maladie LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 25

DE L’ASSURANCE MALADIE 10 - LOI DU 13/08/2004 DE RÉFORME DE L’ASSURANCE MALADIE l Renforcement de la coordination avec création :  régimes de base : UNCAM  régimes complémentaires : Union Nationale  professionnels de santé : Union Nationale l Conseil de l’hospitalisation l Comité économique des produits de santé LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 26

10.1 - État - Définit la politique de santé publique - Garantit l’équilibre pluriannuel des régimes sociaux - Garantit l’égal accès à des soins de qualité - Comité d’alerte : suivi des dépenses de santé LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 27

10.2 - Système assurantiel l UNCAM : Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie l UNOCAM : Union Nationale des Organismes Complémentaires d’Assurance Maladie  Gèrent les dépenses de soins  Négociation avec les professionnels de santé LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 28

10.3 - Haute Autorité de Santé (HAS) - Évalue les actes Élabore des recommandations sur les conditions de prise en charge Donne son avis sur les conditions de remboursement pour l’Assurance Maladie - Diffuse les bonnes pratiques - Certifie les établissements LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 29

Hôpital, Patient, Santé, Territoire 11 - LOI N° 2009-879 DU 21/07/2009 : HPST Hôpital, Patient, Santé, Territoire Titre I : modernisation des établissements de santé Titre II : amélioration de l’accès à des soins de qualité (renforce le médecin traitant) Titre III : prévention et santé publique (éducation thérapeutique, lutte contre l’alcool et le tabac) Titre IV : organisation territoriale du système de santé (ARS, lutte contre les déserts médicaux) LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 30

11 - RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 11.1 - Régulation de l’offre de soins l Planification en établissements : lits, matériels lourds Schémas Régionaux d’Organisation Sanitaire (SROS)  Adéquation des structures aux besoins l Planification des professionnels : démographie, installation LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 31

11.2 - Régulation de la demande l Responsabilisation des assurés : Reste à charge financière (ticket modérateur, forfait) l Médecin traitant et parcours de soins : Dossier Médical Partagé (DMP) LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 32

11.3 - Régulation par l’Assurance Maladie l Lutte contre les fraudes et les abus : 250 millions d’euros d’économie en 2007 l Recommandations de bonnes pratiques médicales : Rencontres individuelles des praticiens Réduction des prescriptions de 25 % des AB en 5 ans (Toujours 2ème rang mondial) l Contrôle des prestations : arrêt de travail abusif, protocole de soins (ALD, gros consommants) l Contrat d’Amélioration des Pratiques Professionnelles (CAPI) LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 33

CONCLUSION que la personne est gravement malade ou démunie l Protection sociale = solidarité () + système privé () l Solidarité : qualité de prise en charge d’autant meilleure que la personne est gravement malade ou démunie l Réforme de l’Assurance Maladie : responsabilisation des assurés et des professionnels de santé l Centralisation par l’état (ARS) LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 34