Les situations thromborragiques: La CIVD obstétricale Pr Dan BENHAMOU Département d’Anesthésie-Réanimation Université Paris-Sud

DIC Disseminated Intravascular Coagulation Diffuse International Confusion Death Is Coming

DIC : TF/ factor VIIa pathway 1- Massive release of TF TF-VIIa TF IXa-VIIIa 2- Abnormal expression of TF Xa-Va TF Thrombin

CIVD: suppression des voies anticoagulantes physiologiques Antithrombine: Consommation due la génération de thrombine degradation par l’élastase libérée par les neutrolphiles Altération de la synthèse d’antithrombine

CIVD: suppression des voies anticoagulantes physiologiques Protéine C - Protéine S système : « Downregulation » de la thrombomoduline dans les cellules endothéliales: diminution de l’activité de la PC Augmentation des taux plasmatiques du C4bBP (protéines de la réaction inflammatoire): déficit relatif en PS

underlying condition (sepsis, trauma, etc.) cytokines TF-mediated activation of coagulation depression of inhibitory systems PAI-1 mediated inhibition of fibrinolysis inadequate fibrin removal fibrin formation fibrin deposition Levi et al, Thromb Haemost, 1999 organ failure

Tissue Factor (TF) and Tissue Factor Pathway Inhibitor (TFPI) in the placenta and myometrium Kuczynski J et al, Eur J Obstet Gynecol &Reprod Biol 2002;105:15-19 Concentrations (ng/mg total protein)

L’analyse des dossiers par le Comité National d’Experts sur la Mortalité Maternelle (CNEMM) a montré que la prise en charge des HPP avait été non optimale dans 87% des cas et que la mort aurait sûrement pu être évitée dans 74 % des cas ! (Pr G. Levy, Pdt du CNEMM)

Overt disseminated intravascular coagulation in obstetric patients Kor-Anantakul O et al. J Med Assoc Thai 2007;90:857-64 25 CIVD obstétricales en Thaïlande 6 morts maternelles Tableaux d’hémorragie massive Etiologies classiques: embolie amniotique hématome rétro-placentaire pré-eclampsie avec ou sans HELLP syndrome parfois la stéatose aiguë gravidique

Proactive administration of platelets and plasma for patients with a ruptured abdominal aortic aneurysm: evaluating a change in transfusion practice Johansson PI et al, Transfusion 2007;47:593-8

Saving mothers’lives : reviewing maternal deaths to make motherhood safer – 2003-2005. Confidential Enquiry into Maternal and Child Death. December 2007

Acide tranexamique 1g IV avant incision Clinical observation of blood loss reduced by tranexamic acid during and after CS : a multi-center, randomized trial Gai M-y et al EJOGRB 2004; 112: 154-7 Saignement Acide tranexamique 1g IV avant incision Placebo Délivrance-fin de césarienne (mL) 322 ± 148 358 ± 148 2ème heure post-partum (mL) 42 ± 40 74 ± 77 * Total (1+2) (mL) 351 ±148 439 ± 191 * Etude randomisée, prospective, n=90 x 2 Ocytocine 10 UI IV + 20 UI intramural

Use of rFVIIa in primary PPH: Northern European Registry 2000-2004 Alfirevic Z et al. Obstet Gynecol 2007;110:1270-8 9 pays européens, fiche de recueil standardisée, déclaration volontaire 113 cas d’emploi du rFVIIa 86 % pour usage « curatif » 14 % pour « prophylaxie secondaire » Echec dans 14 % des cas 4 cas d’ETE

Thromboembolic adverse events after use of rFVIIa O’Connell KA et al Thromboembolic adverse events after use of rFVIIa O’Connell KA et al. JAMA 2006;295:293-298 Analyse par la FDA des effets indésirables associés à l’emploi du Novoseven® 431 cas d’effets indésirables dont 185 épisodes TE Accidents TE veineux surtout Au cours des 24 ères heures dans 52 % des cas Essentiellement dans des indications « hors hémophilie » et surtout dans des situations cliniques hémorragiques graves Dans 72 % des décès, la cause probable était l’événement TE

CIVD obstétricale : Mesures répétées plaquettes et fibrinogène 6 250 Fibrinogène (g.L-1) 5 225 Plaquettes (n x 1000.mm-3) 4 200 3 175 2 150 1 125 100 2 4 6 8 1 1 2 2 4 Heures PP Antoine Béclère 1993, n = 12

128 patientes avec HPP nécesitant du Nalador® The decrease of fibrinogen is an early predictor of the severity of PPH Charbit B et al, J Thromb Haemost 200;5:266-73 128 patientes avec HPP nécesitant du Nalador® 2 groupes (HPP sévère ou peu sévère) à posteriori selon l’évolution à H24 Groupe « sévère »: Tous les facteurs biologiques plus altérés d’emblée et au cours des 24ères heures Fibrinogène, AT, Facteur V, PC, d-dimères,TAT, TP A H0, seul le taux de fibrinogène est prédictif de la grvaité ultérieure Pour chaque g/ de fibrinogène perdu, le risque d’HPP sévère est X par 2,6

Protein C concentrations in severe sepsis: an early directional change predicts outcome Shorr AF et al, Crit Care 2006;10:R92 Mortalité à 28 jours (%) Baseline Protein C concentration

Conclusion? CIVD obstétricale: situation thromborragique: le risque hémorragique prédomine nettement au début le risque thrombotique survient secondairement Le traitement est avant tout celui de l’hémorragie La gravité est prédite par l’intensité de la chute du fibrinogène Les produits sanguins labiles et les produits procoagulants (Novoseven®, acide tranexamique, PPSB…) sont utilisés pour compenser le déficit des facteurs de la coagulation Quel est le risque thrombotique associé à cette startégie de remplacement? Quand changer de stratégie et débuter la prévention du risque thrombotique?