Rein et myelome Service de Néphrologie Dialyse Transplantation Février 2010

Généralités Hémopathie lymphoïde maligne (Maladie de Kahler) Prolifération d'un seul clone de plasmocytes Incidence : 40/1.000000 d'habitants/an Age médian 68 ans / Sex ratio 1:1 1% de tous les cancers et 13% de kc hématopoïétiques Evoqué devant : AAA, douleurs dorsales, infections récurrentes Anémie inexpliquée, IR, HyperCa, déficit Ig Ostéoporose, lésions lytiques

Critères Diagnostiques Majeurs Plasmocytose > 30% Plasmocytome en biopsie Ig monoclonale IgG > 35g/l IgA > 20g/l PBJ K ou  > 1 g /24h Mineurs Plasmocytose > 10% Ig monoclonale Lésions lytiques Diminution des Ig IgG < 6 g/l IgA < 1 g/l IgM < 0.5 g/l 1 critère majeur et 1 mineur ou 3 critères mineurs

Bilan diagnostique du MM NFS Myelogramme et BOM Proteines totales, ionogramme sanguin, créatininémie, calcémie E des proteines sanguines, IF, dosage pondéral Ig, dosage chaines légères libres PBJ IRM

Classification Salmon et Durie Stades cliniques du MM A : créatininémie < 160 µmol/l B : créatininémie > 160 µmol/l

Classification ISS (international staging system ) I b2 microglobuline < 3.5 mg/l albuminémie > 35 g/l II b2 microglobuline < 3.5 mg/lalbuminémie < 35 g/l ou b2 microglobuline > 3.5 mg/l mais < 5.5mg/l III b2 microglobuline > 5.5 mg/l

Filtration et excrétion des chaînes légères

Electrophorèse et immunofixation sanguine Normale Myélome IgG 

Electrophorèse et immunofixation sanguine

Myelome et rein Atteinte rénale Glomérulaires Tubulaires Amylose AL Dépôts LLDD, HCDD, LHDD GOMMID Walndeström GNMP dépôts IG Cryoglobulinémies Tubulaires proximal : Fanconi distal : tubulopathie mylomateuse

Tubulopathie myélomateuse Néphropathie tubulo-interstitielle Formation de cylindres tubulaires volumineux, denses, de structure lamellaire obstruant les tubes distaux et collecteurs Cylindres : chaînes légères d'Ig, de l'albumine, de la proteine Tamm-Horsfall Clinique : IRA PU de chaînes légères (pas d’HTA, OMI, HU) Facteurs favorisant la précipitation urinaires de chaînes légères : hypercalcémie DEC infections mdc (aminosides, biphosphonates, AINS, IEC, ARAII) produits de contraste iodé

PBR Obstruction de la lumière du tube distal et collecteur Entourés de cellules géantes PNN et monocytes Cellules épithéliales : dégénerescence et nécrose Interstitium : oedème, fibrose, infiltration plasmocytaire

Sd de Fanconi Accumulation intralysosomiale de chaines légères qui vont agreger avec descristaux Proteines résistantes à la protéolyse Surtout chaines K Clinique : - aminiacidurie - hypophosporémie - glycosurie - acidose hyperchlorémique - hypokaliémie - hypouricémie - PU tubulaire

PBR Pas de lésion spécifique Cellules tubulaires proximales augmentées de volume et remplies de cristaux

Amylose AL Les chaines légères solubles sont captées et partiellement metabolisées par les macrophages. Les fragments deviennent des fibrilles insolubles qui précipitent en formant une structure fibrillaire b-plissée ayant une affinité tinctoriale Rouge Congo qui vont progressivement remplacer la matrice extracellulaire Clinique : AAA, HOTA, dyspnée, oedème, macroglossie, purpura peri-orbitaire Sd néphrotique (albuminurie) Foie, rein, coeur, tube digestif, SN

PBR Dépôts de substance amyloïde glomérulaire mésangiale Dépôts espace intercapillaire, paroi capillaire, mais aussi tubulointerstitiels

Dépôts Ig LCDD : Sd Randal HCDD L-HDD Chaines légères interagissent avec les c mésangiales, endocytose et dégradation au Niveau des lysosomes. Les c mésangiales se transforment en myofibroblastes. Production accrue de matrice mesangiale, glomerulosclérose Clinique : Coeur, foie, SN Fréquent, mvs pronostic IR d’aggravation rapide, PU de débit variable, rarement HU et HTA LCDD > HCDD > LHDD

PBR Dépots mesangieux et mbr basale d’Ig monoclonal Amincissement de la membrane basale Dépôts au niveau des artères, des capillaires, des veines et de l’interstitium

Cryoglobulinémies Protéine circulante qui précipite à 37° I Ig monoclonale II Ig monoclonale (IgMk) et IgG polyclonale (HVC, MAI, Sd lymphoprolifératif) III IgG polyclonale Clinique : PU, HU, Sd Néphrotique, IR Asthénie, Purpura, Sd Raynaud, ADP, HPM, SPM, arthralgies, SN

PBR Amaincissement de la membrane glomérulaire,prolifération cellulaire Thrombi intraluminaux par dépôts de cryoglobuline Dépôts d’IgM

Autres - Walndeström Infiltration lymphoplasmocytaire - GOMMID Organised monoclonal Ig deposits - GNMP à dépôts d’Ig monoclonale

Hypercalcémie - IR fonctionnelle Vasoconstriction rénale et dépôts intra-tubulaires de Ca et peut-être augmentant la toxicité de chaînes légères filtrées - Sd polyuropolydipsique (diabète insipide néphrogénique) résistant à l'ADH

Cas clinique 1 Mr G, 45 ans consulte aux urgences le 13/03/10 pour asthénie, anorexie et nausées. Dans ses ATCD on retient une pleuropneumopathie en Août 2009 traitée par ATB et une appendicectomie dans l’enfance. En Août la créatininémie était à 75 µmol/l. L’histoire de la maladie remonte au 15/02 : le patient consulte pour une angine avec asthénie et dysphagie, T à 40°et toux sèche. Son MT le traite par Rocephine 10 j. Le bilan du jour trouve : Créatininémie 1062 µmol/l, GB 14600/mm3, Hb 8.6 g/dl BU négative et ECBU négative.

Quel examen paraclinique demandez-vous aux urgences ? Justifiez

Quel examen paraclinique demandez-vous aux urgences ? Justifiez Echographie abdominale Recherche d’une dilatation pyelocalicielle (urgence)

Cet examen est normal. Mr G est adressé au service de Néphrologie. Le nouveau bilan bio retrouve : GB 12800/mm3, Hb 9.4 g/dl, plaq 356000/mm3 VS 150, Urée 80 mmol/l, Creat 1380 µmol/l, Na 126 mmol/l, K 6.5 mmol/l Prot 105 g/l, Ca 2.8 mmol/l Iono urinaire Na 71 mmol/l, K 10 mmol/l prot 0.5 g/24h Décrivez les troubles, comment caractérisez-vous cette IR?

Décrivez les troubles, comment caractérisez-vous cette IR? Hyperleucocytose, anémie, sd inflammatoire Hyponatrémie, hyperkaliémie, hypercalcémie, hyperprotidémie IRA organique : ATCD creat normale absence d’obstacle, taille des reins conservée absence d’inversion Na/K

Quelle étiologie évoquez-vous en premier et quel examen demandez-vous pour avancer dans votre diagnostic?

Quelle étiologie évoquez-vous en premier et quel examen demandez-vous pour avancer dans votre diagnostic? Myélome multiple : homme, AAA, infections récentes hyperprotidémie, hypercalcémie, anémie, sd inflammatoire IR organique, BU négative mais PU 24 + Examen : Electrophorèse et immunofixation des prot sériques à la recherche d’un pic monoclonal et d’une diminution des autres Ig

Cet examen confirme ce que vous pensez comment complétez-vous le bilan ?

Cet examen confirme ce que vous pensez comment complétez-vous le bilan ? Myelogramme : plasmocytose > 10% PBJ IRM PBR

Quelle est la cause de l’IR la plus probable?

Quelle est la cause de l’IR la plus probable? Tubulopathie myelomateuse fréquence PU tubulo - interstitielle

Cas clinique 2 Mme F 58 ans consulte pour une augmentation de la VS, découverte devant un bilan d’asthénie passagère. La CRP était normale et l’electrophorèse a mis en évidence un pic monoclonal dans les gammaglobulines. L’examen clinique est normal et l’asthénie disparue depuis qu’elle ne garde plus ses petits enfants.

Quels examens complémentaires lui prescrivez-vous?

Quels examens complémentaires lui prescrivez-vous? NFS, Ionogramme sanguin, urémie, créatininémie, calcémie,immunofixation et dosage pondéral des Ig, dosage des chaînes légères libres sanguines, PBJ PU 24h

Vous concluez à une MGUS , quelles maladies non hématologiques peuvent s’accompagner de protéines monoclonales.

Vous concluez à une MGUS , quelles maladies non hématologiques peuvent s’accompagner de protéines monoclonales. Infections chroniques, cancers solides, maladies auto-immunes, hépatites virales amylose

3 ans plus tard cette patiente est hospitalisée pour une cruralgie D, la radiographie du rachis lombaire de face et la coupe TDM passant en L3-L4 montre des lésions lytiques, quel est votre principal diagnostic, justifiez

3 ans plus tard cette patiente est hospitalisée pour une cruralgie D, la radiographie du rachis lombaire de face et la coupe TDM passant en L3-L4 montre des lésions lytiques, quel est votre principal diagnostic, justifiez Myélome multiple ATCD MGUS Lésions lytiques

Quel bilan réalisez-vous?

Quel bilan réalisez-vous? NFS, Ionogramme sanguin, urémie, créatininémie, calcémie,immunofixation et dosage pondéral des Ig, dosage des chaînes légères libres sanguines, PBJ PU 24h Myelogramme

La patiente présente un pic monoclonal IgG  La patiente présente un pic monoclonal IgG . La PU 24 h s’élève à 7g/24, la créatininémie est à 430µmol/l. Quel examen effectuez-vous? Quelles sont les 2 atteintes les plus probables?

La patiente présente un pic monoclonal IgG  La patiente présente un pic monoclonal IgG . La PU 24 h s’élève à 7g/24, la créatininémie est à 430µmol/l. Quel examen effectuez-vous? Quelles sont les 2 atteintes les plus probables? PBR Tubulopathie myelomateuse Amylose AL