Polyarthrite rhumatoïde Anne LOHSE Polyarthrite rhumatoïde

la pathologie

La polyarthrite rhumatoïde qui peut conduire à l’invalidité Rhumatisme parfois grave, souvent sévère, qui peut conduire à l’invalidité si négligé.

Maladie de l’appareil locomoteur Rhumatisme Maladie de l’appareil locomoteur

Os Articulations Tissus péri-articulaires Appareil locomoteur Os Articulations Tissus péri-articulaires

Le cartilage Matériaux composite Permet le glissement des pièces osseuses Résiste aux forces compressives élastique, lubrifié Bleuâtre, lisse et humide Non vascularisé  nourri par la synoviale Non innervé

L’énergie demande des nutriments : lipides, glucides, protides 75% libérée sous forme de chaleur (transpiration), 25% mécanique Épuisement rapide ATP musculaire = 6’’ Formé à partir du glycogène dans le muscle = 400m Puis recherche dans le sang = sucre (glycogène du foie) , graisse Effort rapide et court sans oxygène = acide lactique = courbatures Effort soutenu = aérobie (au delà de 40’’) Deux types de fibres = lentes (aérobie) et rapides (anaérobie)

Les ligaments et les tendons Ligaments = haubans des articulations = stabilité Tendons = arrimages des muscles à l’os = transmet les contractions Entorses Tendinites

Articulation

Maladies de l’articulation ARTHRITE ARTHROSE

Maladie de la synoviale Arthrite Maladie de la synoviale

Arthrose Arthrite Clinique Radiologie Biologie Liq. articul Douleur Tuméfaction Rougeur Chaleur Mécanique = diurne Irrégulière (ostéophytose,+/-épancht) Inflammatoire = nocturne Diffuse (épancht, épaisst synov) + Radiologie Pincement Condensation Géodes Ostéophytose Localisé Hyperpression Diffus Microgéodes Biologie Anémie microcyt. hypochr. VS, CRP, alpha 2 Liq. articul Clair, jaune citrin, visqueux (mucine++), prot < 30 g/l, < 500 élt /mm3, < 50% PN Fluide (pauvre mucine) Prot > 30 g/l > 2000 élt/mm3 surtt PN

JSLQ 2003

La polyarthrite rhumatoïde Inflammation articulaire (arthrite) touchant plusieurs articulations (polyarthrite)

Polyarthrite rhumatoïde La polyarthrite rhumatoïde Polyarthrite rhumatoïde l’origine n’est ni infectieuse, ni liée à la présence de cristaux dans le liquide articulaire.

Maladie systémique touchant les : La maladie rhumatoïde Maladie systémique touchant les : Articulations (mono, oligo, polyarthrite), Les tissus péri-articulaires (ténosynovites), Les autres organes (atteinte extra- articulaire).

La polyarthrite rhumatoïde Rhumatisme inflammatoire Chronique Poussées imprévisibles Rémissions plus ou moins longues

Données démographiques Touche 0,5 à 1% de la population selon les pays, 3-4 fois plus fréquente chez la femme, Age moyen lors de symptômes : 45 ans.

Données démographiques Prévalence (nombre de malades à un moment donné dans une population) en France : taux de prévalence standardisé 0,31% [0,20 - 0,45] (0,44 F - 0,11 H )*, Incidence annuelle (nombre de nouveaux cas) en France : 8,8 /100.000 **. *Enquête tel Epirhum - Saraux - EULAR-SFR-ACR 2003 **Sany PR de l’adulte John Libbey

Anomalie du système immunitaire qui attaque l’articulation Maladie auto-immune Anomalie du système immunitaire qui attaque l’articulation au lieu de la protéger

Maladie multifactorielle La polyarthrite rhumatoïde survient sur un terrain génétique particulier (patrimoine génétique transmis par les parents) en réponse à un agent extérieur (facteurs environnementaux).

« Poids » du facteur génétique : 30% Maladie multifactorielle « Poids » du facteur génétique : 30%

Prédisposition génétique Système HLA Complexe majeur d’histocompatibilité ensemble des gènes situés sur le bras court du chromosome 6 HLA DRB1 04 (DR4) : 40-60% HLA DRB1 01 (DR1) : 20-30%

Facteurs environnementaux Facteurs infectieux (bactéries, virus…), Stress psycho-affectif (deuil, divorce…), Facteurs hormonaux (ménopause…), Facteurs alimentaires, Tabac, …..???

Réaction immunitaire intra-synoviale avec présence d’un infiltrat Maladie auto-immune Réaction immunitaire intra-synoviale avec présence d’un infiltrat macrophagique et lymphoplasmocytaire

Réaction immunitaire mettant en jeu des interactions entre Maladie auto-immune Réaction immunitaire mettant en jeu des interactions entre différentes cellules.

Chefs d’orchestres de la maladie Ly T 2 types de cellules : le macrophage et le lymphocyte T. Jslq 2003

Phase d’initiation antigène M LyT Antigène ? Jslq 2003

Présentation de l’antigène au lymphocyte T ag M Ly T HLA TCR Le macrophage est la cellule présentatrice de l’antigène par l’intermédiaire du système HLA de classe II. Le lymphocyte T a un récepteur membranaire appelé TCR. Jslq 2003

Activation du lymphocyte T ag M Ly T HLA TCR L ’antigène (ag) va être reconnu par le lymphocyte T en présence du macrophage et du système HLA de classe II. Jslq 2003

Libération de cytokines ag M Ly T HLA TCR Cytokines TNF alpha - IL1 L’activation du lymphocyte T entraîne la libération de cytokines : l’Interleukine 1 (IL1) et le Tumor Necrosis Factor (TNF ). Jslq 2003

CYTOKINES Médiateurs assurant la transmission des informations entre les cellules

CYTOKINES Liaison avec un récepteur spécifique - Membranaire à la surface des cellules cibles (activation de la cellule), - Circulant dans le milieu extra-cellulaire (récepteur soluble).

CYTOKINES CYTOKINE RECEPTEUR MEMBRANAIRE RECEPTEUR SOLUBLE Pour agir, le TNF alpha (en jaune) a besoin de se fixer sur un récepteur membranaire (en vert) ou un récepteur soluble (récepteur circulant - en bleu) RECEPTEUR SOLUBLE

PR La maladie est rapidement auto-entretenue à cause d’un déséquilibre du réseau des cytokines au bénéfice des cytokines pro-inflammatoires.

CYTOKINES (IL1, TNF alpha) Actions locales Inflammation chronique (synovite), Prolifération synoviale (pannus), Néo-vascularisation, Sécrétion de facteurs rhumatoïdes (lymphocytes B), Destruction ostéo-cartilagineuse+++.

CYTOKINES (IL1, TNF alpha) Actions systémiques Asthénie, amaigrissement, fièvre, Raideur, amyotrophie, Syndrome inflammatoire biologique, Hyper-leucocytose, hyper-plaquettose.

Pathogénie Terrain génétique / Facteurs environnement Dérèglement immunitaire (cytokines pro-inflammatoires, auto anticorps…) Réaction inflammatoire auto-entretenue synovite chronique Prolifération synoviale pannus Destruction ostéo-cartilagineuse

la prise en charge

PRISE EN CHARGE INITIALE * - Diagnostic précoce, - Activité de la maladie, - Lésions structurales, - Pronostic. *Guidelines ACR - Arthritis - Février 02

Diagnostic précoce Au moins 3 articulations gonflées, Confier le patient à un rhumatologue si présence d’au moins un des signes suivants *: Au moins 3 articulations gonflées, Atteinte métatarso-phalangienne / métacarpo-phalangienne, Raideur matinale > 30 min. *EMERY 02

Tableau clinique typique Femme d’âge moyen, Début progressif, Douleurs articulaires inflammatoires des doigts (réveils nocturnes et raideur matinale) et une inflammation locale : IPP (inter-phalangiennes proximales) MCP (métacarpo-phalangiennes) 2-3èmes doigts), Atteinte bilatérale et symétrique. Les MCP sont les articulations situées sur le dos de la main et qui servent à compter le nombre de jours des mois de l’année (31pour Janvier) Les IPP sont les articulations entre les MCP et les articulation du bout des doigts

5ème tête métatarsienne faisant saillie vers le bord externe du pied Tableau clinique Atteinte du pied 5ème tête métatarsienne Précoce Caractère isolé Atteinte bilatérale et symétrique La cinquième tête métatarsienne est l’articulation du petit orteil (5ème) faisant saillie vers le bord externe du pied

Critères de classification de la PR ARA (1987) La présence de quatre critères sur les sept suivants permet un diagnostic de PR (spécificité 90 % - sensibilité 93 %) 1 - Nécessité d’un dérouillage matinal articulaire et pré- articulaire d’une durée supérieure ou égale à 1 heure. 2 - Arthrite d’au moins trois régions articulaires : tuméfaction des tissus ou présence de liquide articulaire. Les 14 régions concernées (à gauche et droite) sont les IPP, MCP, MTP, poignets, coudes, genoux, chevilles. 3 - Arthrite des mains : au moins une articulation tuméfiée au niveau des IPP, des MCP ou des poignets.

Critères de classification de la PR ARA (1987) (suite) 4 - Atteinte symétrique et simultanée de la même région articulaire (l’atteinte bilatérale des IPP, MCP ou MTP est acceptable sans symétrie absolue). 5 - Présence de nodules rhumatoïdes (nodules sous- cutanés) sur les excroissances osseuses ou sur de larges surfaces ou juxta-articulaires. 6 – Taux sérique de facteur rhumatoïde anormal (prouvé par toute méthode dont les résultats se sont avérés positifs chez moins de 5 % des témoins normaux).

Critères de classification de la PR ARA (1987) (suite 2) 7 - Présence de signes radiographiques typiques de la PR des mains (IPP, MCP) et poignets : érosion ou déminéralisation osseuse touchant les articulations atteintes sur le plan clinique, de façon exclusive et prédominante (les seuls signes d’arthrose ne sont pas pris en compte. Les critères 1 à 4 doivent être présents depuis au moins 6 semaines

Les examens biologiques Diagnostic précoce Les examens biologiques VS CRP Facteur rhumatoïde Anticorps antiCCP

CRP (progression de la maladie) La C Réactive Protéine CRP (progression de la maladie) Mesure : l’activité de la maladie, le devenir fonctionnel des patients, la réponse aux traitements : traitement bénéfique  CRP  échappement thérapeutique  CRP  la progression des lésions radiologiques sous traitement.

Facteurs rhumatoïdes (FR) Latex, Waaler-Rose, Elisa Les facteurs rhumatoïdes Facteurs rhumatoïdes (FR) Latex, Waaler-Rose, Elisa Dès le début = signe de sévérité, facteur de mauvais pronostic, 30% des PR sont séropositives dans les 6 premiers mois, 70% des PR deviennent séropositives après 3 ans d’évolution, 5% des sujets âgés = porteurs « sains ».

Les autres marqueurs biologiques Anticorps antipeptide citrullinés (anti CCP), - Spécificité (98%), - Sensibilité (60%), - Marqueur diagnostic et pronostique (présence précoce, prédictif destruction articulaire).

Les autres marqueurs biologiques Diagnostic différentiel : Les Facteurs Anti Nucléaires (FAN) avec anti DNA natifs (lupus).

Les examens radiologiques Radiographies des mains et des pieds, Echographie, IRM

Polyarthrite rhumatoïde « agressive » Panus synovial Panus synovial Pannus Liquide synovial Liquide synovial Cartilage Cartilage et os « agressés » D’après « la PR en 100 questions » NHA Communication

PRISE EN CHARGE INITIALE * - Diagnostic précoce, - Activité de la maladie, - Lésions structurales, - Pronostic. (Guidelines ACR – Arthritis - Février 02)

Indice DAS 28 DAS : Disease Activity Score 28 : 28 articulations testées Critères européens EULAR (European League Against Rheumatism) version simplifiée de 1996.

Indice composite à 4 variables : INDICE DAS 28 Indice composite à 4 variables : - Nombre d’articulations douloureuses, - Nombre d’articulations gonflées (synovites), - Appréciation globale du patient, - Vitesse de sédimentation (vs).

Indice DAS 28 Nombre d’articulations douloureuses ou de synovites L’évaluation pour chaque articulation est : binaire : oui / non, non graduée : douleur à la pression ou synovite - présence = 1 - absence = 0 Le nombre d’articulations douloureuses ou de synovites s’obtient en faisant la somme des cotations des 28 articulations.

Indice DAS 28 Appréciation globale du patient : Echelle visuelle analogique (EVA) horizontale de 100 mm,  sans mettre de trait aux 2 extrémités : 0 : très bien 100 : aussi mal que possible Le patient fait un trait horizontal sur la ligne.

La vitesse de sédimentation (vs) : vs à la première heure en mm Indice DAS 28 La vitesse de sédimentation (vs) : vs à la première heure en mm (il est nécessaire d’avoir une vs récente, idéalement le jour même)

Indice DAS 28 + 0,28 x  (nombre synovites) 0,7 x Ln (vs) 0,56 x  (nombre articulations douloureuses) + 0,28 x  (nombre synovites) 0,7 x Ln (vs) 0,014 x (appréciation globale patient)

Score d’activité de la maladie   INDICE DAS 28 - Maladie active : DAS 28 > 3,2 - Rémission : DAS 28 < 2,6

Autres critères de rémission de la PR Critères ACR* de Pinals Le patient doit répondre depuis au moins 2 mois consécutifs à 5 ou plus des 6 critères suivants : Durée de la raideur matinale < 15 min Pas de fatigue Pas de douleur articulaire Pas de douleur à la presssion articulaire Pas de synovite Vs à la première heure  : F < 30mm/h - H < 20mm/h *ACR (American College of Rheumatology)

du retentissement fonctionnel Evaluation du retentissement fonctionnel et de la qualité de vie  

Espérance de vie Mortalité accrue Espérance de vie diminuée en moyenne de 4 à 10 ans  mortalité : liée à la maladie iatrogène

Complications Infections (tuberculose) (la maladie, la cortisone et les traitements) Ostéoporose (la maladie, le terrain, la sédentarité, la cortisone…) Complications cardio-vasculaires (la maladie, le terrain, la cortisone…) Lymphomes (la maladie, les traitements)

Retentissement médico-économique Problème de santé publique Cessation de l’activité professionnelle en moins de 5 ans : 50% des patients « Invalidité grave » en moins de 2 ans : 10% des patients.

Mesures de qualité de vie appliquées à la santé QUALITE DE VIE Mesures de qualité de vie appliquées à la santé    « état complet de bien-être physique, psychologique et social, et pas seulement une absence de maladie ! » Définition OMS

Caractère multidimensionnel QUALITE DE VIE Caractère multidimensionnel Point de vue du malade

Instruments de mesure de qualité de vie QUALITE DE VIE Instruments de mesure de qualité de vie non spécifiques : SF 36 (Short Form Health Survey) 38 qs - 6 dimensions issu de la MOS (Medical Outcome Study), NHP (Nottingham Health Profile) : indicateur de Santé Perceptuelle de Nottingham : 38 qs - 6 dimensions.

Instruments de mesure de qualité de vie QUALITE DE VIE Instruments de mesure de qualité de vie Spécifiques : Steinbrocker (1949) : classification de l’impotence fonctionnelle de I (normal) à IV (grande impotence), EMIR court (mesure de l’impact de la PR) : adaptation française de L’AIMS2 (Arthritis Impact Mesurement Scale), Echelle HAQ (Health Assessment Questionnaire): échelle d’incapacité fonctionnelle.

Echelle HAQ 8 domaines d’activités de la vie quotidienne : (dimensions) : 2-3 questions pour chacun s’habiller et se préparer se lever manger marcher hygiène atteindre et attraper préhension autres activités.

Indice HAQ Le patient remplit seul son questionnaire (aptitudes quotidiennes de la semaine précédente) Chaque question est cotée de 0 à 3 selon la difficulté ressentie par le patient  : 0 = sans aucune difficulté, 1 = avec quelques difficultés, 2 = avec beaucoup de difficultés, 3 = incapable de le faire, Score total : entre 0 et 3 Pondération - recodage

au cours des 8 derniers jours Echelle HAQ 1 Etes-vous capable de : veuillez indiquer d'une croix la réponse qui décrit le mieux vos capacités au cours des 8 derniers jours Vous habiller et vous préparer  Vous habiller, y compris nouer vos lacets et boutonner vos vêtements ? Vous laver les cheveux ? Vous lever Vous lever d'une chaise ? Vous mettre au lit et vous lever du lit ? Manger Couper votre viande ? Porter à votre bouche une tasse ou un verre bien plein ? Ouvrir une "brique" de lait ou de jus de fruit ? Marcher Marcher en terrain plat à l'extérieur ? Monter 5 marches ?

Echelle HAQ 2 Etes-vous capable de : Hygiène   Hygiène Vous laver et vous sécher entièrement ? Prendre un bain ? Vous asseoir et vous relever d'un siège de toilettes ? Atteindre et attraper un objet Atteindre et prendre un objet pesant 2,5 kg situé au-dessus de votre tête ? Vous baisser pour ramasser un vêtement par terre ? Préhension Ouvrir une portière de voiture ?  Dévisser le couvercle d'un pot déjà ouvert une fois ? Ouvrir et fermer un robinet ? Autres activités Faire vos courses ? Monter et descendre de voiture? Faire des travaux ménagers tels que passer l'aspirateur ou faire du petit jardinage?

Echelle HAQ 3 Veuillez indiquer d'une croix si vous utilisez habituellement un de ces appareils ou accessoires pour effectuer ces activités : Canne Accessoires pour s'habiller (crochet à bouton ou à fermeture-éclair, chausse-pied à long manche ... ) Déambulateur Ustensile spécialement adapté Béquilles Chaise spécialement adaptée Chaise roulante Autre(s) (préciser ) : Veuillez indiquer les activités pour lesquelles vous avez besoin de l'aide de quelqu'un :   S'habiller et se préparer  Manger Se lever Marcher

Echelle HAQ 4 Siège de WC surélevé, Poignée ou barre de baignoire,   Veuillez indiquer d'une croix si vous utilisez habituellement un de ces appareils ou accessoires pour effectuer ces activités : Siège de WC surélevé, Poignée ou barre de baignoire, Siège de baignoire, Instrument à long manche pour attraper les objets, Ouvre-pots (pour les pots déjà ouverts), Autre(s) (préciser ) : …. Veuillez indiquer les activités pour lesquelles vous avez besoin de l'aide de quelqu'un : Hygiène, Saisir et ouvrir des objets, Atteindre et attraper,  Courses et tâches ménagères.

Retentissemment psychologique Echelles d’anxiété et/ou de dépression  

PRISE EN CHARGE INITIALE * - Diagnostic précoce, - Activité de la maladie, - Lésions structurales, - Pronostic. *Guidelines ACR - Arthritis - Février 02

CRITERES RADIOLOGIQUES pincement articulaire Lésions structurales CRITERES RADIOLOGIQUES Scores quantitatifs Erosions osseuses et pincement articulaire RX mains et/ou pieds

Critères radiologiques de la PR Méthodes longues et fastidieuses, variations inter et intra-observateurs, peu sensibles au stade précoce, et absence de parallèlisme entre les signes cliniques, l’activité de la maladie et les scores RX, Méthodes utilisées dans les essais thérapeutiques pour évaluer l’effet structural des traitement de fond testés (réduction de la vitesse de progression radiologique).

des lésions radiologiques Mesures des lésions radiologiques de la PR Le score de Steinbrocker : le plus simple, évaluation globale à la main, mais peu sensible. Le score de Larsen : évaluation des anomalies par articulation mais de façon globale : 0 : normal , 1 : érosion de moins de 1 mm ou pincement minime, 2 : érosion de 2 mm, 3 : destruction intermédiaire, 4 : destruction sévère 5 : lésion mutilante.

des lésions radiologiques Mesures des lésions radiologiques de la PR Le score de Sharp modifié par Sharp : 17- 18 sites articulaires sur chaque main avec un score indépendant pour les érosions et les pincements. Le score de Sharp modifié par Désirée Van der Heijde le plus utilisé, prend en compte les pieds (lésions de l’avant-pied) et tient compte des luxations et sub-luxations dans le score de pincement.

Méthode de Sharp modifiée Articulations évaluées Méthode plus longue mais plus précise Ne concerne que les articulations des mains et poignets Score d ’érosions Score de pincements Score total Les sites évaluant les pincements articulaires Les sites évaluant le les érosions Schéma récapitulatif des articulations étudiées selon la méthode de Sharp modifiée Evaluation des érosions osseuses : sont prises en compte les zones signalées par un point noir dans la partie haute de la figure. Chaque érosion compte pour un point, jusqu ’à trois en fonction de leur taille. Au-delà, de 4 érosions l ’articulation est côtée à 5, de même que lorsqu ’il existe une importante destruction d ’un seul tenant de plus de la moitié de la surface articulaire. Evaluation du pincement articulaire : sont prises en compte les articulations barrées par un double trait dans la partie basse du schéma. Un pincement focal est côté à 1, un pincement diffus de moins de 50% de la hauteur de l  ’interligne articulaire initial est côté à 2 et 3 si le pincement est de plus de 50%.. L ’ankylose articulaire est côtée à 4. M. DOUGADOS - La mesure (Expansion Scientifique)

Critères radiologiques de la PR Le score de Sharp modifié par Désirée Van der Heijde est le plus intéressant, plus sensible, notamment au début de la maladie. 3 chiffres : score d’érosions : somme des notes obtenues pour chaque articulation (0-280), score de pincement : somme des notes obtenues pour chaque articulation (0-168), score global : somme des 2 scores précédents (0-448)

PRISE EN CHARGE INITIALE * - Diagnostic précoce, - Activité de la maladie, - Lésions structurales, - Pronostic. *Guidelines ACR - Arthritis - Février 02

Pronostic Facteurs pronostiques cliniques potentiels : . début aigu et nombre élevé d’articulations atteintes, . important handicap fonctionnel initial, . niveau économique défavorisé, niveau d’études faible, . manifestations extra-articulaires (nodules, pleurésie, fièvre…), Facteurs pronostiques biologiques . VS ou CRP élevées, . Titre élevé du FR, . Présence d’anti-CCP, Marqueurs génétiques : présence HLA DR 04, Facteurs radiologiques (érosions précoces). Si ces critères sont présents au début de la maladie, la PR risque d’être « sévère »

Pronostic Indice fonctionnel HAQ Meilleur facteur prédictif de mortalité* réduction de la mortalité de 50 % si passage du 4ème au 1er quartile de l’indice HAQ * Wolfe - Arthritis 2003

MORTALITE Surmortalité cardio-vasculaire, Lymphomes, Risque infectieux, Causes iatrogènes…

le suivi

SUIVI DOSSIER Mesures régulières Réveils nocturnes (nombre), Raideur matinale (min), Fatigue (EVA) et poids (kg), Douleurs (EVA) et nombre d’articulations douloureuses, Douleurs à la pression articulaire (indice articulaire), Nombre de synovites (articulations gonflées), Activité PR évaluée par le malade (EVA), Vitesse de sédimentation et/ou CRP, RX des mains et pieds : 1 fois par an, HAQ (autoquestionnaires).

SUIVI DOSSIER Mesures régulières Manifestations extra-articulaires, Complications de la maladie, Efficacité et effets indésirables des médicaments, Maladies associées, Biologie (surveillance hématologique : NFS-P, rénale : créatininémie, hépatique : transaminases, albuminémie) Problèmes socio-professionnels, psychologiques…

la stratégie thérapeutique

Traiter vite et fort Pyramide Nouvelle stratégie

STRATEGIE THERAPEUTIQUE* 1- Education du patient, 2- Débuter un (des) traitement(s) de fond dans les 3 mois, 3- Envisager un AINS, un antalgique, 4- Discuter une corticothérapie locale ou par voie générale à petites doses, 5- Traitement physique / ergothérapie. *Guidelines ACR - Arthritis - février 02 Carswell Dis Manage Health outcome - 2003

STRATEGIE THERAPEUTIQUE AUTRES TRAITEMENTS NON PHARMACOLOGIQUES Hygiène de vie, Approche psychosociale, Chirurgie.

CONCLUSION Un diagnostic rapide, Un traitement précoce, Une prise en charge spécialisée, Une approche globale, Un suivi régulier.

Spondylarthrite Ankylosante Maladie inflammatoire Génétique Immunité ?

Spondylarthropathies Rhumatisme psoriasique Rhumatisme des entérocolopathies chroniques Arthrite réactionnelle : syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter … (chlamydia trachomatis, ureplasma urealyticum, shigella flexneri, yersinia, salmonella, campylobacter …)

Spondylarthrite Ankylosante (SPA) Rhumatisme inflammatoire chronique à prédominance axiale Prédominance masculine ( 3 hommes / 1 femme) Forte composante héréditaire - antigène HLA B 27 - B 7 CREG (B 27, B 7, B 40, B 22) Débute souvent entre 18 et 26 ans

SPA Syndrome rachidien (ankylose) Syndrome pelvien (douleurs fessières, pseudo-sciatique à bascule) Enthésopathies : talalgies Atteintes extra-articulaires : œil, cœur… Traitement : antalgique, AINS, rééducatif…

Sacro-iliite Radiographies TDM, IRM Stade 1 : pseudo-élargissement Stade 2 : aspect timbre poste Stade 3 : sclérose et pincement Stade 4 : ankylose TDM, IRM

Critères Cliniques Radiologiques Lombalgies avec raideur de plus de 3 mois améliorées par l’effort mais ne cédant pas au repos Limitation des mouvements du rachis lombaire à la fois dans le plan frontal et sagittal Limitation de l’ampliation thoracique par rapport aux valeurs normales corrigées pour l’âge et le sexe Radiologiques Sacro-iliite bilatérale de grade au moins égale à 2 ou unilatérale de grade 3 Diagnostic posé si critère radio et au moins 1 critère clinique Diagnostic probable si critère radio seul ou si 3 critères cliniques seuls

Objectifs de la prise en charge Réduire les douleurs Espacer et traiter les poussées Préserver la fonction articulaire Éviter les déformations Maintenir l’autonomie fonctionnelle Maintenir l’insertion professionnelle ® Adaptation à la forme clinique

Moyens Thérapeutiques information, éducation traitements médicamenteux généraux traitements locaux traitement chirurgical Rééducation ++ ® Prise en charge multidisciplinaire

Traitements médicamenteux généraux Symptomatiques de fond Antalgiques Conventionnels AINS Biothérapies Corticoïdes immédiat retard influence clinique, bio, Rx

Traitement symptomatique AINS : Indocid , Butazolidine … Antalgiques

Bilan clinique Statique : Taille, profil rachidien (occiput-mur, flèches cervicale C5 et lombaire L3) Dynamique : Mesure ankylose (lombaire, thoracique, cervical, articulations périphériques) Bilan musculaire (muscles abdominaux, fessiers, dorsaux, ischiojambiers, quadriceps, pectoraux…)

Période inflammatoire Repos : sommeil ( 9–10 heures) Décubitus dorsal plan ferme, sans oreiller, genoux et hanches en extension Massages décontracturants Physiothérapie antalgique (froid, ionisation, ondes courtes…) Articulations périphériques: décharge, postures alternées, assouplissements musculaires… Force musculaire : respect indolence

Phases de rémission Lutter contre douleurs résiduelles Récupérer et maintenir le jeu articulaire Correction posturale Renforcement muscles axiaux et périphériques Conseils hygiène de vie

Conclusion Maladie inflammatoire Prise en charge multiple Stratégie thérapeutique: fonction patient Education AINS SZP, MTX, Anti TNFa Objectif: rémission