NEUROCHIRURGIE ET NERFS CRANIENS A. Maillard, P. Cojocaru, H. Namaki, V. Porhiel, A. Richet Service de Neurochirurgie - CH St Jean - Perpignan

Pathologie traumatique Pathologie vasculaire Pathologie tumorale Pathologie traumatique Pathologie vasculaire

Pathologie tumorale Schwannomes - Nerf vestibulaire - Nerf trijumeau - Autres Tumeurs du nerf optique Tumeurs de la base - Méningiomes - Adénomes hypophysaires

Schwannome vestibulaire 8 à 10 % des T. intracran. T. bénigne ; 40-60 ans ; préd. féminine ; sporadique (95%) – NF2 Surdité ; acouphènes ; vertiges atteinte trigéminale ou faciale plus tardive * Régis et al. 2004

Schwannome vestibulaire TRAITEMENT Moyens : - Exérèse microchirurgicale - Radiochirurgie - Radiothérapie fractionnée Indications : - État clinique - Taille de la tumeur - Evolutivité radiologique

Schwannome du trijumeau < 1% des T. intracrâniennes Hypoesthésie ; Névralgie faciale ; Att. Oculomotrice APC / cavum de Meckel Schwannomes d’autres nerfs craniens trés rares * Yoshida et al. 1999, Philippon 2004

Tumeurs du Nerf Optique Tumeur de l’enfant (6.5 ans) / 4 à 7 % T.I.C.E. Astrocytome de bas grade / NF1 (20 à 40%) BAV / exophtalmie /strabisme Evolutivité ? Trt : Chirurgie / Chimiothérapie / Radiothérapie ou Surveillance Autres tumeurs : gliome malin, hémangioblastome, gangliogliome… * Zérah et al. 2004, Miller 2004

Tumeurs de la base Méningiomes Tumeurs hypophysaires et parasellaires - Adénomes - Craniopharyngiomes - Kyste de Rathke - Kystes épidermoïdes - Germinomes - Métastases - Chordomes… Tumeurs de la fosse postérieure

Méningiomes de la base ~ 27 % des méningiomes crâniens Méningiomes sphénoïdaux (12 %) Méningiomes olfactifs (10 %) Méningiomes du jugum (5 %) * Philippon 2004

Méningiome sphénoïdal (ap. clinoïde) Pré-op Axial Post-op Axial Pré-op Coronal Post-op Coronal

Méningiome jugum Méningiome Nerf optique Gauche Nerf Optique Droit

Adénomes hypophysaires Environ 5 % des tumeurs intracraniennes Révélation en fonction de la sécrétion hormonale : Sécrétants : prolactine, GH, ACTH, TSH => Sd endocrinien Non fonctionnels et gonadotropes => Sd tumoral visuel Révélation aigue par nécrose : Tableau bruyant associant céphalées, atteinte visuelle, oculomotrice, insuffisance hypophysaire Traitement fonction de sécrétion et retentissement visuel * Pencalet et al. 2004

Macroadénome non sécrétant Pré-opératoire Post-opératoire + 4 mois

Macroprolactinome

Autres tumeurs région sellaire Craniopharyngiome Kyste de la poche de Rathke Chordome du clivus

Pathologie traumatique Nerf Olfactif Anosmie et hyposmie : 4 à 7 % des TC Souvent découverte secondaire chez les TC graves Récupération peu fréquente Penser à rechercher une fistule LCR * Zusho 1982, Biacabe et al. 2000, Reiter et al. 2004, Yousem et al. 1996

Pathologie traumatique Nerf Optique De 0.3 à 5 % des T.C. Atteinte siège du bulbe au chiasma, partie canalaire la plus fréquente En général liée à fracture de la base Pas d’amélioration dans + de 75% des cas Traitement : corticoïde FD et chirurgie controversés * Cooper et al. 1987, Yu-Wai-Man et al. 2005

Pathologie traumatique Nf Oculomoteur, Trochléaire, Abducens Environ 3% de TC, VI > III >> IV III :  difficile si coma (atteinte dissociée), récupération souvent incomplète. IV : atteinte exceptionnelle, peu de récupération VI : atteinte initiale ou secondaire (HTIC), récupération assez fréquente. * Cooper et al. 1987, Lindenberg 1966, Holmes et al. 2001, Dhaliwal et al. 2006, Elston 1984.

Pathologie traumatique Nerf Facial Atteinte fréquente, d’emblée ou secondaire Complique 10 à 50% des fractures du rocher Récupération fct : Apparition secondaire Atteinte incomplète ENoG < 95 % de dégénération axonale * Chang et al. 1999, Yetiser et al. 2008

Pathologie traumatique Nerf Cochléo-vestibulaire Atteinte cochléaire neurosensorielle fréquente chez les TC modérés et graves (jusqu’à 50%) Récupère peu ( atteinte conductive) Associée à acouphénes (30 à 70%) Syndrome labyrinthique post traumatique fréquent, souvent transitoire. Persistance + surdité => fistule périlymphatique ** Cooper et al. 1987

Pathologie traumatique Nerfs mixtes Atteinte rare, essentiellement par plaies pénétrantes (arme à feu) Syndrome de Vernet (Trou déchiré post.) Syndrome de Collet (Condylo-déchiré post.) * Cooper et al 1987

Pathologie vasculaire Malformations Anévrismes A. Co. Postérieure Fistules carotido-caverneuses Conflits neurovasculaires Névralgie faciale essentielle Névralgie du glossopharyngien Hémispasme facial primitif

Névralgie du trijumeau Traitements médicaux : Carbamazépine, Baclofène, Lamotrigine… Traitements chirurgicaux : Techniques percutanées ( thermocoagulation du ganglion de Gasser, compression, glycérol ) Décompression neurovasculaire Radiochirurgie

Thermocoagulation du V Aiguille dans ganglion de Gasser par Foramen Ovale Après stimulation pour repérage de la branche Thermocoag. 70° - 1 min Efficacité immédiate 88 - 100% Récidive 13 - 46 % Hypoesthésie 60 à 98% CI relative si V1 (kératite 0,6 – 5 %) * Sweet et al. 1974, Sindou et al. 1987, Taha et al. 1996, Tatli et al. 2008

Compression par ballonnet Injection de Glycérol Utilisation moins fréquente Résultat immédiat  Thermocoagulation (80 – 98 %) Récidive 20 – 50% Hypoesthésie < Thermocoagulation (60 – 70%) * Sindou et al. 1987, Taha et al. 1996, Mullan et al. 1983

Névralgie du trijumeau : Imagerie du conflit neurovasculaire Névralgie V3 droit : séquence FIESTA (recons.) A. Cérébelleuse Sup. Cavum de Meckel V droit Conflit Protubérance

Décompression neurovasculaire Abord occipital rétrosigmoïdien Ecartement hémisphère cérébelleux Découverte du V à son émergence de la protubérance Ecartement du vaisseau +/- interposition * Jannetta 1976, Sindou 1990

A. Cérébelleuse sup. Protubérance Trijumeau Paquet acoustico-facial

Après transposition

Décompression neurovasculaire Efficacité immédiate 85 à 98 % Complications : Méningites (< 2%) Fistule LCR (5 à 15%) Atteinte VII, VIII (0 à 5%) Tr. Sensitifs du V (0,3 à 2%) Atteinte de protubérance (vasculaire) < 1% Récidives 3 à 20% * Sindou et al. 1990, Rovit et al. 1990, Tatli et al. 2008

Névralgie glosso-pharyngienne Rare ( 1% névralgie V) Douleur : oreille et CAE, hémipharynx, amygdale, base de langue, Brûlure ou décharge électrique Déglutition, parole, mastication… Traitement : Traitement médical Thermocoagulation du ganglion d’Andersh Décompression microvasculaire * Sindou et al. 1991

Hémispasme facial Conflit avec ACAI / ACPI / AV Traitement : Toxine botulique (=> réinjections) Décompression neurovasculaire Monitoring PEA Efficacité 83 à 97 % (parfois tardive) Complications (surdité 2%, fistule LCR 3%, PF 4%) Récidive jusqu’à 10% * Sindou 2005, Kong et al. 2007, Dannenbaum et al. 2008

Conclusion Rôle du neurochirurgien : Essentiel en pathologie tumorale Au second plan dans les conflits neurovasculaires Rare en pathologie traumatique Importance d’un diagnostic précoce +++ Le traitement chirurgical ne repose pas toujours sur le bistouri