Incontinence urinaire du Sujet âgé Dr Jean-Michel COULON Mars 2005

Définition INCONTINENCE: Perte d’urine (ou de selles) involontaire suffisamment importante ou fréquente pour constituer des troubles sociaux ou de santé. La sévérité des troubles est hétérogène et s’étend de simples gouttes à une incontinence majeure ou continue.

Incontinence : retentissement Individuel Repli sur soi, sentiment de honte Conséquences sur le plan de la santé : Pb cutané, infectieux Isolement familial et social Collectif 2° raison conduisant à une mise en institution Coût financier considérable

Sujet âgé et incontinence Epidémiologie Prévalence Facteurs de risque Impact socio-économique Physio-pathologie de l’incontinence Rappels anatomo-physiologiques Principales causes d’incontinence urinaire Diagnostic Examen clinique Examens complémentaires thérapeutique

Enquêtes de prévalence Variabilité des définitions retenues Prise en compte différente de la fréquence ou de l’intensité Protocole de remplissage des questionnaires Patient, entourage, professionnel Patients ambulatoires Patients en institution Âges différents des populations

Incontinence urinaire/Prévalence Très variable d’une étude à l’autre De 5 à 45%...en France 1988 Grosshans et al: prévalence globale de 43,7%, mais 21,8% si exclusion des incontinents légers sur des personnes âgées de 60 ans et plus Etude multicentrique anglaise: 23 % hommes et 31 % femmes de > 65 ans 43 et 51 % >80ans Enquête australienne: 47 % hommes de 40 à 80 ans 54 % > 80 ans Étude canadienne: 50% des femmes de plus de 60 ans 15% des hommes 5 à 7% de la population générale 50% des personnes concernées ne consultent pas

Incontinence urinaire Fréquence: En France: entre 3 et 3,5 millions de personnes sont confrontées avec ce problème 10 à 20% de la population générale Plus fréquente après 55 ans, mais peut concerner également des jeunes Femmes > hommes (70% environ)

Incontinence anale/ Prévalence Non connue en France avec précision Denis et al, seule étude, en 89, sur un échantillon national de personnes âgées de plus de 45 ans vivant à domicile IA était estimée à 11% et IF à 6% Les résultats sont identiques sur les études anglo-saxonnes de 2,2 à 7, 1%

Incontinence anale Denis et al : Pays anglo-saxons patients en institution 33 à 36% Pays anglo-saxons 10 à 46% selon le type d’établissement Ce qui représenterait plus de 500 000 personnes en France de plus de 45 ans mais cela demande une validation Seulement 1 personne sur 3 consulte pour ce problème

Incontinences / Prévalence Incontinence urinaire 10% des + de 70-75 ans 25% > 85 ans 50 à 70% des personnes en institution Incontinence anale > 65 ans 11% chez l’homme et 13% chez la femme 30 à 50% en HLS et Psycho gériatrie

Facteurs de risque de IU Sexe Femmes >hommes Âge Augmentation avec l’âge, la réduction de la mobilité… Incontinence anale Survenue de certaines affections: neurologiques, orthopédiques, intestinales, urinaires…

Incontinence et sexe Femmes présentent plus fréquemment une IU que les hommes Différentes études ne semblent pas montrer d’aggravation avec l’âge chez la femme Gouttes post-mictionnelles chez l’homme +++

Lien entre âge et incontinence 40-49 ans 50-59 ans 60-69 ans 70-79 ans hommes 10.6 19.0 30.5 40.4 femmes 15.5 18.2 23.8 28.7 Etude internationale sur 8000 personnes

Association avec une IA Fréquence très importante chez les patients en institution Mécanismes physiopathologiques voisins Facteurs de risque communs Dépistage d’une incontinence anale chez tout patient présentant une incontinence urinaire

Autres affections AVC Démence, hydrocéphalie Diabète Causes obstétricales Mais aussi… des causes réversibles qu’il faut rechercher systématiquement

Causes Réversibles D - Delirium I - Infection A - Atrophie, vaginite ou uréthrite P - Pharmacologie P - Troubles Psychologiques E - Troubles Endocriniens R - Restriction de mobilité S - Selles bloquées 2

d’incontinence urinaire Médicaments Effets Causes iatrogènes d’incontinence urinaire Médicaments Effets Diurétiques Anticholinergiques Sédatifs et hypnotiques Opioïdes Alpha mimétiques Alpha bloquants Inhibiteurs calciques Remplissage vésical brutal Inhibitions contractions vésicales Confusion mentale Hypertonie sphinctérienne Hypotonie sphinctérienne Diminution contractions détrusor

L’Incontinence urinaire est souvent Sous-Diagnostiquée et Sous-Traitée Seuls 32% des médecins interrogent les malades 50 à 70 % des patients n’en parlent pas spontanèment 80% des incontinences urinaires peuvent être traitées ou améliorées

Populations à risques Femmes seniors Femmes jeunes ayant eu un accouchement et / ou une hystérectomie Hommes après une chirurgie pelvienne Patients institutionnalisés, alités ou grabataires Vieillissement, dépendance physique et/ou mentale Épines irritatives (escarres, fécalome, hémorroide, fissure anale, ongle incarné…)

Impact socio-économique Coûts directs Investigations diagnostiques Prise en charge tt à visée étiologique (médicale, chirurgicale physiothérapique) à visée symptomatique (nursing, blanchisserie, fournitures et matériels adaptés) Conséquences: escarres, infections génitales et urinaires Coûts indirects Souffrance morale (dépréciation de soi), voire physique

Diverses évaluations Incontinence urinaire : problème de santé majeur dans les pays industrialisés 1O,3 milliards de dollars/an aux USA 10 milliards de francs en 95 en France, soit 215 millions d’euros pour les personnes en institution

Physiopathologie Anatomie Physiologie de la continence Effets du vieillissement sur les tissus

Plancher pelvien Moyen de fixité le plus important du pelvis Solidement fixé au niveau de sa face postérieure Diaphragme pelvien constitué par le muscle élévateur de l’anus

Le périnée Plan musculofibrineux bi-ischiatique centre tendineux du périnée et muscle transverse périnéal de chaque côté Loge périnéale antérieure Plan superficiel M ischio-caverneux M bulbospongieux M constricteur de la vulve Plan profond M transverse profond Sphincter strié de urèthre

Sphincters pelviens Col vésical Urèthre et sphincter lisse Sphincter strié

Innervation vésico-sphinctérienne Triple innervation: Sympathique, parasympathique et somatique Voies et centres nerveux

Innervation / Centres Centres médullaires Centre somatique (S2-S4) Sympathique (D12-L2) Parasympathique (S2-S4) Centre somatique (S2-S4) Centres supra médullaires Facilitateurs ou inhibiteurs

Innervation de l’appareil vésico-sphinctérien Innervation motrice 3 contingents périphériques Parasympathique sacré Sympathique dorso-lombaire Contingent somatique sacré Voies motrices centrales Voie pyramidale ( commande volontaire du sphincter strié)

Innervation de l’appareil vésico-sphinctérien Innervation sensitive Récepteurs de la musculeuse: tenso et volo-récepteurs Récepteurs sous muqueux: douleurs, tact,température et distension Innervation intrinsèque Afférences et efférences cholinergiques et adrénergiques situés dans paroi vésicale et gg intra-muraux Innervation cholinergique uniformément riche Innervation adrénergique plus importante base vésicale

Innervation et physiologie Sphincter externe (strié) Innervé par le nerf pudendal (S4) Ferme l’urèthre par contraction réflexe quand P intra abdominale▲ Muscles du plancher pelvien Innervé par nerf pudendal (S4) Maintiennent la vessie et l’urèthre en bonne position Sphincter interne (lisse) entoure l’urèthre postérieur Innervé par PΣ (S2-S4) et Σ (D12-L2) Fermeture par stimulation Tissu conjonctif para uréthral et muqueuse Riche en fibres élastiques, composante passive Détrusor Stimulation β adrénergique → relaxation (assure la fonction de réservoir)

Le pilotage neuronal intact Organisé en circuits neuronaux Centre cortical fronto-pariétal Permet influence volontaire sur les différentes étapes Centres subordonnés du pont Centre du détrusor Au niveau de la moelle sacrée → régulation de la miction L’incontinence apparaît lorsque un ou plusieurs de ces facteurs sont perturbés

Cycle Continence / Miction

Continence et Miction sont le résultat d’une évolution en sens inverse des pressions dans la vessie et dans l’urèthre : quand la vessie se remplit,la pression vésicale reste basse et la pression urèthrale élevée; quand elle se vide le gradient s’inverse… Jean-Marie BUZELIN

La continence Passive assurée par : Propriétés visco-élastiques des parois vésicales et urèthrales Active apparaît avec l’augmentation du volume vésical Activité des m striés urèthraux et para urèthraux augmentée Tonus des m lisses urèthraux augmenté associé à une inhibition d’origine centrale réflexe ou volontaire de l’activité réflexe du détrusor Renforcement des pressions de clôture urèthrale et inhibition du détrusor contribuent à la continence

La miction Volontaire, aisée, complète Contraction du détrusor précédée d’une ouverture du col vésical et d’un arrêt de l’activité du sphincter strié urèthral Nécessite l’intégrité des structures nerveuses impliquées

Cycle continence/miction

Effets du vieillissement sur les tissus Le vieillissement seul ne provoque pas d’incontinence Plusieurs changements et facteurs associés à l’âge peuvent y contribuer Bas appareil urinaire Capacité vésicale▼ ▼ pression uréthrale maximum ▼ débit urinaire Contractions vésicales involontaires + fréquentes Résidu post mictionnel▲ Mobilité Vitesse, amplitude et souplesse des mouvements Perception visuelle Coordination de la motricité Dysfonctionnement du SNC Rythme du sommeil Médicaments

Diagnostic d’une incontinence

Interrogatoire Circonstances de survenue Urgences, effort, changements de position ou non Ancienneté du symptôme et sa fréquence Quantité et horaire des fuites Signes associés: dysurie,impériosités,constipation, incontinence anale Problème posé: qualité de vie Antécédents obstétricaux, chirurgicaux, médicaux notamment neurologiques Traitements médicamenteux

Examen clinique Examen du périnée TR Femme: recherche d’un prolapsus, d’une atrophie vaginale Manœuvre de Bonney TR Tonus sphinctérien, Adénome prostatique, fécalome Recherche d’un globe, d’une épine irritative Examen neurologique Evaluation des fonctions cognitives

Statique Pelvienne Cystocèle Hystéroptose Rectocèle Elytrocèle

Testing des Releveurs Le périnée, constitué d’un ensemble de muscles, se teste comme tout muscle (de 0 à 5)

Manœuvre de Bonney Faire la preuve de la fuite à l’effort Test de Bonney = contre épreuve démontrant que la prévention de l’hypermobilité du col corrige la fuite

L’examen Neurologique …. en Urologie

Autres éléments à prendre en compte Recherche d’une incontinence fonctionnelle liée à l’incapacité du malade de réaliser sa miction dans des conditions satisfaisantes Rechercher et traiter les facteurs aggravants ou précipitants: fécalome, infection urinaire,effets secondaires des médicaments, épine irritative Mesurer le résidu post-mictionnel Résidu nul ou faible = vessie instable ou incontinence sphinctérienne Résidu important = vessie atone ou obstacle uréthrale

Examens complémentaires Examens complémentaires de 1° intention ECBU, glycémie Calendrier mictionnel Résidu post-mictionnel (bladder scan) Test de remplissage vésical ? Examen urodynamique Si besoin en 2° intention Explorations urologiques Imagerie médicale: UIV, UCRM, Echographie…

Bilan urodynamique

Débitmétrie Débit maximum Temps mictionnel Volume mictionnel Allure de la courbe

Uréthro-cystomanométrie Tonus de base B1 : sensation de remplissage B2 : besoin normal B3 : besoin urgent

Profil de pression urèthral Statique P. uréthrale maximale P. de clotûre Longueur urèthrale f° Dynamique Transmission

Vessie instable Mictions impérieuses Pollakiurie diurne et nocturne Envie précède toujours la fuite

Vessie atone

Choisir un Diagnostic Détrusor Hyperactif Détrusor Hypoactif Insuffisance sphinctérienne Obstruction

Au terme de cet examen: étiologies supposées Incontinence urinaire d’effort Incontinence par impériosités Incontinence mixte Mictions incomplètes Incontinence fonctionnelle Autres causes: rétention d’urine dans l’urèthre postérieur….

Miction par regorgement Type d’IU Mécanisme Causes Impériosités Inflammation chronique Obstacle fonctionnel Contrôle neuro altéré Réduction capacité vésicale Lithiase, SAD Adénome prostatique, sclérose du col, prolapsus Démence hydrocéphalie tumeur IUE Troubles de la statique pelvienne Trauma sphinctériens Carence oestrogénique Accouchements dystociques Prolapsus Séquelles chirurgicales d’adénomectomie Miction par regorgement Obstacle urèthral Atonie du détrusor Adénome et Kc de prostate Sclérose du col Sténose uréthrale Vessie claquée, diabète,médicaments

Le diagnostic posé Quelle prise en charge Patient en ambulatoire Patient hospitalisé pour un problème aigu Patient en institution

Incontinences / Moyens Thérapeutiques

Pourquoi une prise en charge? Socialement – restreint les activités et provoque des troubles de l’humeur Complications médicales - escarres, augmente le risque d’infection Institutionalisation - IU est la seconde cause de placement

Moyens thérapeutiques (1) Règles hygiéno-diététiques et comportementales Gestion des boissons Calendrier mictionnel sur 24 H Sondages itératifs Traitements médicamenteux Anticholinergiques Cholinergiques Alpha bloquants Traitements hormonaux substitutifs

Etape #3: HDM & EX Physique HDM: la nuit (mieux ou pire?), volume, effort, impériosité, calendrier mictionnel EX Physique et biologie : Neuro, statut mental, mobilité Chez l’homme: Prostate, AUA Chez la femme: Pad Test, “Kegel test” Chez l’homme et la femme: RPM, BU Biologie: glycémie, calcium, électrolytes

Etape #2 Un calendrier mictionnel

Etape #1: Eliminer les causes transitoires D élire/ Confusion I nfection A trophie P harmacologie P sychologique E ndocrine ou polyurie R estriction de mobilité S elles/ Fécalome

Evaluation de IU Etape #1: Eliminer les causes transitoires Etape #2: Faire un calendrier mictionel Etape #3: HDM et examen physique Etape #4: Etablir le diagnostique basé sur HDM, examen physique, et vos connaissances

Sonde à Demeure

Autres Interventions Pessaires Injection périurethrale de collagene, de graisse ou de silicone Garnitures, changes complets Catheterisation chronique urethrale ou suprapubienne Sonde à demeure ou sondage intermittent

Interventions Pharmacologiques Incontinence par impériosité Oxybutynine (Ditropan) Imipramine (Tofranil) Incontinence d’effort Gutron Pseudo-Ephedrine (Sudafed) Oestrogènes (orale, transdermique ou transvaginale)

Options thérapeutiques Rééducation vésicale Education du patient Calendrier mictionnel et mictions programmées Renforcement positif Exercices pelviens (Exercises de Kegel) Biofeedback & électrostimulation Interventions des aidants Programmation des mictions Habituation Encouragements 2

Options thérapeutiques Réduire et contrôler la prise de boisson Eviter les stimulants (cafeine) User judicieusement des diurétiques (pas avant le coucher) Réduire les barrières architecturales pour l’acces aux toilettes (chaises perçées) 1

Interprétation du résidu post-mictionnel RPM < 50cc - Vidange normale de la véssie RPM > 150cc - Eviter les anticholinergiques RPM > 200cc - Avis urologique RPM > 400cc - Regorgement/Urgence

Relation pression/volume BUD

Tests Diagnostiques Test d’effort (diagnostic de incontinence d’effort; spécificité >90%) Résidu post-mictionnel Biologie (calcium, glucose, creat) ECBU Cystomanomètrie (BUD)

Examen clinique MMSE Mobilité Jet urinaire Examen abdominal Examen neurologique Pelvien Rectal

Incontinence Fonctionnelle Pathologie en dehors du bas appareil urinaire Résultat d’une déficience psychologique cognitive ou physique

Traitements Pas d’options médicamenteuses Manoeuvre de Crédé Cathétérisation ou cathéter suprapubien Chirurgie

Pourcentage de Patients encore Incontinent Résultats Pourcentage de Patients encore Incontinent Traitement Contrôle 1 mois 50% 81% 12 mois 5% 19% Van Kampen The Lancet January 8, 2000

La bonne nouvelle ! 102 patients randomisés avec une incontinence post prostatectomie radicale des exercices pelviens pendant un an groupe contrôle Intervention: contractions des muscles du plancher pelvien 90 X/jour (entrainement avec biofeedback) Suivi: 1 an Résultats: Incontinence ou non Van Kempen Lancet January 8, 2000

Incontinence Post Prostatectomie Baseline 6-12 mois 24 mois Incontinence “moderée à trouble sévère” 2.7% 25% 8% Age < 60 ans > 2 X/jour 1.7% 13% 10% Age >75 ans >2 X/jour 4.1% 35% 41% Sanford J: JAMA 2000; 283: 354-60.

Moyens thérapeutiques (3) Traitements palliatifs Sondages vésicaux (vessie rétentionniste) Couches de protection Hommes sans rétention : étui pénien…

Prévention de l’incontinence urinaire Rééducation périnéale systématique dans le post partum Traitement hormonal substitutif autre moyen: éviter tout médicament iatrogène Traitement d’une constipation

Prévalence de l’Incontinence? Prévalence s’accroit avec l’âge 25-30% des femmes âgées 10-15% des hommes âgés 50% des personnes âgées institutionalisées; souvent associé avec une démence, une incontinence fécale, une réduction de la mobilité ou de l’autonomie

Interrogatoire Durée, sévèrité, symptômes, ATCD, medications, ATCD chirurgicaux 3 P Position lors de la fuite allongé(e), assis(e), debout Protection (nbre garnitures/jour) Problème (qualité de vie) Calendrier mictionnel 1

Indications Vessie instable Règles hygiéno-diététiques, calendrier mictionnel, anticholinergiques si absence de CI, biofeedback Vessie atone et dyssynergie vésico-sphinctérienne Cholinergiques,alpha bloquants et en complément si DVS sondages itératifs Obstacle Alpha bloquants, adénomectomie ou RE, dilatation uréthrale

L’examen Neurologique …. en Urologie