Thérapeutique et Thyroïde Prise en charge médicamenteuse de l’hypothyroïdie Prise en charge médicamenteuse de l’hyperthyroïdie Magalie Baudrant-Boga Vendredi 09 Janvier 2009 IFSI St Egréve

Physiologie de la thyroïde – rappels Équilibre physiologique… Iode… THYROIDE = glande endocrine TSH Hypophyse + + Régulation à 3 étages… TRH Hypothalamus - + - Hormones T4 et T3 Équilibre physiologique… Cœur Muscles Système nerveux Tube digestif Thermogenèse Hématopoïèse

Hypothyroïdie – rappels déséquilibre physiologique… Origine centrale ? THYROIDE = glande endocrine Origine périphérique ? TSH Hypophyse TRH Hypothalamus + - Hormones T4 et T3 déséquilibre physiologique… Cœur Muscles Système nerveux Tube digestif Thermogenèse Hématopoïèse

Hypothyroïdie – rappels Diagnostic clinique Diagnostic biologique (TSH, T4 Libre) Étiologie ? Carence iodée, Thyroïdite de Hashimoto, iatrogène (amiodarone, I*, ATS, Li .. Origine centrale ou périphérique ? Traitement médicamenteux si insuffisance thyroïdienne Traitement symptomatique +/-

Médicaments des hypothyroïdies Hypothyroïdie = carence en hormones thyroïdiennes TTT = apport d’hormones thyroïdiennes (supplémentation) - L-thyroxine ou lévothyroxine (LT4) +++ LEVOTHYROX cp L-THYROXINE ROCHE cp + sol. buvable But du TTT = restaurer l’euthyroïdie Critères de choix thérapeutiques = adulte, sujet âgé (risque coronarien), nourrisson, femme enceinte…

Prévention de l’iatrogénie Médicaments des hypothyroïdies Interactions médicamenteuses Effets indésirables Contre-indications Prévention de l’iatrogénie Conseils au patient Plan de prise

Médicaments des hypothyroïdies Optimisation posologique Posologie et plan de prise - T4 L = instauration progressive = une prise par jour = le matin, à jeun = prudence chez le coronarien = adaptation posologique fonction clinique = dosage TSH pour le suivi du TTT Plan de prise

Médicaments des hypothyroïdies Augmentation du débit cardiaque Contre-indications CI absolue = hyperthyroïdie non contrôlée par la prise d’antithyroïdiens de synthèse CI relative = insuffisance coronarienne Hormones T4 et T3 + Tachycardie Augmentation du débit cardiaque Troubles du rythme Cœur Diminution de la résorption digestive en présence de : cholestyramine, sels de fer, carbonate de calcium, topiques gastro-intestinaux espacer les prises de 2 heures minimum Que faire ? Interactions médicamenteuses

Médicaments des hypothyroïdies Effets indésirables Aucun effet indésirable si restauration de l’euthyroïdie… ( = TSH normale) Effets indésirables de la lévothyroxine = manifestations d’hyperthyroïdisme - perte de poids - tremblements - irritabilité - tachycardie et douleurs thoraciques à dose élevée : interrompre le TTT… dosage régulier de la TSH ajustement précis de la posologie Que faire ?

Prise en charge médicamenteuse de l’hyperthyroïdie

Hyperthyroïdie – rappels déséquilibre physiologique… Origine centrale ? THYROIDE = glande endocrine Origine périphérique ? TSH Hypophyse TRH Hypothalamus + + - Hormones T4 et T3 + déséquilibre physiologique… Cœur Muscles Système nerveux Tube digestif Thermogenèse Hématopoïèse

Hyperthyroïdie – rappels Diagnostic clinique Diagnostic biologique (TSH, T4 Libre) Étiologie ? Maladie de Basedow +++ Goitre multinodulaire, adénome toxique Hyperthyroïdies iatrogènes par surcharge iodée (amiodarone,pdts de contrastes iodés …) Origine centrale (rare) ou périphérique ? Traitement médicamenteux Traitement symptomatique +/- (bzd, propranolol)

Hyperthyroïdie – rappels - But du TTT = limiter la quantité d’hormones produite par la glande - Antithyroïdiens de synthèse ou ATS carbimazole NEO-MERCAZOLE cp sécable benzylthiouracile BASDENE cp sécable propylthiouracile ou PTU PTU AP-HP cp sécable - Exérèse du tissu thyroïdien pour limiter la production hormonale (si récidive) chirurgie iode radioactif - Médicaments à visée symptomatique benzodiazépines (anxiété due à la maladie) bêta-bloquants non cardiosélectif (propranolol +++) Repos physique Repos psychique +/- Arrêt de travail

Prévention de l’iatrogénie Médicaments des hyperthyroïdies Interactions médicamenteuses Effets indésirables Contre-indications Prévention de l’iatrogénie Conseils au patient Plan de prise

Médicaments des hyperthyroïdies Optimisation posologique Posologie et plan de prise - TTT d’attaque = forte posologie - TTT d’entretien - adaptation posologique = femme enceinte, enfant (surface corporelle) - benzylthiouracile = 3 prises/jour - autres ATS = 1 prise/jour possible (meilleure observance) - au moment des repas - Effet clinique 8 à 15 jour après initiation - Efficacité en 3 à 6 semaines - 2 schémas : diminution doses ATS progressive ou association avec T4L - Durée du tt = 12 à 18 Mois - Rechute fréquente la 1ere année après arrêt (50%) Plan de prise

Médicaments des hyperthyroïdies Prévention des effets indésirables - Troubles hématologiques (sensibilisation croisée entre ATS) neutropénie agranulocytose = complication majeure NFS hebdomadaire Connaître et informer le patient / signes cliniques annonciateurs (angine ou fièvre) Si agranulocytose = arrêt immédiat de l’ATS (réversibilité des signes) - Réactions allergiques cutanées +++ +/- myalgies ou arthralgies fréquence +++ bénignes et transitoires changement d’ATS ? +/- antihistaminique Que faire ? Effets indésirables Que faire ?

Médicaments des hyperthyroïdies Contre-indications Prévention des risques majeurs - antécédent d’agranulocytose - affection hématologique grave pré-existante Effets indésirables Prévention des risques majeurs - ATS = pas d’IM contre-indiquée ni déconseillée Interactions médicamenteuses

Médicaments des hyperthyroïdies Conseils au patient Repos - sommeil de bonne qualité - relaxation - arrêt de travail ? Conseils vis-à-vis des prises médicamenteuses - automédication vigilance +++ / médicaments délivrés sans ordonnance (présence d’iode ?) compléments alimentaires par exemple (algues riches en Iode)… - interactions médicamenteuses interférence avec exploration fonction thyroïdienne (produits de contraste iodés, amiodarone, théophylline…)