Temps abdominal avant clampage : les gestes de l’urologue

1er temps : recherche d’une tumeur

1er temps : recherche d’une tumeur

Examen du foie Stéatose hépatique: hépatomégalie ? bord mousse ? couleur jaune ? Biopsie hépatique ? Cirrhose ?

Inspection des organes thoraciques Faire la sternotomie à ce temps facilite les temps de dissection du foie Bien faire l’hémostase du sternum et mettre l’écarteur de Finochietto à l’envers

Exposition du rétropéritoine 1. Décollement du fascia de Toldt droit 1 2 2. Incision de la racine du mésentère

Décollement duodéno-pancréatique

Décollement duodéno-pancréatique 1 danger : l’artère polaire inférieure droite précave

Incision du fascia de Toldt gauche Permet d’améliorer le refroidissement de surface du rein gauche

Contrôles vasculaires Rappel : attention à l’a. polaire inf dte

Contrôles vasculaires On ne contrôle pas l’aorte cœliaque à cette phase : risque hémorragique

À toi, Lionel

A ne pas faire non plus : mettre la décharge cave Retour veineux au cœur : risque de désamorçage de la pompe cardiaque

Canulation artérielle : plusieurs possibilités 1. aorte Liquide de conservation abdominale Pertes sanguines inévitables :  à ne faire qu’immédiatement avant clampage

Canulation artérielle : plusieurs possibilités 2 Canulation artérielle : plusieurs possibilités 2. artère iliaque primitive droite Liquide de conservation abdominale Ne respecte pas le carrefour

Canulation artérielle : plusieurs possibilités 3 Canulation artérielle : plusieurs possibilités 3. artère iliaque interne droite Liquide de conservation abdominale respecte pas le carrefour

Ligature distale de l’artère hypogastrique (1)

Section de l’artère hypogastrique (2) On peut même aller prendre un café

Dilatation de l’artère hypogastrique (3)

Canulation de l’artère hypogastrique (4) Clampage de l’aorte contre le rachis avec le pouce À ne pas oublier si vous ne voulez rester sec

Sécurisation de la canule hypogastrique (5)

Héparinisation de la canule hypogastrique (6)

Site de canulation artérielle avantages désavantages Aorte distale A iliaque primitive droite simple canule large haut débit pas de placement précoce possible risque de saignement risque d’exclure des A polaires rénales inférieures non respect des greffons vasculaires A iliaque interne droite canulation précoce +++ aucune risque de saignement +++ préservation des greffons vasculaires +++ à ne pas faire si athérome (mais carrefour non prélevé) canule plus petite plus de dissection

Contrôle de de l’aorte cœliaque : la voie directe (on laisse l’œsophage à tribord) se méfier d’une artère hépatique gauche Ouvrir le petit épiploon si possible jusqu’au hiatus œsophagien en recherchant à la palpation une éventuelle artère hépatique gauche : Ouvrir le pilier droit du diaphragme jusqu’à l’aorte : en écartant ses fibres avec une paire de gros ciseaux On peut charger ses fibres à l’aide d’un dissecteur et les sectionner au bistouri électrique Passer un doigt sur le bord gauche de l’aorte puis le bord droit jusqu’au rachis Passer un gros dissecteur de la gauche vers la droite en raclant le rachis. Mettre le lacs. Vérifier que la canule aortique ne monte pas au dessus du lacs. Bien veiller à être à distance du tronc cœliaque Se méfier des collatérales à destinée diaphragmatique : c’est pour cela qu’il ne faut faire ce geste que juste avant le clampage

Alternative pour le contrôle de l’aorte cœliaque : on laisse l’œsophage à bâbord Passer un lacs autour de l’œsophage et le récliner vers la droite Ouvrir le pilier droit du diaphragme jusqu’à l’aorte : en écartant ses fibres avec une paire de gros ciseaux On peut charger ses fibres à l’aide d’un dissecteur et les sectionner au bistouri électrique Passer un doigt sur le bord gauche de l’aorte puis le bord droit jusqu’au rachis Passer un gros dissecteur de la gauche vers la droite en raclant le rachis. Mettre le lacs. Vérifier que la canule aortique ne monte pas au dessus du lacs. Bien veiller à être à distance du tronc cœliaque Se méfier des collatérales à destinée diaphragmatique : c’est pour cela qu’il ne faut faire ce geste que juste avant le clampage

Paré au clampage ?